LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

OLEH :

DIAH AYU KESUMA DEWI

19J10228

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2019/2020
A. Definisi Nyeri

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensorik
yang dinyatakan seperti pegal, ngilu, dan seterusnya dapat dianggap modalitas nyeri
(Muttaqin, 2008).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of
Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA,
2012). Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the
Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan
(NANDA, 2012).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf

1. Susunan sistem saraf pusat
1.1 Neuron (sel saraf)
Neuron atau sel saraf yaitu merupakan sel yang terpanjang yang
dimilki oleh tubuh manusia dan bertugas untuk menerima dan menghantarkan
impuls ke tempat yang dituju.Fungsi sel saraf adalah mengirimkan pesan
(impuls) yang berupa rangsangan atau tanggapan. Setiap neuron terdiri dari
satu badan sel yang di dalamnya terdapat sitoplasma dan inti sel. Dari badan
sel keluar dua macam serabut saraf, yaitu dendrit dan akson. Dendrit berfungsi
mengirimkan impuls ke badan sel saraf, sedangkan akson berfungsi
mengirimkan impuls dari badan sel ke jaringan lain. Akson biasanya sangat
panjang. Setiap neuron hanya mempunyai satu akson dan minimal satu
dendrit. Kedua serabut saraf ini berisi plasma sel. Pada bagian luar akson
 terdapat lapisan lemak disebut mielin yang merupakan kumpulan sel schwann
yang menempel pada akson.
Sel schwann adalah sel glia yang membentuk selubung lemak di
seluruh serabut saraf mielin. Membran plasma sel schwann disebut
neurilemma. Fungsi mielin adalah melindungi akson dan memberi nutrisi.
Bagian dari akson yang tidak terbungkus mielin disebut nodus ranvier , yang
berfungsi mempercepat penghantaran impuls. Nodus ranvier adalah bagian
atau titik pada akson yang tidak terbungkus selubung mielin. Nodus ranvier
memiliki diameter sekitar 1 mikrometer. Selubung mielin berfungsi sebagai
pelindung akson dan membungkusnya, namun selubung ini tidak
membungkus secara keseluruhan, dan yang tidak terbungkus merupakan
nodus ranvier. Selubung Mielin adalah lapisan phospholipid yang mengelilingi
akson pada banyak neuron. Sel schwann mengsuplai mielin untuk neuron
periferal, dimana oligodendrosit mengsuplai ke sistem saraf pusat. Mielin
merupakan karakteristik dari vertebrata (gnathostome), tetapi juga diangkat
oleh evolusi pararel beberapa invertebrata.
1.2 Maam – macam sel neuron
1.2.1 Berdasarkan fungsi/jenis
 Saraf sensorik/aferen yaitu neuron yang berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat
(SSP).
 Saraf motorik/eferen yaitu neuron yang berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari SSP ke efektor.
 Saraf asosiasi/interneuron yaitu neuron yang menghubungkan
antara neuron sensorik satu dengan neuron motorik yang lain.
Berdasarkan tempatnya dibedakan menjadi neuron ajustor yang
berfungsi untuk menghubungkan neuron sensorik dengan
neuron motorik di dalam Sistem Saraf Pusat (SSP). Selain itu
ada juga neuron konektor yang secara umum menghubungkan
antara satu sel neuron dengan sel neuron yang lain
1.2.2 Berdasarkan struktur
 . Neuron unipolar (neuron berkutub satu) yaitu neuron yang
memiliki satu buah axon yang bercabang.
  Neuron bipolar (neuron berkutub dua) yaitu neuron yang
memiliki satu axon dan satu dendrite.
 Neuron multipolar (neuron berkutub banyak) yaitu neuron yang
memiliki satu axon dan sejumlah dendrite
1.3 Komunikasi antar sel
Komunikasi antar sel saraf adalah melalui penghantaran impuls.
Hubungan penyampaian impuls dari satu neuron ke neuron yg lain disebut
sinapsis. Biasanya terjadi di ujung percabangan axon dengan ujung dendrite
neuron yang lain. Celah antara satu neuron dengan neuron yang lain disebut
dengan celah sinapsis. Di dalam celah sinapsis inilah terjadi loncatan-loncatan
listrik yang bermuatan ion, baik ion positif dan ion negatif. Di dalam celah
sinapsis ini juga terjadi pergantian antara impuls yang satu dengan yang lain,
sehingga diperlukan enzim kolinetarase untuk menetralkan asetilkolin
pembawa impuls yang ada. Dalam celah sinapsis juga terdapat penyampaian
impuls dengan bantuan zat kimia berupa asetilkolin yang berperan sebagai
pengirim (neurotransmitter/neurohumor). Muatan listrik yang terjadi dalam
satu axon akan memiliki muatan listrik yang berbeda antara lapisan luar dan
lapisan dalam axon.
a. Polarisasi yaitu keadaan istirahat pada sel neuron yang memperlihatkan
muatan listrik positif dibagian luar dan muatan listrik negative di bagian
dalam. Keadaan ini merupakan keadaan sel neuron yang tidak menerima
impuls/tidak adanya implus yang masuk.
b. Depolarisasi yaitu keadaan bekerjanya sel neuron yang memperlihatkan
muatan listrik positif di bagian dalam dan muatan listrik negative di bagian
luar. Keadaan ini merupakan keadaan sel neuron yang mendapatkan impuls
atau menerima implus.
1.4 Neuroglia
Neuroglia merupakan suatu matriks jaringan penunjang khusus, fungsi
neuroglia diantaranya adalah memberi nutrisi pada sel saraf. Macam-macam
neuroglia diantaranya adalah astrosit, oligodendrogli, mikroglia, dan sel
schwan.
a. Mikroglia adalah tipe dari sel glial yang merupakan sel imun
pada sistem saraf pusat. Mikroglia, sel glial terkecil dapat juga
 beraksi sebagai fagosit, membersihkan debris sistem saraf
pusat. Kebanyakan merupakan sebagai representatif sistem
imun otak dan medula spinalis.Mikroglia adalah sepupu dekat
sel fagosit lainnya, termasuk makrofaga dan sel dendritik.
Mikroglia memainkan beberapa peran penting dalam
melindungi sistem saraf.
b. Astrosit atau Astroglia berfungsi sebagai “sel pemberi makan“
bagi neuron yang ada di dekatnya. Astrosit dibedakan atas:
 Astrosit dengan beberapa juluran panjang disebut astrosit
fibrosa dan berlokasi di substansia putih.
 Astrosit protoplasmatis, dengan banyak cabang-cabang
pendek ditemukan dalam substansi kelabu. Badan sel
Astrosit berbentuk bintang dengan banyak tonjolan dan
kebanyakan berakhir pada pembuluh darah sebagai kaki
‘perivaskular’ atau ‘foot processes’.
c. Oligodendrosit merupakan sel glia yang berperan membentuk
selaput mielin dalam SSP. Sel ini mempunyai lapisan dengan
substansi lemak yang mengelilingi serabut-serabut akson
sehingga terbentuk selubung mielin. Dibanding astrosit,
oligodendrosit mempunyai badan sel yang relatif lebih kecil.
d. Sel Schwann sebagai neuron unipolar, sebagaimana
oligodendrosit, membentuk mielin dan neurolemma pada SST.
Neurolema adalah membran sitoplasma halus yang dibentuk
oleh sel–sel Schwann yang membungkus serabut akson neuron
dalam SST, baik yang bermielin maupun tidak bermielin.
Neurolema merupakan struktur penyokong dan pelindung bagi
serabut akson.
2. Jenis Sistem Saraf
2.1 SSP (Sistem Saraf Pusat)
2.1.1 Otak
Diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges. Selaput
meninges terdiri dari 3 lapisan :
  Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar
dari otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat
langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi untuk melindungi
jaringan-jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis.
 Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah
dan terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba.
Ruangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid
dan memiliki cairan yang disebut cairan serebrospinal. Lapisan
ini berfungsi untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari
guncangan.
 Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari
otak dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak
memiliki pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak
secara langsung.

Otak dibagi menjadi beberapa bagian :

 Cerebrum/Otak besar
Cerebrum merupakan bagian otak yang memenuhi sebagian besar
dari otak kita yaitu 7/8 dari otak. Mempunyai 2 bagian belahan otak
yaitu otak besar belahan kiri yang berfungsi mengatur kegaiatan
organ tubuh bagian kanan. Kemudian otak besar belahan kanan yang
berfungsi mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri. Cerebrum
terdiri dari koreteks serebri, basal ganglia dan rheniensefalon.

 korteks serebri
Korteks serebri adalah lapisan permukaan hemisfer yang yang
disusun oleh subtansia grisea.Hemisfer otak dibagi dalam beberapa
lobus atau daerah sesuai dengan tulang kranium. Lapisan korteks
mempunyai 4 macam lobus yaitu :
 Lobus frontal berfungsi sebagai pusat penciuman, indera
peraba.
 Lobus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran
 Lobus oksipetal berfungsi sebagai pusat pengliihatan.
 Lobus parietal berfungsi sebagai pusat ingatan, kecerdasan,
memori, kemauan, nalar, sikap.
Fungsi korteks serebri :
a. korteks muncul primer (area 4,6,8)
 mengontrol gerakan volunter otot dan tulang pada sisi
tubuh kontralateral
 lesi area 4 akan mengakibatkan paralisis kontralateral
dari kumpulan otot yang disarafi
 area 6 dan 8 pada perangsangan akan timbul gerakan
mata dan kepala
b. Koteks sensorik primer (3,4,5)
 Penerima sensasi umum
 Menerima serabut saraf
 Terdapat homunkulus sensorik
c. Korteks visual (penglihatan) area 17
 terletak dilobus oksipital pada fisura kalkarina
 lesi iritatif menimbulkan halusinasi visual
 lesi destruktif menimbulkan gangguan lapangan
pandang
 menerima impuls dari radio-optika
d. Korteks auditorik (pendengaran) primer area 41
 terletak pada transvers temporal girus di dasar visura
lateralis serebri
 menerima impuls dari radiasioauditorik yang berasal
dari korpus genikulatum medialis
e. Area penghidu (area reaptif olfaktorius)
 terletak di daerah yang berdekatan dengan girus
parahipotalamus lobus temporalis
 kerusakan jalur olfaktorius menyebabkan anosmia
 lesi iritasi menimbulkan halusinasi olfaktorius
f. Area asosiasi
 korteks yang mempunyai hubungan dengan area
sensorik maupun motorik
  kerusakan daerah asosiasi akan menimbulkan
gangguan dengan gejala yang sesuai dengan tempat
kerusakan
 Basal ganglia
Basal ganglia merupakan nuklei subkortikalis yang berasal dari
telensefalon. Basal ganglia terdiri dari beberapa elemen saraf sebagai
berikut :
 nukleus kaudatus dan putamen
 globus palidus
 korpus amigdaloideum
secara fungsional basal ganglia merupakan satu satuan fungsi dari :
 nukleus kaudatus dan putamen
 nuklesus subtalmikus
 subtansia nigra
 nukleus rubra
 Rinensefalon
Rinensefalon merupakan bagian otak yang terdiri atas jaringan alo-
korteks yang melingkar sekeliling hilus hemisfer serebri serta berbagai
struktur lain yang lebih dalam yaitu amigdala, hipokampus dan nuklei
septal. Fungsi rinensefalon :
 perilaku makan
 bersama dengan talamus memerangi perilaku seksual, emosi,
serta motivasi
 perubahan tekanan darah dan pernapasan
 hiperfagia dan komnifagia
 Mesencephalon/Otak tengah
Mesencephalon merupakan bagian otak yang terletak di depan
cerebellum dan jembatan varol. Berfungsi sebagai pusat pengaturanan
refleks mata, refleks penyempitan pupil mata dan pendengaran.
 Diencephalon/Otak depan
Diencephalon merupakan bagian otak yang terletak dibagian atas dari
batang otak dan di depan mesencephalon.Diencephalon terdiri dari :
  Talamus yang berfungsi untuk stasiun pemancar bagi impuls
yang sampai di otak dan medulla spinalis.
 Hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat pengaturan suhu
tubuh, selera makan dan keseimbangan cairan tubuh, rasa lapar,
daya sexualitas, watak, emosi.
 Epitalamus
 Nukleus subtalamus yang berfungsi sebagai nuklei penghubung,
nuklei asosiasi, dan nuklei proyeksi subkortikal
 Cerebellum
Cerebellum merupakan bagian otak yang terletak di bagian belakang
otak besar. Berfungsi sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan
yang disadari dan keseimbangan tubuh serta posisi tubuh.Terdapat 2
bagian belahan yaitu belahan cerebellum bagian kiri dan belahan
cerebellum bagian kanan yang dihubungkan dengan jembatan
varoli/ponds varoli yang berfungsi untuk menghantarkan impuls dari
kedua bagian cerebellum. Jadi ponds varoli berfungsi sebagai
penghantar impuls dari otot-otot kiri dan kanan tubuh.
2.1.2 Medula
a. Medulla oblongata
disebut juga dengan sumsum lanjutan atau penghubung atau batang
otak.Terletak langsung setelah otak dan menghubungkana dengan
medulla spinalis, di depan cerebellum.Susunan kortexmya terdiri
dari neeurit dan dendrite dengan warna putih dan bagian medulla
terdiri dari bdan sel saraf dengan warna kelabu.Berfungsi sebagai
pusat pengaturan ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan dan
pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat pencernaan,
menelan, batuk, bersin,sendawa.
b. Medulla spinalis
Disebut juga dengan sumsum tulang belakang dan terletak di dalam
ruas-ruas tulang belakang yaitu ruas tulang leher sampai dengan
tulang pinggang yang kedua.Berfungsi sebagai pusat gerak refleks
dan menghantarkan impuls dari organ ke otak dan dari otak ke
organ tubuh.
3. SST (Susunan Saraf Tepi/Perifer)
Merupakan sistem saraf yang menghubungkan semua bagian tubuh dengan sistem
saraf pusat.
3.1 Sistem saraf sadar/somatik
Merupakan sistem saraf yang kerjanya berlangsung secara sadar/diperintah
oleh otak. Indra somatik dapat digolongkan menjadi tiga jenis yaitu :
a. somatik mekanoreseptif
Yang di rangsang oleh pemindahan mekanisme sejumlah jaringan tubuh,
meliputi indra raba, tekanan, tekanan yang menentukan posisi relatif, dan
kecepatan gerakan berbagai bagian tubuh,yang dikelompokkan sebagai
berikut :
 sensasi eksteroreseptif => sensasi dari permukaan tubuh
 sensasi proprioseptif => sensasi yang berhubungan dengan keadaan
fisik tubuh termasuk sensasi kinestetik, sensasi tendo dan otot,
tekanan dari dasar kaki
 sensasi viseral => sensasi dari visera tubuh organ dalam yang
berasal dari jaringan dalam seperti tulang atau fasia terutama
meliputi tekanan nyeri dan getaran dalam
b. Indera termoreseptor, mendeteksi panas dan dingin
c. Indera nyeri, digiatkan oleh faktor apa saja yang merusak jaringan,
perasaan kompleks karena menyertakan sensasi perasaan dan emosi
3.2 Sistem saraf Otonom
Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf yang cara kerjanya secara tidak
sadar/diluar kehendak/tanpa perintah oleh otak. Fungsi saraf otonom mengatur
motilitas dan sekresi pada kulit, pembuluh darah, dan organ viseral dengan
cara merangsang otot polos dan kelenjar eksokrin. Saraf otonom dibedakan
menjadi 2 bagian yaitu saraf simpatik dan saraf parasimpatik yang keduanya
bekerja secara antagonis/berlawanan.
a. Sistem saraf simpatik
Saraf simpatik merupakan 25 pasang simpul saraf (ganglion) yang terdapat
di medulal spinalis. Disebut juga dengan sistem saraf thorakolumbar
karena saraf ini keluar dari vertebrae thorak ke-1 sampai ke-12 dan
 vertebrae kolumbar ke-1 sampai dengan ke-3.Beberapa fungsi sistem saraf
simpatik yaitu :
 Mempercepat denyut jantung
 Memperlebar pembuluh darah
 Menghambat pengeluaran air mata
 Memperluas/memperlebar pupil
 Menghambat sekresi air ludah
 Memperbesar bronkus
 Mengurangi aktivitas kerja usus
 Menghambat pembentukan urine
b. Sistem saraf parasimpatik
Saraf parasimpatik merupakan sistem saraf yang keluar dari daerah
otak.Terdiri dari 4 saraf otak yaitu saraf nomor III (okulomotorik), nomor
VII (Facial), nomor IX (glosofaring), nomor X (vagus). Disebut juga
dengan sistem saraf craniosakral karena saraf ini keluar dari daerah cranial
dan juga dearah sakral. Beberapa fungsi sistem saraf parasimpatik yaitu :
 Memperlambat denyut jantung
 Mempersempit pembuluh darah
 Memperlancar pengeluaran air mata
 Memperkecil pupil
 Memperlancar sekresi air ludah
 Menyempitkan bronkus
 Menambah aktivitas kerja usus
 Merangsang pembentukan urine

C. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Respons Nyeri

1. Pengalaman Masa Lalu dengan Nyeri
Seseorang yang mempunyai pengalaman multipel dan berkepanjangan dengan
nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap nyeri dibanding orang
yang hanya mengalami sedikit nyeri.
2. Ansietas dan Nyeri
 Ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan
persepsi pasien terhadap nyeri.
3. Budaya dan Nyeri
Budaya dan etniksitas mempunyai pengaruh pada bagaimana seseorang berespons
terhadap nyeri. Namun budaya dan etnik tidak mempengaruhi persepsi nyeri.
Sebagai contoh anak –anak yang sejak kecil diajarkan bahwa cidera akibat
olahraga tidak terlalu menyakitkan dibandingkan dengan cidera akibat kecelakaan
bermotor. Maka mereka memiliki persepsi bahwa cidera bermotor akan lebih
menyakitkan daripada cidera olahraga.
4. Usia dan Nyeri
Lansia memiliki cara berespon yang berbeda terhadap nyeri dibandingkan dengan
orang yang berusia lebih muda. Nyeri pada lansia mungkin dialihkan jauh dari
tempat cidera atau penyakit. Persepsi nyeri pada lansia mungkin berkurang
sebagai akibat dari perubahan patologis berkaitan dengan beberapa penyakit
(misalnya diabetes), tetapi pada individu lansia yang sehat, persepsi nyeri
mungkin tidak berubah. Karena individu lansia mempunyai metabolisme yang
lebih lambat dan rasio lemak tubuh terhadap massa otot lebih besar disbanding
individu berusia lebih muda, sehingga analgesik dosis kecil mungkin cukup untuk
menghilangkan nyeri.
5. Efek Plasebo
Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespons terhadap pengobatan atau
tindakan lain karena suatu harapan bahwa pengobatan atau tindakan tersebut akan
memberikan hasil bukan karena tindakan tersebut benar-benar bekerja, namun
karena menerima pengobatan atau tindakan saja sudah memberikan efek positif
bagi mereka.

D. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

1. Faktor predisposisi
a. Trauma
 Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
  Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
 Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat
asam atau basa kuat
 Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan
luka bakar
b. Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
c. Peradangan
d. Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
e. Trauma psikologis

2. Faktor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi

E. Proses terjadinya
1. Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu dorsalis
yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks
sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (Pathern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson yang merangsang ke bagian
yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan
otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
3. Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam
akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan mengakibatkan
aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme
 sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan akut
terhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung merangsang korteks serebri.
Hasil persepsi ini akan dikembalikan dalam medula spinalis melaui serat eferen
dan reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan
menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,
sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan
rangsangan nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf. Pada
serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan endogen opials
sistem supresif.

F. Manifestasi klinis
1. Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang terjadi
yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, respirasi meningkat, denyut jantung
meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah tegang, dan simpanan
energi menurun.
2. Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah
meningkat dan heart rate menurun.
3. Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus vasomotor
menurun.

G. Komplikasi
1. Gangguan pola istirahat tidur
2. Syok neurogenik

H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. CT scan
3. MRI
 4. EKG
I. Penatalaksanaan Nyeri
a. Penatalaksanaan terapi farmakologis dan non farmakologis
1. Terapi non-Farmakologis
Ada beberapa metode metode non-farmakologi yang digunakan untuk
membantu penanganan nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan
terapi fisik (dingin, panas) yang dapat mengurangi spasme otot,
akupunktur untuk nyeri kronik (gangguan muskuloskletal, nyeri kepala),
terapi psikologis (musik, hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan
rangsangan elektrik pada sistem saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation,
Intracerebral Stimulation)
2. Terapi Farmakologis
Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgesik
oral parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal
dan opioid intraspinal. Pemilihan teknik analgesia secara umum
berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya. Ada
empat grup utama dari obat-obatan analgetik yang digunakan untuk
penanganan nyeri paska pembedahan.
b. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
 Beri rasa aman
 Sentuhan therapeutic
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang
sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada pasien, diharapkan ada transfer energy.
 Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
 Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
terang, serta konsentrasi dari pasien.
  Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola),
distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan massage,
memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle).
 Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
 Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
 Biofeedback
Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter
terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
c. Penatalaksanaan medis
1. Pemberian analgesik
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri
dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks
serebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat
analgesik yani asam salisilat (non narkotik), morphin (narkotik), dll.
2. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

J. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1. Pengumpulan data
 Identitas pasien
Identitas pasien yang terdiri dari, Nama, Umur, Jenis kelamin, status
perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomer
telepon, nomer register dan tanggal masuk rumah sakit.
 Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama masuk rumah sakit
Keluhan yang membuat pasien datang untuk memeriksakan kesehatannya
ke rumah sakit.Misalnya, saat masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri di
bagian femur saat kecelakaan.
b) Keluhan utama saat pengkajian
Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat dilakukan
pengkajian.Misalnya, klien mengeluh nyeri, badannya merasa lemas, klien
merasa cemas karena nyeri yang dirasakan tidak berkurang dan merasa
tidak nyaman dengan kondisinya.
c) Riwayat penyakit sekarang
Pengakjian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
- P (Provocing) : Faktor gawat atau ringannya nyeri
- Q (Quality) :Kualitas nyeri seperti tersayat/ tertusuk.
- R (Region) : Daerah perjalanan nyeri
- S (severity) : keparahan atau intensitas nyeri
- T (time) : Lama/waktu serangan atau frekuensi
nyeri
d) Riwayat penyakit sebelumnya
Kaji tentang riwayat kesehatan yang pernah dialami klien.Apakah klien
pernah mengalami nyeri sebelumnya.Bagaimana penanggulangannya jika
terjadi nyeri.
e) Riwayat penyakit keluarga
Kaji riwayat kesehatan keluarga.Apakah ada keluarga yang menderita
penyakit seperti klien.
 Pola Kebiasaan
a) Gerak dan aktivitas
Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien.Aktivitas klien terbatas akibat
nyeri yang dirasakan.
b) Istirahat dan tidur
Kaji pola istirahat dan tidur klien, klien dengan keluhan nyeri biasanya
susah untuk beristirahat ataupun tidur akibat nyeri yang dirasakan
c) Rasa nyaman
 Kaji kenyamanan klien. Adanya nyeri yang dirasakan klien akan
mengganggu kenyamanan klien
d) Rasa aman
Kaji rasa aman klien, Klien merasa cemas, gelisah akibat nyeri yang
dirasakan
 Pemeriksaan Fisik
Meliputi :- inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
- TTV
- Prilaku
- Ekspresi wajah
a. Data Fokus
1) Data Subjektif
Data yang berasal dari ungakapan pasien ataupun keluarga pasien seperti :
a) Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur.
b) Pasien cemas karena nyerinya tidak berkurang.
c) Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisinya
2) Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
a) Observasi perilaku :
Pasien tampak gelisah, menangis keras, berteriak.
b) Observasi perubahan musculoskeletal :
Pasien tampak mengalami kekakuan otot seperti mengatupkan tangan,
menggertakan gigi, mengkontraksikan tungkai, kekakuan tubuh.
c) Observasi perubahan kulit :
kemerahan,
d) Observasi jantung dan pernafasan :
Denyut jantung meningkat, tekanan darah, pernafasan meningkat.
e) Perubahan sensoris :
Peka terhadap rangsangan
f) Perubahan proses berfikir :
Merasa bersalah, menganggap penyakitnya sebagai suatu hukuman
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan Karakteristik :
- Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman
nyaman, mual, kram otot)
- Menyeringai
- Rentang perhatian terbatas
- Pucat
- Menarik diri
Faktor yang berhubungan : (biologis, kimia, fisik dan psikologis)
2. Nyeri kronis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.
Batasan karakteristik :
Subyektif (depresi, keletihan, dan takut kembali cidera)
Obyektif (perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya,
anoreksia, perubahan pola tidur, wajah topeng, perilaku melindungi,
iritabilitas,perilaku protektif yang dapat diamati, penurunan interaksi dengan
orang lain gelisah, berfokus pada diri sendiri, perubahan berat badanrespon
yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh)
Faktor yang berhubungan
 Kanker metastasis
 Cedera
 Neurologi
  Arthritis
3. Hambatan Mobilitas Fisik
Batasan karakteristik :
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan membolak-balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misalnya
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan
perilaku, fokus pada ketunadayaan/ aktivitas sebelum sakit)
 Dispnea setelah beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi

Faktor yang berhubungan:

 Intoleran aktivitas
 Perubahan metabolisme seluler
 Ansietas
 Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
 Gangguan kognitif
 Kontraktur
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
  Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse
 Kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (mis., fisik atau sosial)
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Nyeri
 Agens obat
 Program pembatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensoriperseptual

4. Perencanaan.
1) Rencana keperawatan
a) Tujuan
Rasa nyeri berkurang atau dapat menghilang.
b) Kriteria hasil
-Pasien menunjukan penurunan skala nyeri
-Pasien menggambarkan rasa nyaman dan rileks.

Intervensi
1. Kaji faktor penyebab, kualitas, lokasi,
frekuensi, dan skala nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital, perhatikan
takikardia, hipertensi, dan
peningkatan pernafasan.
3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
4. Beri posisi yang nyaman untuk pasien
Rasional
1. Menentukan sejauhmana nyeri yang
dirasakan dan untuk memudahkan
member intervensi selanjutnya.
2. Dapat mengidentifikasi rasa sakit dan
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien menjadi rileks,
menurunkan rasa nyeri, serta mampu
mengalihkan perhatian pasien dari
nyeri yang dirasakan
4. Mengurangi rasa sakit, meningkatkan

5. Beri Health Education (HE) tentang
nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
analgesik seperti
sirkulasi, posisi semifowler dapat
mengurangi tekanan dorsal.
5. Pasien mengerti tentang nyeri yang
dirasakan dan menghindari hal-hal
yang dapat memperparah nyeri.
6. Menekan susunan saraf pusat pada
thalamus dan korteks serebri sehigga
dapat mengurangi rasa sakit/ nyeri

2) Hambatan mobilitas fisik

Tujuan : Memperlihatkan mobilitas
Kriteria Hasil :
 Mampu mebolak balikan posisi tubuh
 Meningkatkan waktu reaksi
 Tidak dispnea saat beraktifitas
 Cara berjalan normal
 Mampu melakukan gerakan motorik halus dan kasar
 Pergerakan sendi bebas
 Tidak terjadinya tremor yang diinduksi oleh pergerakan
 Postur tubuh stabil
 Gerakan teratur dan terkoordinasi

Intervensi Rasional
Berikan promosi memfasilitasi penggunaan postur dan pergerakan
mekanika tubuh dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah
keletihan dan ketegangan atau cedera
muskuloskeletal.

Berikan promosi memfasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin

latihan fisik: latihan untuk mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan kekuatan otot.

Berikan terapi latihan meningkatkan dan membantu dalam berjalan

fisik: ambulasi untuk mempertahankan atau mengembalikan
fungsi tubuh autonom dan voluntir selama
 pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau
cedera.

Berikan terapi latihan mobilitas sendi menggunakan gerakan tubuh aktif

fisik dan pasif untuk mempertahnkan atau
mengembalikan fleksibilitas sendi.

Berikan terapi latihan menggunkan aktivitas tertentu atau ptotokol

fisik: pengendalian latiham yang sesuai untuk meningkatkan ata
otot mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.

Berikan pengaturan mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien

posisi secara hati-hati untuk meningkatkan
kesejahteraan fisiologis dan psikologis.

5. Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan
tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi.
6. Evaluasi
Proses akhir keperawatan valuasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yg menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan,
dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Perawat dapat memonitor kealpaan yg
terjadi selama tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan
keperawatan.
 Pathway Gangguan Rasa nyaman Nyeri

Faktor presipitasi (agen cedera

biologi, agen cedera fisik, agen
cedera kimiawi)

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Menekan saraf

Mobilitas fisik
terganggu
Nyeri
dipersepsikan

Gangguan mobilitas
Nyeri akut
fisik