KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO KABUPATEN JOMBANG

INDIKATOR MUTU

Ruang Lingkup Assesmen Evaluasi Pasien

Judul Assesmen Awal Dilaksanakan Pada Semua Pasien Baru di Ruang Rawat Inap
dalam Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sejak Pasien Dinyatakan MRS

Dimensi Mutu Akses, efektivitas

Tujuan Tersedianya asesmen awal dari masing-masing pasien yang digunakan sebagai dasar
penatalaksanaan pasien
Definisi Operasional Asesmen awal adalah pemeriksaan awal oleh DPJP mencakup evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
sebelumnya.
Asesmen awal dilaksanakan pada semua pasien di ruang rawat inap dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dinyatakan MRS, yang di maksud adalah
rentang waktu sejak dokter menyatakan pasien untuk mrs sampai format assesmen
awal terisi dengan lengkap dan benar khusus untuk pasien di ruang rawat inap
Pasien baru di ruang Rawat Inap adalah pasien yang baru datang dari IGD atau
Poliklinik, yang telah dinyatakan MRS sebelumnya.

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen awal dalam waktu ≤ 24 jam

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap

Sumber Data Rekam medic
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Untuk mengetahui kondisi dan kebutuhan pasien pada saat MRS
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data

Metodologi Sensus harian

Target Sampel Total sampel
Area Monitoring Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.

Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

1
Ruang Lingkup Layanan Laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang
waktuyang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di Loket Pengambilan
Hasil yang diukur dalam satuan menit.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut.
Sumber Data Data pelayanan laboratorium
Standar ≤ 140
menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Kecepatan pelayanan laboratorium berperan pada kecepatan dan ketepatan pemberian
pengobatan pada pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

2
Ruang Lingkup Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Judul Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca.
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Data pelayanan radiologi
Standar ≤2%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Kegagalan pelayanan rontgen karena kerusakan foto dapat menilai efektifitas dan
efisiensi pelayanan yang dilakukan di rumah sakit.
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Radiologi
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

3
Ruang Lingkup Prosedur-Prosedur Bedah

Judul Kepatuhan Melaksanakan Proses Time Out pada Pasien Pre Operasi
Dimensi Mutu Tergambarnya kualitas pelayanan prosedur bedah
Tujuan Keselamatan Pasien
Definisi Operasional Salah satu tahap dalam prosedur bedah dimana setiap anggota operasi
memperkenalkan diri dan memperkenalkan peran masing-masing dalam
Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan proses time out secara lengkap dan benar
sesuai SPO Time Out yang berlaku
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral dan Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Mencegah terjadinya KTD pada pasien operasi
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Bedah Sentral dan Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

4
Ruang Lingkup Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan Lainnya

Judul Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi Mutu Akses, Kesinambungan pelayanan, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit terhadap standar yang ditetapkan
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yg digunakan di RS
Numerator Jumlah resep yg sesuai formularium dlm 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yg diambil sebagai sampel dlm 1 bulan
Sumber Data Populasi Resep
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Mengetahui efektivitas pelayanan dan menilai kepatuhan terhadap standar yang
ditetapkan
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Farmasi
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

5
Ruang Lingkup Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera

Judul Tidak adanya kejadian Prescription error

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya ketidaklengkapan dan ketidakjelasan resep
Definisi Operasional Ketidaklengkapan dan ketidakjelasan peresepan meliputi :
1. Ketidaklengkapan persyaratan administrasi
a. Identifikasi pasien
b. Identifikasi penulis resep
c. Tanggal resep
d. Unit layanan asal resep
2. Ketidakjelasan persyaratan farmasi dan klinis
a. Tulisan dokter tidak jelas
b. Bentuk sediaan obat tidak tertulis
c. Nama obat salah/tidak sesuai
d. Jumlah obat tidak ditulis
e. Dosis meragukan
f. Signa tidak jelas atau tidak lazim
g. Kontra indikasi
h. Obat tidak bisa diracik
i. Duplikasi obat
j. Alergi
k. Interaksi obat
l. Potensial terjadi efek samping obat
Numerator Jumlah resep yang masuk IFRS dikurangi jumlah resep yang tidak lengkap/tidak jelas
Denominator Jumlah resep yang masuk ke IFRS
Sumber Data Populasi resep
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Mencegah terjadinya KTD akibat Prescription error
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Farmasi
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir skrining resep

Ruang Lingkup Penggunaan Anestesi dan Sedasi

6
Judul Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif
Dimensi Mutu Akses, Kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan anestesi sebelum dilakukan operasi.
Definisi Operasional Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan
status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi
tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif adalah semua
pasien operasi yang direncanakan harus menerima penilaian pra anestesi sebelum
operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
Numerator Jumlah pasien operasi elektif yang menerima penilaian anestesi sebelum operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi elektif dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Setiap pasien mempunyai kondisi yang berbeda yang harus diketahui sebelum
dilakukan tindakan pembiusan untuk mencegah terjadinya KTD
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

7
Ruang Lingkup Penggunaan Darah dan Produk Darah

Judul Kejadian Reaksi Transfusi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit BDRS
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah.
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
Sumber Data Buku Laporan reaksi Tranfusi BDRS
Standar ≤0.01 %
Penanggung jawab Kepala BDRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Pemberian produk darah merupakan salah satu pelayanan beresiko tinggi sehingga
harus selalu dimonitoring pelaksanaannya
Tipe Indikator Outcome
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Sensus Bulanan
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Unit BDRS
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Laporan reaksi Tranfusi BDRS

8
Ruang Lingkup Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medik

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 2 x 24 jam sejak setelah Selesai

Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medik dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis
yang meliputi : riwayat keluar masuk, resume medis dokter, laporan operasi dan
anastesi, persetujuan tindakan kedokteran (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh
petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2x 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap.
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap dan diserahkan
dalam 2x24 jam
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Kelengkapan pengisisan rekam medik diperlukan untuk memberikan informasi yang
lengkap tentang riwayat perawatan dan pengobatan yang telah diterima oleh pasien.

Tipe Indikator Outcome

Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Survei Harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rekam Medik
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Survei Harian

9
Ruang Lingkup Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

Judul Insiden Rate –Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi aliran darah primer di rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi Aliran darah Primer (IADP)adalahinfeksi aliran darah dan ditemukan
organisme dari hasil kultur yang timbul tanpa ada organ atau jaringan lain yang
dicurigai sebagai sumber infeksi yang ditemukan setelah ≥ 48 jam masa perawatan.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami IADP dalam satu bulan
Denominator Jumlah total hari pemasangan infus pada pasien yang dipasang infus.
Sumber Data Survey, laporan PPIRS
Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab Ketua PPIRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Indikator pencapaian HAIs merupakan salah satu indikator yang nemunjukkan mutu
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Survei Harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan dan dibandingkan dengan rumah sakit lain
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir pengkajian mutu klinik keperawatan

10
Ruang Lingkup Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

Judul Insiden Rate –Ventilator Aquired Pneumonia (VAP)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi akibat pemakaian ventilator di rumah sakit
Definisi Operasional VAP ( Ventilator Aquired Pneumonia) adalah pneumonia yang terjadi 48 jam atau
lebih setelah menggunakan ventilasi mekanis..
Numerator Jumlah pasien pneumonia akibat pemakaian ventilator dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari seluruh pemakaian ventilator dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey, laporan PPIRS
Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab Ketua PPIRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Indikator pencapaian HAIs merupakan salah satu indikator yang nemunjukkan mutu
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit..
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Survei Harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan dan dibandingkan dengan rumah sakit lain
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir pengkajian mutu klinik keperawatan

11
Ruang Lingkup Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

Judul Insiden Rate Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi HAP di rumah sakit
Definisi Operasional HAP (Hospitalaquired Pneumonia) adalah infeksi saluran nafas bawah mengenai
parenchim paru tidak diintubasi dan terjadi 48 jam atau lebih setelah masuk rumah
sakit dan tidak dalam masa inkubasi.
Numerator Jumlah kasus HAP dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari rawat seluruh pasien yang berisiko terkena HAP dalam bulan tersebut.

Sumber Data Survey, laporan PPIRS

Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab Ketua PPIRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Indikator pencapaian HAIs merupakan salah satu indikator yang nemunjukkan mutu
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit..
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Survei Harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan dan dibandingkan dengan rumah sakit lain
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir pengkajian mutu klinik keperawatan

12
Ruang Lingkup Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

Judul Insiden Rate Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi daerah operasi di rumah sakit
Definisi Operasional IDO (Infeksi Daerah Operasi) adalah infeksi akibat tindakan pembedahan dapat
mengenai berbagai lapisan jaringan tubuh superficial/dalam.
Numerator Jumlah kasus infeksi post operasi bersih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi bersih dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey, laporan PPIRS

Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab Ketua PPIRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Indikator pencapaian HAIs merupakan salah satu indikator yang nemunjukkan mutu
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit..
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Survei Harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan dan dibandingkan dengan rumah sakit lain
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir pengkajian mutu klinik keperawatan

13
Ruang Lingkup Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

Judul Insiden Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi akibat pemakaian kateter di rumah sakit
Definisi Operasional ISK adalah infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh pemakaian kateter yang
muncul ≥ 48 jam masa perawatan.
Numerator Jumlah pasien ISK akibat pemakaian kateter dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari seluruh pemakaian kateter urin pasien dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey, laporan PPIRS

Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab Ketua PPIRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Indikator pencapaian HAIs merupakan salah satu indikator yang nemunjukkan mutu
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit..
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Survei Harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan dan dibandingkan dengan rumah sakit lain
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir pengkajian mutu klinik keperawatan

14
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

Ruang Lingkup Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Judul Ketersediaan obat esensial
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat esensial di RS
Definisi Operasional Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkandalam pelayanan kesehatan
yang tercantum dalam formularium RS

Numerator Jumlah item obat esensial dalam resep pasien dikurangi jumlah item obat yang tidak
terlayani karena kosong
Denominator Jumlah total item obat esensial dalam resep

Sumber Data Lembar resep (IP dan CPO)

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IFRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Obat esensial harus selalu tersedia guna menjamin keberhasilan pengobatan pasien

Tipe Indikator Proses

Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Seluruh resep yang masuk IFRS
Area monitoring Instalasi Farmasi
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir obat tidak terlayani

15
Ruang Lingkup Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

Judul Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

Dimensi Mutu Ketepatan waktu , Adanya informasi
Tujuan Terselenggaranya sistem pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan
berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit

Numerator Jumlah laporan RL 5 yang dikirim sebelum tanggal 15 bulan berikutnya

Denominator Jumlah seluruh laporan RL 5 yang seharusnya dikirim

Sumber Data Bagian Evaluasi dan Pelaporan serta Keuangan

Standar 100 %
Penanggung jawab Subag Evaluasi dan Pelaporan
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Laporan RL5 adalah pelaporan standar yang harus dikirim ke Kemenkes untuk
mengetahui kinerja Rumah Sakit
Tipe Indikator Output
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Seluruh dokumen Laporan RL5
Area monitoring Seluruh Unit Pelayanan
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir Sensus Harian

16
Ruang Lingkup Manajemen risiko

Judul Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

Dimensi Mutu Keamanan, Kenyamanan
Tujuan Terhindarnya insiden tertusuk jarum
Definisi Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko
terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Jombang baik staf medis, penunjang
atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan
di tempat kerja oleh Risk Management

Numerator Jumlah kasus tertusuk jarum yang ditangani sesuai prosedur tindakan
Denominator Jumlah staf yang tertusuk jarum

Sumber Data Laporan KPRS

Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap dan Ka Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Resiko tertusuk jarum pada staf medis cukup tinggi,dan harus mendapatkan
penanganan sesuai prosedur tindakan pasca pajanan
Tipe Indikator Output
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Pengumpulan data laporan kejadian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Rawat Inap dan Rawat Jalan
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Format Laporan

Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia.
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan
baik di rumah sakit ataupun diluar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan
formal. Minimal per karyawan 20jam pertahun

Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20jam per tahun

17
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit

Sumber Data Sub Bag Kepegawaian

Standar ≥60 %
Penanggung jawab Sub Bag. Kepegawaian
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Pelatihan pada karyawan merupakan metode yang efektif dalam upaya peningkatan
kualitas sumber daya manusia
Tipe Indikator Input
Frekuensi penilaian Tahunan
data
Metodologi Sensus Bulanan
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Seluruh Unit Rumah Sakit
Pengumpulan data Pengumpulan data dan analisa dilakukan tiap tahun dan dibandingkan dengan standar
dan analisa yang telah ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Form Laporan Diklat

18
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mempu memberi kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
rawat inap.
Numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey

Sumber Data Instalasi Rawat Inap , Rawat Jalan dan Penunjang medis
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Humas
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Survei kepuasan pelanggan diperlukan untuk menilai sejauh mana pelayanan rumah
sakit memenuhi harapan pasien dan dapat digunakan sebagai dasar melakukan
perbaikan layanan.
Tipe Indikator Outcome
Frekuensi penilaian Semester (Dua kali dalam setahun)
data
Metodologi Survey
Target Sampel Minimal 300 sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Penunjang Medis
Pengumpulan data Pengumpulan data dan analisa dilakukan tiap 6 bulan dan dibandingkan dengan
dan analisa standar yang telah ditetapkan serta trend yang ada di rumah sakit
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir Survei Kepuasan pelanggan

19
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf

Judul Kepuasan Pegawai

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan managemen yang mampu memberi kepuasan pegawai
Definisi Operasional Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap pelayanan
managemen
Numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pegawai yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang di survey (n minimal 50 %)

Sumber Data Humas

Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Humas
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Survei kepuasan pelanggan diperlukan untuk menilai sejauh mana pelayanan rumah
sakit memenuhi harapan pasien dan dapat digunakan sebagai dasar melakukan
perbaikan layanan.
Tipe Indikator Outcome
Frekuensi penilaian Semester ( dua kali dalam setahun)
data
Metodologi Survey
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Seluruh Unit Rumah Sakit
Pengumpulan data Pengumpulan data dan analisa dilakukan tiap 6 bulan dan dibandingkan dengan
dan analisa standar yang telah ditetapkan serta trend yang ada di rumah sakit
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir Survei Kepuasan pelanggan

20
Ruang Lingkup Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Dimensi Mutu Efektifitas, akses
Tujuan Tergambarnya Tren 10 besar diagnosa penyakit berdasargan data demografi
Definisi Operasional 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang
memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSD Jombang berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin dan Daerah Asal.
Numerator Jumlah Laporan 10 besar diagnosa penyakit berdasar data demografi
Denominator Jumlah Laporan 10 besar diagnosa penyakit berdasar data demografi

Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Data 10 besar penyakit berdasarkan demografi sangat penting untuk keperluan upaya
preventif, promotif, kuratif dan rehabilitative pelayanan kesehatan
Tipe Indikator Output
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Sensus Bulanan

21
Ruang Lingkup Manajemen keuangan

Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Perbandingan pendapatan dengan belanja rumah sakit

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber Data Bagian keuangan

Standar ≥ 40 %
Penanggung jawab Kepala Bagian keuangan
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Untuk mengetahui kemampuan keuangan Rumah Sakit dalam membiayai belanjanya

Tipe Indikator Outcome

Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Total pendapatan dan pengeluaran
Area monitoring Laporan Keuangan
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Laporan Realisasi Anggaran (LRA)

22
Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Judul Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
Numerator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

Sumber Data Buku Kalibrasi

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemeliharaan sarana
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Kalibrasi alat ukur medis sangat penting untuk mendukung akurasi alat kedokteran
yang digunakan dalam pelayanan, sehingga dapat mencegah peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien yang disebabkan oleh pemakaian alat yang tidak
akurat.
Tipe Indikator Input
Frekuensi penilaian Tahunan
data
Metodologi Survey
Target Sampel Seluruh alat medis yang harus dikalibrasi
Area monitoring Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan dan Penunjang
Pengumpulan data Pengumpulan data dan analisa dilakukan tiap tahun dan dibandingkan dengan standar
dan analisa yang telah ditetapkan serta trend yang ada di rumah sakit
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Bantu Kalibrasi

23
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin tepat pasien dalam semua tindakan yang dilakukan
Definisi Operasional Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan
pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan
sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi
lengkap dengan identitas yaitu nama, alamat, tanggal lahir/umur dan nomor register
yang benar, dengan warna sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Merah muda : untuk pasien perempuan
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru dalam bulan tersebut

Sumber Data Sensus Harian

Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Identifikasi Pasien dengan benar diperlukan untuk menjamin semua tindakan yang
dilakukan tepat pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

24
Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi

Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin instruksi yang diberikan benar dan tepat sesuai instruksi.
Definisi Operasional Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat
dalam 1 x 24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
Numerator Jumlah instruksi verbal yang diterima dalam satu bulan yang diverifikasi oleh DPJP
dalam 1 x 24 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh intruksi verbal yang diterima dalam bulan tersebut

Sumber Data Sensus Harian

Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Intruksi secara verbal harus dipastikan kebenarannya uktuk menjamin keselamatan
pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Kepatuhan Pemberian Obat High Alert dengan double check

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin ketepatan pemberian obat high alert
Definisi Operasional 1. Obat High Alert adalah Obat – obat yang secara khusus terdaftar dalam kategori
obat mempunyai risiko tinggi dapat menyebabkan cedera serius (harm) apabila
terjadi kesalahan (medication error) dalam penanganan dan penggunaannya.
2. Double check adalah proses verifikasi sebelum pemberian obat di unit
perawatan, oleh 2 (dua) orang tenaga kesehatan yang memenuhi syarat.
Numerator Jumlah pemberian obat high alert DENGAN double check yang disurvei dikurangi

25
 dengan jumlah pemberian obat high alert TANPA double check
Denominator Jumlah seluruh pemberian obat high alert yang disurvei

Sumber Data Farmasi

Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Farmasi RS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Pemberian obat high alert dapat menyebabkan cedera serius sehingga pemperiannya
harus dipastikan oleh dua orang petugas untuk menjamin keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel 10% dari Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

26
Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang akan
Dilakukan Tindakan Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri, multiple
struktur ( jari tangan, jari kaki ) atau multiple level ( tulang belakang ) pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan
menggunakan tanda () dan tulisan Ya, sebagai berikut

 YA

Numerator Jumlah pasien operasi yang diberi site markingdalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi dalam bulan tersebut.

Sumber Data Sensus Harian

Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Bedah Sentral dan Ka Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Site marking diperlukan untuk memastikan sisi yang benar yang akan dilakukan
tindakan untuk menghindari KTD
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau

27
Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan

Tangan dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian petugas terhadap kebersihan tangan

Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Kepatuhan petugas dinilai dengan metode audit yang dilakukan di masing-masing
ruangan rawat inap
Numerator Jumlah langkah cuci tangan dan lima momen yang dilakukan dengan benar sesuai
panduan
Denominator Jumlah seluruh langkah cuci tangn dan lima momen

Sumber Data Hasil audit Tim PPIRS

Standar 100%
Penanggung jawab Ketua PPIRS
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Cuci tangan merupakan salah satu cara yang paling mudah dan efektif untuk
menurunkan kejadian HAIs.
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian 6 bulan
data
Metodologi Audit Cuci Tangan
Target Sampel 10% dari jumlah petugas rumah sakit
Area monitoring Seluruh Instalasi/ Unit/ Bagian
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap 6 bulan dan dilakukan analisa dibandingakan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Formulir pengkajian mutu klinik keperawatan

Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh
dari tempat tidur, di kamar mandi dan lain sebagainya, baik tanpa cedera ataupun
dengan cedera ataupun berakibat kematian.

28
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh.
Denominator Jumlah pasien dirawat dakam bulan tersebut

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Untuk memastikan selama pasien dirawat tidak terjadi KTD

Tipe Indikator Proses

Frekuensi penilaian Harian
data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
dan analisa berdasarkan trend rumah sakit dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Form Pengkajian mutu klinik keperawatan

29
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

Judul Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan pada Primigravida
Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup
Dimensi Mutu Tergambarnya kualitas pelayanan persalinan
Tujuan Akses, kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui
sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari
rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42
minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat
dilahirkan dengan spontan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan section caesarea (sesuai DO)
Denominator Jumlah pasien dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-
42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi dan satu bayi
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.

30
Judul Aspirin Diresepkan untuk Pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI)
saat Pulang / Keluar Rumah Sakit
Dimensi Mutu Akses, Kesinambungan pelayanan, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit terhadap standar yang ditetapkan
Definisi Operasional Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat
yang dari hasil penelitian menunjukkan bahwa aspirin mengurangi risiko efek
samping dan kematian sebesar 20%.
Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan jangka panjang aspirin untuk
pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular berikutnya setelah pasien didiagnosa
AMI.
Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantungakibatsuplai
darahtidak cukup untukjantung.
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction(AMI) pada saat
pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien Acute Myocardial Infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah
sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan AMI yang pada saat pulang/ keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup diresepkan aspirin dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien dengan AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam keadaan hidup
dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.

31
Judul Konseling untuk Berhenti Merokok Diberikan kepada Pasien Dewasa yang
Merokok dan sedang Dirawat dengan Pneumonia
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Menurunkan morbiditas dan mortatitas pada pasien pneumonia.
Definisi Operasional Konseling untuk berhenti merokok adalah pendidikan yang diberikan kepada pasien
yang merokok agar setelah pasien pulang tidak merokok.
Perokok adalah pasien yang merokok kapan saja sepanjang tahun sebelum dirawat di
rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pneumonia dewasa yang merokok dikonseling untuk berhenti merokok
Denominator Jumlah seluruh pasien pneumonia dewasa yang merokok
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.

32
Judul ASI Eksklusif Diberikan kepada Seluruh Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya pelayanan kesehatan pada ibu dan bayi baru lahir sesuai dengan tujuan
WHO
Definisi Operasional ASI Eksklusif adalah air susu ibu yang diberikan sejak bayi lahir sampai dengan usia
6 bulan tanpa makanan tambahan lain.
Bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif adalah bayi dengan kondisi bayi dan
ibu bugar.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan kondisi ibu dan bayi bugar yang mendapatkan
ASI ekslusif dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan kondisi ibu dan bayi bugar di rumah sakit pada
bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.

33
Judul Pasien Anak dengan Asma yang Menerima Pereda Serangan Asma pada saat
Dirawat di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Akses, Efektivitas, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pada pasien anak dengan asma
Definisi Operasional Pasien anak dengan asma adalah pasien yang dirawat di ruang anak dengan usia ≥ 2
tahun yang pada saat masuk rumah sakit didiagnosis dengan asma.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien anak dengan asma yang menerima terapi pereda serangan asma pada
saat dirawat dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien anak dengan asma dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat Inap
pengumpul data. Kepala ruangan anak

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

KABUPATEN JOMBANG

dr. WIDI CIPTO BASUKI, MKP

Pembina
NIP. 19660512 200212 1 003

34