PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWT INAP BRABASAN

KECAMATAN TANJUNG RAYA
Alamat : Jln. Mangga No. 04 Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos:
34699

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / /PKM-BBN/ III /2016

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Pimpinan Puskesmas

2 Nama pegawai yang di perintah Siti Kholijah,Amd Kep
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 :
b. Jabatan
:
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Melaksanakan PIN Polio
4 Maksud perjalan dinas
5 Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat :Puskesmas Brabasan
6
b. Tempat tujuan :Desa Mekar Sari
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 08 Maret 2016
c. Tanggal kembali 08 Maret 2016
8 Pengikut :
No Nama Pangkat/Gol Hubungan Kerja Keterangan
1 Refiyanti ,Amd Keb 08.4.03128 Staf/ Bides

9 Pembebanan Anggaran Keterangan

a. Instansi /kegiatan a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Brabasan
Pada Tanggal : 08 Maret 2016
Pejabat Pembuat Komitmen

Ade Sukaryadi,SE
NIP. 19640620 198903 1 008
 Brangkat Dari : Puskesmas Rawat Inap Brabasan
Pada Tanggal : 08 Maret 2016
Ke : Desa Mekar Sari
Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Brabasan

YUZIYATIKA,Amd Keb
NIP. 19730515199212 2002

I . Tiba di : Desa Mekar Sari Brangkat dari : Desa Mekar Sari

Pada tanggal : 08 Maret 2016 Ke :Puskes Rawat Inap Brabasan
Pada tanggal : 08 Maret 2016

................................. ......................................

.....................................................
..................................................

II Tiba di :………………………………. Brangkat dari:……………………………….

Pada tanggal :…………………………2016 Pada tanggal :…………………………2016
Ke :
Kepala. ……………………………………. Kepala. ………………………………………

--------------------------------------------- ---------------------------------------------------
Nip. : Nip. :
III Tiba di :………………………………. Brangkat dari:……………………………….
Pada tanggal :…………………………2016 Pada tanggal :…………………………2016
Ke :
Kepala. ………………………………… Kepala. ……………………………………

---------------------------------------------
Nip. :
IV Tiba Kembali di :………………………………..
---------------------------------------------------
Nip. :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya

Pimpinan Puskesmas Brabasan Pimpinan Puskesmas Brabasan

Kabupaten Mesuji Kabupaten Mesuji

YUZIYATIKA,Amd Keb YUZIYATIKA,Amd Keb

NIP.19730515 199212 2 002 NIP.19730515 199212 2 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :………………………………………………………………………………..

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, seta bendaharawan, bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugain akibat
kesalahan , kelalaian, dan kealpaannya Keputusan Menteri Keuangan RI tentang perjalanan Dinas
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negei Sipil Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 03 Januari 2003 .
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP BRABASAN
KECAMATAN TANJUNG RAYA
Alamat : Jln. Mangga No. 04 Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos:
34699

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /PKM-BBN/ III /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUZIYATIKA,Amd Keb
NIP : 19730515199212 2002
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Brabasan

Dengan ini menugaskan kepada :

No Nama Petugas NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 Siti Kholijah,Amd.Kep 197905032010012011 Pengatur Tk I/II d Supervisor PIN
2 Refiyanti,Amd Keb 08.403128 - Bidan Desa Mekar
Sari

Untuk melaksanakan Tugas Sebagai Petugas Pekan Imunisasi Nasional Polio Tahun 2016
Hari/Tanggal : Selasa,08 Maret 2016
Tempat : Desa Mekar sari Kecamatan Tanjung Raya Kab Mesuji
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Brabasan
Pada Tanggal : 08 Maret 2016

Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Brabasan

YUZIYATIKA,Amd Keb
NIP. 19730515199212 2002