RUMAH SAKIT AMELIA

Jln. Pahlawan 25 A Pare, Kediri Telp. (0354) 394118, Fak. (0354) 394118
E-mail: rsameliapare@ymail.com

FORMULIR MONITORINGPPI DI SETRAL STERILISASI RS. AMELIA

Ruang / Unit :

Periode / bulan :

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA

1. Penerimaan alat :
a. Petugas menggunakan APD
b. Pengiriman barang kotor menggunakan kontainer
khusus dan tertutup.
c. Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin.
2. Pre cleaning :
a. Petugas menggunakan APD.
b. Bersihkan semua kotoran dan dikalukan
perendaman dengan mengunakan enzymatik.
c. Buang / ganti larutan enzymatik setelah di pakai.
3. Pembersihan :
a. Lakukan pembersihan tangan
b. Petugas menggunakan APD ( kacamata gogle,
satung tangan, spatu / alas kaki, apron )
4. Ventilasi
a. Eks hause Fan
b. Pertukaran udara 10X / Jam
5. Suhu dan kelembaban
a. Suhu 18ᵒ - 22ᵒC
b. Kelembaban 35 – 75%
c. Tersedia alur pasca pajanan / SOP
6. Pengelolaan limbah
a. Tersedia tempat limbah infeksius, non infeksius dan
benda tajam
b. Ada label tempat sampah sesuai petunjuknya
c. Tidak melebihi ¾ penuh atau 3 hari
7. Pengemasan dan strerilisasi
a. Petugas menggunakan APD
b. Mesin strerilisator dibersihkan secara rutin
c. Pemantauan terhadap indikator sterilisasi ( indikator
mekanik, indikator kimia eksternal, internal,
biological indikator )
8. Penyimpanan barang streril
a. Suhu 18ᵒ - 22ᵒ C
 b. Kelembaban 35 – 75%
c. Ruangan bertekanan positif
9. Rak penyimpanan
a. 8 inci atau 20,3 cm dari lantai, 2 inci atau 4,5 cm
dari dinding, 18 inci atau 45,7 cm dari langit – langit
b. Petugas menggunakan APD
10. Pengambilan alat steril
a. Pengambilan alat steril dengan komtainer khusus
alat steril dan tertutup
b. Kondisi kontainer dalam kondisi bersih

Skoring penilaian kepatuhan : total ya Kategori kepatuhan :

-------------------- X 100 = ....%  ≤75% minimal
Total ya dan tidak  76% - 84% intermidiac
 ≥ 85% Baik

Keterangan :

 YA : Ada / tersedia /dikerjakan sesuai indikator

 TIDAK : Tidak ada / tidak tersedian / tidak dikerjakan
 NA : Not Aplikacable / tidak dapat dikerjakan

Petugas Unit

( ................ )