Formulir Model ADM-1

Temuan Dugaan Pelanggaran

ADM Pemilu/ADM. Pemilu
TSM

.........., .........................*)
L

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Temuan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM**

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia/Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi
di Jalan ………………………………………………………

I. IDENTITAS PENEMU
a. Nama Pengawas : .........................................................................
b. Jabatan : .........................................................................
c. Alamat : .........................................................................
.........................................................................

II. IDENTITAS TERLAPOR

a. Nama Terlapor : .........................................................................
b. Alamat : .........................................................................
.........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Nomor Telepon/HP : .........................................................................
III. WAKTU DAN PERISTIWA TEMUAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF

PEMILU/PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU TSM
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V. BUKTI – BUKTI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan Pengawas

Pemilihan Umum Republik Indonesia/Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi menjatuhkan putusan sebagai berikut:
1) …………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah Temuan, dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM** dengan harapan Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota***) dapat segera memeriksa, dan memutus
secara adil.

Hormat kami,
PENEMU

1. Nama ..................................., (tanda tangan)

2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) :Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu
 Formulir Model ADM-2
Laporan Dugaan Pelanggaran
ADM Pemilu/ADM. Pemilu
TSM
.........., .........................*)
L

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM**

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia/Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Badan Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota …………………………………….
di Jalan .....................................

I. IDENTITAS PELAPOR
a. Nama Pelapor : .........................................................................
b. Jenis Kelamin : .........................................................................
c. Alamat : .........................................................................
.........................................................................
d. Nomor Telepon/HP : .........................................................................
e. Nomor faksimili : .......................................................................
f. Alamat surat elektronik : ......................................................................

II. IDENTITAS TERLAPOR

a. Nama Terlapor : .......................................................................
b. Alamat : .......................................................................
........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................................
 III. WAKTU DAN PERISTIWA LAPORAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF

PEMILU/PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU TSM
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................
...............................................................................................................

V. BUKTI – BUKTI
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

VI. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk Di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan Pengawas

Pemilihan Umum/Prov/Kab/Kota menjatuhkan putusan sebagai berikut :
1) …………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah Laporan, dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM** dengan harapan Bawaslu/Bawaslu Provinsi,
Bawaslu Kabupaten/Kota***) dapat segera memeriksa, dan memutus secara
adil.

Hormat kami,
PELAPOR

a. Nama ..................................., (tanda tangan)

b. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) :Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu