1.bidang Yankes
1.bidang Yankes
N0 Elemen Data
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain
dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis
dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu
lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu
lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan
alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan
preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja
oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
V Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
1 Konsultasi 0 0
2 Obat 0 0
3 Laboratorium 0 0
4 Rontgen 0 0
5 Tindak medis 0 0
6 Promkes 0 0
7 Preventif 0 0
8 Konseling 0 0
9 Lainnya 0 0
VI Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
1 Datang sendiri 0 0
2 Rujukan 0 0
3 Kiriman kader 0 0
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
1 Puskesmas 0 0
2 Rumah sakit 0 0
3 Faskes lainnya 0 0
VIII Pemberi Layanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
1 Dokter 0 0
2 Nakes lain 0 0
3 Perawat Gigi 0 0
4 Perawat 0 0
5 Bidan 0 0
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Total Penderita
No Elemen Data
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15
Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
Total Total
P L P
(Baru (Baru+ L+P
Baru Lama +Lama Lama)
0 0 ) 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS : ………………………………BULAN..........................TAHUN........................…
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 10 Patron Penyakit T
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Mengetahui Yang melapor
Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS ………………………………BULAN..................…TAHUN.................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Total Penderita
No Elemen Data
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim
ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
ORAN BULANAN
AP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN..........................TAHUN........................…
Total Total
L P L P
(Baru+L (Baru+La L + P
Baru Lama Baru Lama ama) ma)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-
Total Total
L P L P
- - - - (Baru+L
- (Baru+La- L + P-
ama) ma)
-
- - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
kan dalam Format 10 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
un yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 10 Patron Penyakit Terbesar di R. Inap.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS…………………………………BULAN....................TAHUN.........................
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Harian :
Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 tahun
-
2 1 – 4 tahun
-
3 5 – 9 tahun
-
4 10 – 14 tahun
-
5 15 – 19 tahun
-
6 20 – 44 tahun
-
7 45 – 54 tahun
-
8 55 – 59 tahun
-
9 60 – 69 tahun
-
10 > 70 tahun
-
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
-
2 Bukan keluarga miskin
-
Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa.........
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
No Elemen Data
1 Datang sendiri
-
2 Rujukan
-
3 Kiriman kader
-
VI Domisili : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah
-
2 Luar wilayah
-
VII Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Poli umum
-
2 KIA - ibu
-
3 KIA - anak
-
4 KB
-
5 Poli gigi
-
6 Unit gawat darurat
-
7 Unit rawat inap
-
8 MTBS
-
9 Lain-lain
-
VIII Cara Pembayaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 PBI
-
2 Non PBI :
-
Untuk di Puskesmas Tetap Mengisi,Non PBI,di kabupaten diiisi PBI dan Non PBI saja.
Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa.........
No Elemen Data
Mengetahui
APORAN BULANAN
N HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
………BULAN....................TAHUN.........................
Total
Total : L+P
Baru Lama Total
P L P L P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - - -
- - - - - -
- - - -
- -
- - -
Total
Total : L+P
- - - - Total
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - - -
- - - - - -
- - - - - -
Total
Total : L+P
Total
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS :........................BULAN........................TAHUN...................
III Domisili : - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
IV Kategori Penduduk :
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
V Cara Pembayaran :
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 PBI
2 Non PBI
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
- - - - - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - -
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ....................................BULAN...............TAHUN..............
Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa..........
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Malaria : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini -
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader -
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positip
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis
3 RDT/Dips
VI Penderita Positip : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 11 bln
2 1 - 4 thn
3 5 - 9 thn
4 10 -14 thn
5 > 15 thn
VII Jenis Plasmodium - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Plasmodium falcifarum
2 Plasmodium vivax
3 Plasmodium Malariae
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix
VII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Komplikasi
2 Non komplikasi
VIII Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis
IX Pasien Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diberi kelambu
2 Kumulatif Diberi kelambu
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
II Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bumil - -
2 Anak SD/MI - -
3 Lain-lain - -
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
IV Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tumpatan sementara - -
2 Tumpatan tetap - -
3 Pencabutan gigi sulung - -
4 Pencabutan gigi permanen - -
5 Pembersihan karang gigi - -
6 Pengobatan pulpa - -
7 Insisi abses - -
8 Konsultasi - -
9 Lainnya - -
V Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas - -
2 Rumah sakit - -
3 Faskes lainnya - -
Total TOATAL
L
L P
L P
0 0 0 0
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.........................BULAN.................TAHUN.................
No Elemen Data
I Total Resep Ke Apotik :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Sumber/Asal Resep :
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
6 Unit gawat darurat
7 Lain-lain
III Pemberi Resep :
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Perawat gigi
IV Jenis Obat dan Jumlah:
1 Alopurinol tab 100 mg
2 Aminofilin tab 200 mg
3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg
5 Amoksisilin kapsul 250 mg
6 Amoksisilin kaplet 500 mg
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
8 Metampiron tablet 500 mg
9 Metampiron injeksi 250 mg
10 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g
12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi
13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg + Levodopa 250 mg
16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
18 Asetosal tablet 100 mg
19 Asetosal tablet 500 mg
20 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
21 Atropin Sulfat tetes mata 0,5%
22 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml
23 Betametason krim 0.1%
24 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
25 Deksametason tablet 0,5 mg
26 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg
29 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
30 Diazepam tablet 2 mg
31 Diazepam tablet 5 mg
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
33 Digoksin tablet 0,25 mg
34 Efedrin HCl tablet 25 mg
35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg
36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj 0,1%-1ml
37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg
39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml
40 Fenobarbital tablet 30 mg
41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg
42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg
43 Fenol Gliserol tetes telinga 10%
44 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml
45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
46 Furosemid tablet 40 mg
47 Gameksan krim 1 %
48 Garam Oralit untuk 200 ml air
49 Gentian Violet larutan 1 %
50 Glibenklamid tablet 5 mg
51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
52 Gliserin
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal)
54 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk lokal)
55 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal)
56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
57 Haloperidol tablet 0,5 mg
58 Haloperidol tablet 1,5 mg
59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg
60 Hidrokortison krim 2,5 %
61 Ibuprofen tablet 200 mg
62 Ibuprofen tablet 400 mg
63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
65 Kaptopril 12,5 mg
66 Kaptopril 25 mg
67 Karbamazepin tablet 200 mg
68 Ketamin injeksi 10 mg/ml
69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize
70 Kloramfenikol kapsul 250 mg
71 Kloramfenikol tetes telinga 3 %
72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml
74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml
75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg
76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg
77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg + Sulfadoxin 500 mg
78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg
79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg
80 Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg:
81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg
82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
83 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% + Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml
86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram
87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
88 Mebendazol tablet 100 mg
89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 0,125 mg
90 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
91 Metronidazol tablet 250 mg
92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
93 Natrium Fluoresein tetes mata 2%
94 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal)
95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
96 Nistatin tablet salut 500.000 IU
97 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g
98 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %
100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %
101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml
102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml
104 Parasetamol tablet 100 mg
105 Parasetamol tablet 500 mg
106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2%
107 Pirantel tablet 125 mg
108 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg
109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl)
110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl)
111 Prednison tablet 5 mg
112 Primakuin tablet 15 mg
113 Propiltiourasil tablet 100 mg
114 Propranolol HCl tablet 40 mg
115 Reserpin tablet 0,10 mg
116 Reserpin tablet 0,25 mg
117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal)
118 Salep 2-4, kombinasi :
119 Salisil Bedak 2 %
120 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I)
121 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II)
122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.)
123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.)
124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml
126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %
127 Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg
129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg
130 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg
132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp
133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg
134 Vaksin Rabies Vero
135 Vitamin B Kompleks tablet
136 Vaksin BCG
137 Vaksin TT
138 Vaksin DT
139 Vaksin Campak 10 Dosis
140 Vaksin Polio 10 Dosis
141 Vaksin DTP-HB
142 Vaksin Hepatitis 0,5 ml ADS
143 Polio 20 dosis
144 Campak 20 dosis
Cat : Jika ada jenis obat yang lain, bisa ditambahkan baris paling bawah
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
LASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
.......................BULAN.................TAHUN.................
JUMLAH
-
in, bisa ditambahkan baris paling bawah
Pelapor,
REKAPITULASI HARIAN REGISTER PO
KABUPATEN/KOT
BULAN : ……………………
No Elemen Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gigi :
II Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bumil
2 Anak SD/MI
3 Lain-lain
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Pembersihan karang gigi
6 Pengobatan pulpa
7 Insisi abses
8 Konsultasi
9 Lainnya
V Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Mengetahui Yang melapor
Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN/KOTA :………………………………
BULAN : ……………………………TAHUN .......................
TANGGAL
14 15 16
L P L P L P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ………………….BULAN.................TAHUN......................
Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan UKS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
AN BULANAN
GS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN.................TAHUN......................
Total
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS………………….BULAN...................TAHUN..............
Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa.........
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan UKGS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Jumlah SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah SD/MI yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
III Jumlah SMP seluruhnya :
Jumlah SMP yang diperiksa :
Jumlah murid SMP seluruhnya
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA : SMP seluruhnya
Jumlah murid
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa
4 Penyakit Periodontal
5 Lain-lain
VI Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Lain-lain
VII Murid Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
AN BULANAN
S DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN...................TAHUN..............
Desa......... Total
L P L P L+P
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
PUSKESMAS........................BULAN...................TAHUN............
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
A. Pembinaan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Mengetahui, .................., ...............
..........................
Perawat Koordinator
Kepala Puskesmas
Puskesmas
....................................................... .......................................................
NIP. NIP.