PANDUAN RESTRAINT

BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Panduan ini dapat diaplikasikan pada semua sarana kesehatan yang
mempunyai layanan/ fasilitas keperawatan. Panduan ini biasanya
diterapkan oleh perawat penanggungjawab pasien, mahasiswa
keperawatan, dan asisten tenaga kesehatan. Panduan ini diaplikasikan
kepada pasien dewasa, geriatri, dan sebagainya. Pengambilan keputusan
untuk pengaplikasian restraint sebaiknya dibicarakan / didiskusikan
bersama (kapanpun memungkinkan) dengan pasien, kerabat, keluarga,
dan dokter penanggungjawab pasien; kecuali pada kondisi emergensi.
Perlu diingat akan pentingnya melibatkan suatu tim multidisiplin,
termasuk profesional kesehatan lainnya yang terkait, yang dapat
membantu daan mendukung perawatan pasien;

B. TUJUAN
1. Tujuan umum :
untuk meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit.

2. Tujuan khusus :
a. Membantu staf memahami arti dan fungsi restraint;
b. Memastikan keselamatan pasien dan meminimalisasi penggunaan
restraint;
c. Memahami aspek etik dan hukum yang relevan dengan aplikasi
penggunaan restraint;
d. Mengetahui langkah/tindakan apa yang sebaiknya dilakukan jika
terdapat kecurigaan terjadinya penyalahgunaan tindakan
restraint;
e. Memahami kondisi/situasi yang memperbolehkan penggunaan
restraint secara legal dan etis;
f. Memahami cara untuk meminimalisasi risiko yang dapat terjadi
akibat penggunaan restraint;

BLUD RS Sekarwangi
C. PENGERTIAN
1. Pengertian secara internasional: restraint adalah suatu metode/cara
pembatasan/restriksi yang disengaja terhadap gerakan/perilaku
seseorang. Dalam hal ini, ‘perilaku’ yang dimaksudkan adalah
tindakan yang direncanakan, bukan suatu tindakan yang tidak
disadari/tidak disengaja sebagai suatu reflex;

2. Restraint adalah suatu tindakan untuk menghambat / mencegah

seseorang melakukan sesuatu yang diinginkan;
3. Restrain berarti membatasi gerak atau membatasi kebebasan.
Restrain juga berarti suatu metode atau cara pembatasan yang
disengaja terhadap gerakan/prilaku seseorang, dalam hal ini prilaku
yang dimaksud adalah tindakan yang direncanakan, bukan suatu
tindakan yang tidak disadari/tidak sengaja/sebagai suatu reflex
(Riyadi & Purwanto,2009);

4. Restraint adalah suatu tindakan untuk menghambat/mencegah

seseorang melakukan sesuatu yang diinginkan. Isolasi/pengasingan
adalah suatu tindakan pengasingan terhadap pasien di dalam suatu
ruangan dimana pasien tinggal sendiri dan dicegah secara fisik untuk
meninggalkan ruangan tersebut. Isolasi hanya digunakan untuk
tujuan penanganan tindakan yang membahayakan diri sendiri dan
atau orang lain.Restrain adalah terapi dengan menggunakan alat-alat
mekanik atau manual untuk membatasi mobilitas fisik klien.

D. TUJUAN
1. Tujuan umum :
untuk meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit.

2. Tujuan khusus :
a. Membantu staf memahami arti dan fungsi restraint;
b. Memastikan keselamatan pasien dan meminimalisasi penggunaan
restraint;
c. Memahami aspek etik dan hukum yang relevan dengan aplikasi
penggunaan restraint;
d. Memahami langkah/tindakan yang harus dilakukan jika terdapat
kecurigaan penyalahgunaan tindakan restraint;
e. Memahami cara untuk meminimalisasi risiko yang dapat terjadi
akibat penggunaan restraint;

BLUD RS Sekarwangi
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Intensif Care Unit
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Anesthesi
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Instalasi radiologi

BAB III
TATALAKSANA

A. JENIS RESTRAINT

1. Pembatasan Fisik
a. Melibatkan satu atau lebih staf untuk memegangi pasien,
menggerakkan pasien, atau mencegah pergerakan pasien.
b. Jika pasien dapat dengan mudah meloloskan diri / melepaskan
diri dari pegangan staf, maka hal ini tidak dianggap sebagai suatu
restraint
c. Pemegangan fisik: biasanya staf memegangi pasien dengan tujuan
untuk melakukan suatu pemeriksaan fisik / tes rutin. Namun,
pasien berhak untuk menolak prosedur ini.
d. Memegangi pasien dengan tujuan untuk membatasi pergerakan
pasien dan berlawanan dengan keinginan pasien termasuk suatu
bentuk restraint.
e. Pemegangan pasien secara paksa saat melakukan prosedur
pemberian obat (melawan keinginan pasien) dianggap suatu
restraint. Sebaiknya, kalaupun terpaksa memberikan obat tanpa
persetujuan pasien, dipilih metode yang paling kurang bersifat
restriktif / sesedikit mungkin menggunakan pemaksaan.
f. Pada beberapa keadaan, dimana pasien setuju untuk menjalani
prosedur / medikasi tetapi tidak dapat berdiam diri/tenang untuk
disuntik/menjalani prosedur, staf boleh memegangi pasien dengan
tujuan prosedur/ pemberian medikasi berjalan dengan lancar dan
aman. Hal ini bukan emrupakan restraint.
g. Pemegangan pasien, biasanya anak/bayi, dengan tujuan untuk
menenangkan/memberi kenyamanan kepada pasien tidak

BLUD RS Sekarwangi
 dianggap sebagai suatu restraint
2. Pembatasan Mekanis
a. Melibatkan penggunaan suatu alat, Misalnya:
1) penggunaan sarung tangan khusus di ruang rawat intensif
(Intensive Care Unit – ICU)
2) peralatan sehari-hari: ikat pinggang/sabuk untuk mencegah
pasien jatuh dari kursi, penggunaan pembatas di sisi kiri dan
kanan tempat tidur (bedrails) untuk mencegah pasien jatuh/
turun dari tempat tidur.
a) Penggunaan side rails dianggap berisiko, terutama untuk
pasien geriatri dan disorientasi. Pasien geriatri yang rentan
berisiko terjebak diantara kasur dan side rails. Pasien
disorientasi dapat menganggap side rails sebagai penghalang
untuk dipanjati dan dapat bergerak ke ujung tempat tidur
untuk turun dari tempat tidur. Saat pasien berusaha turun
dari tempat tidur dengan menggunakan segala cara, pasien
berisiko terjebak, tersangkut, atau jatuh dari tempat tidur
dengan kemungkinan mengalami cedera yang lebih berat
dibandingkan tanpa menggunakan side rails.
b) Penggunaan side rails harus mempunyai keuntungan yang
melebihi risikonya.
c) Namun, jika pasien secara fisik tidak mampu turun dari
tempat tidur, penggunaan side rails bukan merupakan
restraint karena penggunaan side rails tidak berdampak
pada kebebeasan bergerak pasien
d) Penggunaan restraint pada pasien yang memerlukan
mobilisasi rutin (untuk melancarkan sirkulasi dan
mencegah ulkus dekubitus)
merupakan suatu intervensi untuk melindungi pasien dari risiko jatuh,

dan hal ini tidak dianggap sebagai restraint.
 Penggunaan side rails

pada pasien kejang untuk mencegah pasien jatuh / cedera tidak

dianggap sebagai restraint
 iii. Pengontrolan kebebasan gerak pasien:

penggunaan kunci, penyekat, tombol pengatur, dan sebagainya.

Berikut adalah alat dan metode yang tidak termasuk sebagai restraint.
Metode / alat ini sering digunakan pada perawatan medis atau bedah.
 Penggunaan papan fiksasi infus di tangan pasien, bertujuan untuk
stabilisasi jalur intravena (IV). Namun, jika papan fiksasi ini diikat ke
tempat tidur atau keseluruhan lengan pasien diimobilisasi sehingga
pasien tidak dapat mengakses bagian tubuhnya secara bebas, maka
penggunaan papan ini dianggap sebagai restraint
BLUD RS Sekarwangi
  Penggunaan alat pendukung mekanis untuk memperoleh posisi
tubuh tertentu pada pasien, membantu keseimbangan / kesegarisan
sehingga mempermudah mobilitas pasien. Misalnya: penyangga kaki,
leher, kepala, atau punggung
 Alat untuk memposisikan atau mengamakan posisi pasien,
membatasi pergerakan pasien, atau secara temporer mengimobilisasi
pasien selama menjalani prosedur medis, gigi, diagnostik, atau
bedah.
 Pemulihan dari pengaruh anestesia yang terjadi saat pasien berada
dalam perawatan ICU atau ruang perawatan pasca anestesi dianggap
sebagai bagian dari prosedur pembedahan sehingga penggunaan alat
seperti bedrails untuk kondisi pasien tidak dianggap bukan suatu
restraint.
 Beragam jenis sarung tangan untuk pasien tidak dianggap sebagai
suatu restraint. Namun, jika sarungt angan ini diikat / ditempelkan
ke tempat tidur / menggunakan fiksator pergelangan tangan
bersamaan dengan sarung tangan dapat dianggap sebagai suatu
restraint. Jika sarung tangan tersebut dipakai dengan cukup ketat/
kencang hingga menyebabkan tangan / jari pasien tidak dapat
bergerak, hal ini dapat dianggap sebagai restraint. Penggunaan
sarung tangan yang tabal / besar juga dianggap sebagai restraint jika
menghambat pasien dalam menggunakan tangannya.
3. Surveilans Teknologi
a. Teknologi yang digunakan dapat berupa: balut tekan (pressure
pads), gelang pengenal, televisi sirkuit tertutup, atau alarm pada
pintu. Kesemuanya ini sering digunakan oleh staf untuk
meningkatkan kewaspadaan terhadap pasien yang mencoba untuk
keluar / kabur atau untuk memantau pergerakan pasien.
b. Metode ini sering diterapkan dalam program perencanaan
keperawatan pasien, yang disesuaikan dengan kebijakan
organisasi dan mempunyai asesmen risiko serta panduan yang
jelas
4. Pembatasan Kimia
a. Melibatkan penggunaan obat-obatan untuk membatasi pasien.
b. Obat-obatan dianggap sebagai suatu restraint hanya jika

penggunaan obat-obatan 
 tersebut tidak sesuai dengan standar

terapi pasien dan penggunaan obat-obatan ini hanya ditujukan

untuk mengontrol perilaku pasien / membatasi kebebasan
bergerak pasien.
c. Obat-obatan ini dapat merupakan obat-obatan yang secara rutin

BLUD RS Sekarwangi
 diresepkan, termasuk obat yang dijual bebas
d. Pemberian obat-obatan sebagai bagian dari tata laksana pasien
tidak dianggap sebagai restraint. Misalnya obat-obatan psikotik
untuk pasien psikiatri, obat sedasi untuk pasien dengan insomnia,
obat anti-ansietas untuk pasien dengan gangguan cemas, atau
analgesik untuk mengatasi nyeri.
e. Kriteria untuk menentukan suatu penggunaan obat dan

kombinasinya tidak tergolong restraint adalah: 


o i. Obat-obatan tersebut diberikan dalam dosis yang sesuai dan

telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) dan sesuai
dengan indikasinya
o Penggunaan obat mengikuti / sesuai dengan standar praktik
kedokteran yang berlaku1
o Penggunaan obat untuk mengobati kondisi medis tertentu pasien
didasarkan pada gejala pasien, keadaan umum pasien, dan
pengetahuan klinisi / dokter yang merawat pasien.
o Penggunaan obat tersebut diharapkan dapat membantu pasien
mencapai kondisi fungsionalnya secara efektif dan efisien
o Jika secara keseluruhan efek obat tersebut menurunkan
kemampuan pasien untuk berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya secara efektif, maka obat tersebut tidak digunakan
sebagai terapi standar untuk pasien.
o Tidak diperbolehkan menggunakan ‘pembatasan kimia’ (obat
sebagai restraint) untuk tujuan kenyamanan staf, untuk
mendisiplinkan pasien, atau sebagai metode untuk pembalasan
dendam.
o Efek samping penggunaan obat haruslah dipantau secara rutin
dan ketat
o Contoh kasus: seorang pasien menjalani program detoksifikasi.
Selama terapi ini, pasien menjadi agresif dan agitatif. Staf
meresepkan obat yang bersifat pro re nata (kalau perlu) untuk
mengatasi perilaku agitasi pasien. Penggunaan obat ini membantu
pasien untuk berinteraksi dengan orang lain dan berfungsi dengan
lebih efektif. Obat untuk mengatasi perilaku agitasi pasien ini
merupakan standar terapi untuk menangani kondisi medis pasien
(misalnya: gejala withdrawal akibat alkohol / narkotika). Dalam


 kasus ini, penggunaan obat tidak dianggap sebagai restraint;

5. Pembatasan Psikologis
a. Dapat meliputi: pemberitahuan secara konstan / terus-menerus
BLUD RS Sekarwangi
 kepada pasien mengenai hal-hal yang tidak boleh dilakukan atau
memberitahukan bahwa pasien tidak diperbolehkan melakukan
hal-hal yang mereka inginkan karena tindakan tersebut
berbahaya;
b. Pembatasan ini dapat juga berupa pembatasan pilihan gaya
hidup pasien, seperti: memberitahukan kepada pasien mengenai
waktu tidur dan waktu bangunnya;
c. Contoh lainnya: pembatasan benda-benda / peralatan milik
pasien, seperti: mengambil alat bantu jalan pasien, kacamata,
pakaian sehari-hari, atau mewajibkan pasien menggunakan
seragam rumah sakit dengan tujuan mencegah pasien untuk
kabur / keluar;
Jika suatu tindakan memenuhi definisi restraint, hal ini tidak secara
otomatis dianggap salah / tidak dapat diterima. Penggunaan restraint
secara berlebihan dapat terjadi, tetapi pengambilan keputusan untuk
mengaplikasikan restraint bukanlah suatu hal yang mudah. Suatu
diskusi yang mendalam mengenai aspek etik, hukum, praktik, dan
profesionalisme dilakukan untuk membantu tenaga kesehatan (misalnya
perawat) memahami perbedaan antara penggunaan restraint yang salah
/ tidak dapat ditolerir dengan kondisi yang memang memerlukan
tindakan restraint.

B. Tipe Restraint
1. Tali restrain lengan dan kaki
Berfungsi untuk imobilisasi extremitas satu atau lebih untuk suatu
prosedur tindakan, pengobatan dan penyembuhan (Wong,2003).
Restrain ini dibuat dari pita kasa, kain muslin atau tali stockinette
tipis, restrain ini digunakan dengan menyesuaikan ukuran tubuh
pasien. Pada anak dilapisi dengan bantalan (softband) untuk
mencegah tekanan yang tidak semestinya yaitu cedera jaringan,
kontriksi seperti lecet-lecet pada kulit anak;

2. Restrain siku
Berfungsi untuk mencegah anak menekuk siku, mencegah anak
memegang kepala, wajah, leher, atau dada setelah anak mengalami
perlukaan pada daerah tersebut, infuse dikepala, menggaruk bagian
kulit yang terluka (Wong,2008). Restrain siku digunakan dengan cara
tali muslin yang cukup panjang untuk mengikat splaks/bidai tepat
dibawah aksila sampai pergelangan tangan;
3. Restrain mumi/bedong

BLUD RS Sekarwangi
 Berfungsi untuk mengendalikan gerakan anak, mengimobilisasi
ektremitas, alat restrain sementara untuk prosedur singkat,
pengobatan dan pemeriksaan yang melibatkan kepala dan leher
seperti pemasangan infuse, pemeriksaan tenggorokan (Wong, 2008).
Cara restrain ini dengan
a. meletakan kain/selimut terbuka diatas permukaan datar dengan
satu ujung kainnya dilipat ketengah,
b. Bayi/anak diletakkan diatas selimut dengan bahu berada pada
lipatan kain/selimut dan kaki berada disisi yang berlawanan
c. Letakkan lengan kanan bayi/anak dengan lurus sejajar sisi tubuh
d. Tarik sisi kanan selimut melewati bahu kanan dan dada
e. Selipkan sisi selimut tersebut dibawah tubuh anak
f. Letakkan lengan kiri lurus sejajar sisi tubuh
g. Tarik sisi selimut bagian kiri melewati bahu kiri dan dada.
Selipkan dibawah tubuh
h. Lipat sudut bagian bawah dan tarik keatas kea rah bahu dan
selipkan ujung dibawahnya
i. Kencangkan dengan peniti atau plester.

C. Indikasi penggunaan Restraint

1. Pasien yang menunjukan prilaku yang berisiko membahayakan
dirinya sendiri dan atau orang lain tanpa melihat usia.
2. Tahanan pemerintah (yang legal/sah secara hukum) yang dirawat
di rumah sakit
3. Pasien yang membutuhkan tata laksana emergensi/segera yang
berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien
4. Pasien yang memerlukan pengawasan dan penjagaan ketat
diruangan yang aman
5. Restraint atau isolasi digunakan jika intervensi lainnya yang lebih
tidak restriktif, tidak berhasil/tidak efektif untuk melindungi
pasien, staf atau orang lain dari ancaman bahaya.
6. Perilaku agitasi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.
7. Klien yang mengalami gangguan kesadaran.
8. Klien yang membutuhkan bantuan untuk mendapatkan rasa
aman dan pengendalian diri.

D. Prinsip Tindakan

BLUD RS Sekarwangi
 Prinsip dari tindakan restrain ini adalah melindungi klien dari cedera
fisik dan memberikan lingkungan yang nyaman. Restrain dapat
menyebabkan klien merasa tidak dihargai hak asasinya sebagai
manusia, untuk mencegah perasaan tersebut perawat harus
mengidentifikasi faktor pencetus pakah sesuai dengan indikasi terapi,
dan terapi ini hanya untuk intervensi yang paling akhir apabila
intervensi yang lain gagal mengatasi perilaku agitasi klien. Kemungkinan
mencederai klien dalam proses restrain sangat besar, sehingga perlu
disiapkan jumlah tenaga perawat yang cukup dan harus terlatih untuk
mengendalikan perilaku klien. Perlu juga dibuat perencanaan
pendekatan dengan klien, penggunaan restrain yang aman dan
lingkungan restrain harus bebas dari benda-benda berbahaya.

E. Dampak Negative Penggunaan Restraint

1. Dampak fisik
a. Atrofi otot
b. Hilangnya/berkurangnya densitas tulang
c. Ulkus dekubitus
d. Infeksi nosokomial
e. Strangulasi
f. Penurunan fungsional tubuh
g. Stress kardiak
h. Incontinensia

2. Dampak psikologis
1. Depresi
2. Penurunan fungsi kognitif
3. Isolasi emosional
4. Kebingungan dan agitasi

F. Aspek –Aspek Restraint

1. Aspek etis
Penyelesaian masalah etika dapat merupakan hal yang sulit,
pembuatan keputusan untuk melakukan pembatasan fisik/restrain
seringkali untuk menghindari bahaya karena baik dilakukan atau
tidak. Perawat memiliki tanggung jawab terhadap seluruh pasien
yang berada dalam asuhan keperawatan mereka, maka pengambilan
keputusan harus mempertimbangkan konsekuensi terhadap
pengaplikasian restrain atau tidak pengaplikasian restrain.
Konsep etika dasar yang mendasari praktek keperawatan

BLUD RS Sekarwangi
 a. Kewajiban dan tugas yaitu mengidentifikasi kewajiban moral
tenaga kesehatan terhadap orang lain dapat membantu dalam
menentukan tindakan terbaik apa yang seharusnya dilakukan
dalam situasi tersebut
b. Hindari bahaya merupakan salah satu konsep etika yang penting
dan menjadi dasar dalam melakukan restrain
c. Assesmen terhadap tindakan restrain merupakan tindakan yang
diterima secara etis dapat dipertimbangkan terhadap keuntungan
dan kerugiannya
d. Otonomi dan hak pasien yaitu menghargai hak pasien untuk
membuat keputusan sendiri dan menghargai hak orang lain
e. Kepentingan yang terbaik adalah identifikasi dan bertindak yang
terbaik sesuai dengan kepentingan orang lain.

2. Aspek Hukum
Situasi dimana restrain diperbolehkan adalah jika pasien telah
diberikan informasi yang cukup mengenai kondisinya dan perlunya
penggunaan restrain serta telah menyetujui dilakukan tindakan
tersebut sebagai bagian dari program rencana asuhan keperawatan
pasien. Mental Capacity At 2005 berlaku terhadap orang usia 16
tahun keatas, dimana undang-undang ini menyediakan suatu
kerangka hokum untuk memperkuat dan melindungi masyarakat
yang tidak dapat membuat keputusan untuk dirinya sendiri

G. Implementasi penggunaan Restrain di Rumah Sakit

a. Mengidentifikasi perilaku yang memerlukan restrain.

b. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga
dengan menggunakan bahasa yang sederhana sehingga mudah
dimengerti, terutama tujuan dan lamanya pengikatan sehingga
tidak ada kesan menghukum.
c. Jaga privasi pasien
d. Tali restrain lengan dan kaki/ restrain siku : Gunakan cara yang
sesuai untuk pengikatan yaitu dikerjakan oleh tim dengan
susunan:
e. Empat menahan anggota gerak.
f. Satu mengendalikan kepala.
g. Satu melakukan prosedur pengikatan.
h. Tiap anggota gerak satu ikatan.
i. Perhatikan lokasi ikatan sehingga tidak mengganggu aliran darah
/ cairan.

BLUD RS Sekarwangi
 j. Posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi.
k. Lakukan pemeriksaan vital sign tiap satu jam.
l. Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat oleh staf
m. Untuk penanganan pasien psikiatri:
n. Bisa dilanjutkan dengan pemberian medikasi dan pasien
diobservasi setiap 30 menit dan setiap 15 menit untuk pasien
dengan Delirium.
o. Bila pasien sudah‘ dapat dikendalikan dengan medikasi, ikatan
mulai dilepas satu persatu.
p. Dua ikatan terakhir harus dibuka bersama-sama. Tidak
dianjurkan untuk mengikat pasien hanya satu ikatan pada
anggota gerak.
q. Untuk pasien-pasien di ruangan Intensif dflakukan restrain
farmakologi dengan diberikan obat Medazolane dan Fentanyl drip
selama 24 jam atau bolus sesuai kebutuhan pasien.
r. Restrain bedong/mumi : meletakan kain/selimut terbuka diatas
permukaan datar dengan satu ujung kainnya dilipat ketengah,
s. Bayi/anak diletakkan diatas selimut dengan bahu berada pada
lipatan kain/selimut dan kaki berada disisi yang berlawanan
t. Letakkan lengan kanan bayi/anak dengan lurus sejajar sisi
tubuh
u. Tarik sisi kanan selimut melewati bahu kanan dan dada
v. Selipkan sisi selimut tersebut dibawah tubuh anak
w. Letakkan lengan kiri lurus sejajar sisi tubuh
x. Tarik sisi selimut bagian kiri melewati bahu kiri dan dada.
Selipkan dibawah tubuh
y. Lipat sudut bagian bawah dan tarik keatas kea rah bahu dan
selipkan ujung dibawahnya
z. Kencangkan dengan peniti atau plester
aa. Monitor warna kulit, sensasi extremitas dan temperature;
bb. Rapikan alat-alat;
cc. Lakukan tahap terminasi dan catat hasil tindakan dan respon
pasien pada dokumentasi/list pasien.

BLUD RS Sekarwangi
 SKEMA IMPLEMENTASI RESTRAIN

pertanyaan kunci :
nilai perilaku apa yang mendasari
pasien perilaku pasien

assesmen pasien

identifikasi solusi
jika tdk ada
yang tersedia jika tdk ada perubahan
perubahan

pilih metode pilih alternatif gunakan restrain

alternatif yg paling terapi lainnya dengan batas
tidak waktu tertentu
apilaksikan
restriktif JIKA TERDAPAT
PERBAIKAN

tinjau ulang dan nilai nilai ulang diakhir

ulang akhir batas periode (batas
waktu yang telah waktu)
ditentukan penggunaan
restraint

penyusunan rencana asuhan keperawatan pasien

 monitor & evaluasi pasien

 pastikan status keselamatan, kenyamanan,
psikologi, nutrisi, hidrasi pasien
 re-evaluasi mengenai penggunaan restrain
dan tata laksana lainnya

BLUD RS Sekarwangi
 ASSESMEN DAN INTERVENSI RESTRAIN/ISOLASI DAN ALTERNATIF

INTERVENSI ALTERNATIF INTERVENSI RESTRAIN/ISOLASI

Pasien yang berkeliaran, mempunyai gangguan mental

 Ditemani oleh keluarga, staf,teman  Restrain lengan dan kaki, siku dan
 Nilai adanya nyeri, rasa lapar, bedong/mumi
haus dan kebutuhan kekamar
mandi
 Tempatkan didekat pos perawat
 Berikan medikasi pro renata(jika
perlu) sesuai dengan resep
Pasien tidak sadarkan diri, berusaha untuk melepaskan alat medis
dari tubuhnya
 Ditemani oleh keluarga, teman  Restrain pergelangan tangan/kaki
 Sedasi sesuai instruksi

Pasien dengan hiperaktivitas motorik yang tidak terkontrol,

menghambat/menolak implementasi pelayanan medis
 Pemegangan pasien oleh staf medis  Restrain siku, restrain lengan dan
selama prosedur berlangsung kaki
 Berikan medikasi pro renata
(sesuai resep)
 Berikan aktivitas beragam,
letakkan benda yang lembut/lunak
dikedua tangan pasien

Pasien dengan prilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang

lain
 Terapi percakapan  Isolasi
 Hindari stimulant berlebihan  Restrain pergelangan tangan dan
 Lakukan interaksi verbal kaki
 Berikan medikasi pro renata  Restrain mumi/bedong
(sesuai resep)

BLUD RS Sekarwangi
REFERENSI

1. Royal College of Nursing. Let’s talk about restraint: rights, risks

and responsibility. London: Royal College of Nursing; 2008.
2. Guidelines for restraint or seclusion. 2012.
3. Irish Nurses Organisation. Guidelines on the use of restraint in the

care of the older person. 
 Dublin: Irish Nurses Organisation;

2003.
4. Nurses Board South Australia. Restraints: guideline for nurses and

midwives in South 
 Australia. 2008.

5. Sower WP, Wharton E, Weaver A. Restraints, seclusion, and patient

rights standards for 
 hospitals under the Medicare /Medicaid

program.
6. National Council for Community Behavioral Healthcare. Policy

resources: restraints and 
 seclusion – rules chart. CMS revised

rules (key provisions). 2012.

7. Manohar R. Manual of operations restraints policy. 2008.
8. South Eastern Syndey Illawarra. Restraint policy – use of (adult
patient). 2006.
9. Joint Commission standards on restraint and seclusion /

nonviolent crisis intervention training 
 program. Nonviolent crisis

intervention: a CPI specialized offering. 2009.

10. Hilo Medical Center. Restraint / seclusion / physician order sheet
patient care plan. 2009.

BLUD RS Sekarwangi
 FORM APLIKASI RESTRAIN/ISOLASI

AlasanMenggunakan Restrain

o Perilaku destruktif
o Lainnya………….
Tanggal dan waktu aplikasi :

Jenis Restrain

o Restrain lengan dan kaki

o Restrain siku
o Restrain bedong/mumi

Batas waktu (durasi) berlakunya restrain

o Usia > 18 tahun : 4 jam

o Usia 9-17 tahun : 2 jam
o Usia < 9 tahun : 1 jam
Restrain diberhentikan jika :

o Kondisi yang membahayakan sudah teratasi

o Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staf atau orang lain
o Berespon baik terhadap intervensi alternative
Pilihan alternative yang telah dicoba :

o Menemani pasien/supervise langsung

o Mengubah atau mengganti terapi yang berpotensi menimbulkan perubahan perilaku
yang mengarah pada kebutuhan restrain
o Reorientasi pasien terhadap lingkungan berulang
o Menawar fisik yang dapat memfokuskan perhatian pasien
o Alat monitor tempat tidur
o Orientasi dan intervensi psikologis
BLUD RS Sekarwangi
 o Pemeriksaan berkala mengenai kondisi pasien, kenyamanan, keluhan, asupan
makanan pasien
o Pemberian medikasi
o Alternative lainnya
Rencana asuhan keperawatan pasien

o Konsultasi kepada dokter lainnya

o Restrain dilepas/longgarkan setiap 2 jam selama 15 menit
o Untuk restrain kasus medis/bedah, periksa pasien setiap 2 jam
o Tawarkan asupan cairan/makanan dan penggunaan kamar mandi setiap jam (saat
pasien bangun)
o Periksa tanda vital
o Nilai ulang dan re-evaluasi pasien oleh perawat setiap 2 jam dan kapanpun terdapat
perubahan kondisi yang signifikan
o Edukasi pasien/keluarga mengenai alas an penggunaan restrain dan kapan restrain
tidak diperlukan
o Informed consent pasien mengenai tindakan restrain
o Lainnya
Aplikasi restrain pada pasien dengan perilaku destruksif/membahayakan

1. Evaluasi secara langsung (tatap muka) dengan dokter/perawat yang bertugas dalam
waktu 1 jam setelah aplikasi restrain
2. Lakukan observasi secara terus-menerus setiap 15 menit dan dicatat
3. Jika restrain atau isolasi berlangsung lebih dari 12 jam atau terdapat 2 episode
restrain/isolasi dalam 12 jam, laporkan pada dokter penangungjawab pasien.

Bagian evaluasi dan penilaian ulang penggunaan restrain (lingkari yang dimaksud)

1. Alternative yang telah dicoba ya/tidak

2. Edukasi pada pasien/keluarga ya/tidak
3. Cedera pada pasien ya/tidak
4. Cedera pada staf ya/tidak
5. Pasien diobservasi secara ketat ya/tidak
6. Pendekatan tim multidisiplin ya/tidak

Unit

o IGD ICCU Rawat Medis

o ICU Rawat Bedah lainnya

Batas waktu berlakunya restrain :………

Waktu penghentian restrain :………
Bagian evaluasi ini diselesaikan oleh :……….

Untuk pasien dengan perilaku destruktif/membahayakan (lingkari dimaksud)

1. Asesmen secara langsung dalam 1 jam setelah aplikasi oleh dokter/perawat
ya/tdk
2. Pencatatan di rekam medis ya/tidak
3. Pemberitahuan pada dokter penangungjawab pasien jika intervensi ˃ 12 jam
ya/tidak

Pernyataan :
Saya telah memeriksa dan mengevaluasi respon pasien terhadap intervensi,
kondisi medis dan perilaku pasien. Hal ini telah sesuai dengan indikasi
pengaplikasian restrain/isolasi.

Tanggal instruksi:
Waktu instruksi diberikan :
Nama dokter/perawat yang memeriksa :
Tanda tangan pemeriksa :

BLUD RS Sekarwangi
 BLUD RS.
SEKARWANGI
PELAYANAN PASIEN DENGAN RESTRAINT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl.Siliwangi No.49
Cibadak – Sukabumi
Disahkan oleh
Ditetapkan Tanggal Direktur BLUD RS Sekarwangi

PROSEDUR TETAP

dr. Hj.W.Marwiah Abubakar, MARS

NIP. 19640625 198911 2 001
1. Pengertian: Suatu tindakan untuk menghambat/mencegah seseorang
melakukan sesuatu
2. Tujuan: Meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit dan menjaga
keamanan dan keselamatan pasien
3. Kebijakan: 1. Program dari dokter yang merawat.
2. Pengikatan dilakukan apabila pasien :
a. Mencederai
b. Membahayakan orang lain
c. Merusak lingkungan dan peralatan
d. Gaduh gelisah
3. Restrain dapat dilakukan secara mekanik dan
farmakologi.
4. Penggunaan restrain farmakologi harus diputuskan
oleh tim medis
5. Pemasangan restrain mekanik dilakukan oleh tim (5-6
orang) berdasarkan program dokter dan selama
pengawasan dilakukan oleh perawat ruangan.

4. Prosedur: 1. Persiapan :
a. Tali pengikat khusus
b. Informed Consent
2. Pelaksanaan :
a. Mengidentifikasi perilaku yang memerlukan restrain.
b. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
BLUD RS Sekarwangi
 dan keluarga dengan menggunakan bahasa yang
sederhana sehingga mudah dimengerti, terutama
tujuan dan lamanya pengikatan sehingga tidak ada
kesan menghukum.
c. Gunakan cara yang sesuai untuk pengikatan yaitu
dikerjakan oleh tim dengan susunan:
d. Empat menahan anggota gerak.
e. Satu mengendalikan kepala.
f. Satu melakukan prosedur pengikatan.
g. Tiap anggota gerak satu ikatan.
h. Perhatikan lokasi ikatan sehingga tidak mengganggu
aliran darah / cairan.
i. Posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi.
Lakukan pemeriksaan vital sign tiap satu jam.
j. Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat
oleh staf
k. Untuk penanganan pasien psikiatri:
l. Bisa dilanjutkan dengan pemberian medikasi dan
pasien diobservasi setiap 30 menit dan setiap 15
menit untuk pasien dengan Delirium.
1) Bila pasien sudah‘ dapat dikendalikan dengan
medikasi, ikatan mulai dilepas satu persatu.
2) Dua ikatan terakhir harus dibuka bersama-
sama. Tidak dianjurkan untuk mengikat pasien
hanya satu ikatan pada anggota gerak.
m. Untuk pasien-pasien di ruangan Intensif dflakukan
restrain farmakologi dengan diberikan obat
Medazolane dan Fentanyl drip selama 24 jam atau
bolus sesuai kebutuhan pasien.

5. Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Intensive Care Unit

BLUD RS Sekarwangi
 DAFTAR PUSTAKA

Riyadi, S dan Purwanto, T. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa.

Dirjen,Yan Medik,19998.Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa di fasilitas

pelayanan umum, Jakarat

Stuart,Gail Wiscart,1998,Buku Saku Jiwa,ed 3 EGC Jakarta.

http:// komter-luzni-blogspot.com/2009/o7/prinsip – komunikasi -
terapeutik.html
www.imron46.co.cc,blog

Stikes Wira Medika PPNI Bali, 2011, Buku Panduan Skills Lab Sistem Persepsi
Sensori, Neurobehavior, Perkemihan dan Endokrin, Stikes Wira Medika PPNI
Bali, Denpasar

BLUD RS Sekarwangi
BLUD RS Sekarwangi