I.

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. HI Tanggal Dirawat (MRS) : 1 Desember 2018

Umur : 20 tahun Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2019
Alamat : Jalan Imam Bonjol Gang Marga Tri Sakti No. 9
Pendidikan : SMP
Agama : Islam Ruang Rawat : Rsi Bisma
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Buruh bangunan
Jenis Kel. : Laki-laki
No RM : 036079

II. ALASAN MASUK

Saat Pengkajian :

Saat melakukan pengkajian kepada pasien, pasien mengatakan ia datang ke RSJ diantar oleh
tim dinas sosial. Pasien mengatakan bahwa ia mengamuk dan marah-marah karena tidak
diberikan upah saat ia masih bekerja sebagai buruh bangunan di salah satu proyek mall di
Denpasar. Pasien mengatakan ia pernah memukul teman kerjanya.

Auto Anamnesa :

Pasien dengan keadaan sadar diantar dinas sosial dengan memakai baju oblong berwarna
putih dengan celana jeans dan tidak memakai sandal. Pasien mengatakan dia marah karena
dilihat di CCTV saat duduk di daerah hotel Sanur. Saat melihat TV pasien mengatakan bahwa
di TV tersebut ada dia yang sedang ditarik rambutnya oleh polisi. Pasien mengaku sedih saat
mengetahui bapaknya telah meninggal dunia.

Hetero Anamnesa :

Pasien kiriman dari Dinas Sosial Denpasar Selatan. Dimana dokter yang mengantarnya
mengatakan pasien ditemukan di jalan raya sedang mengamuk, tidak mengurus diri sama
sekali. Pada saat di dinas sosial, pasien merusak plafon sampai bolong dan pasien menyukai
air, pasien meminum air keran serta dan selalu membasahi badannya dengan air.

III.FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Pasien mengatakan ia baru pertama kali masuk RSJ.
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Pasien belum pernah meminum obat-obatan sebelumnya.

3 RIWAYAT TRAUMA
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik Tn.HI 20 th Tn. HI 20 th - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan kriminal - - - - - -

Jelaskan:
Pasien mengatakan ia pernah memukul teman kerjanya saat ia sedang bekerja sebagai buruh
bangunan di salah satu mall.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kekerasan

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan √
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan :
  ..............................................................................................
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak √

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat

..............................
..............................
...............................
Masalah keperawatan : -
Pengobatan/perawatan
...................................... ......................................
...................................... ......................................
......................................... ......................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan bahwa ia mengamuk karena tidak pernah diberi upah saat ia bekerja
sebagai buruh bangunan.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital :
TD : 110/70 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,5⁰ C
P : 20 x/menit

3. Ukuran : BB = 55 kg TB= 150 cm

Turun Naik
Jelaskan : Pasien tidak mengalami penaikan atau penurunan berat badan.

4. Keluhan fisik :

Ya Tidak √
 Jelaskan: -
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Risiko Tinggi Perubahan Suhu Tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih Dari

 Defisit Volume Cairan Kebutuhantubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi Terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi Faeses
 Risiko Tinggi Terhadap Transmisi  Perubahan Eliminasi Urine
Infeksi  Kerusakan Integritas Kulit
 Perubahan Nutrisi: Kurang Dari  Lain-lain,Jelaskan ………..
Kebutuhan Tubuh

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)

1. Genogram :

20 th

Gambar 1. Genogram Keluarga Menurut Tn. HI

Keterangan :

= perempuan = laki-laki

= meninggal = meninggal

20th
= umur dalam tahun = hubungan dekat
 = orang yang tinggal serumah = pasien

Jelaskan :
Pasien mengatakan ia adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien mengatakan ia
tinggal bersama ayah, ibu, kakak serta Mas kandungnya.
Masalah keperawatan : -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien ia tidak memiliki gangguan citra tubuh.
b. Identitas :
Pasien mengatakan bahwa ia adalah laki-laki. Pasien mengatakan ia belum menikah
dan ia mengatakan pernah bekerja sebagai buruh proyek di salah satu mall.
c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa ia berperan sebagai anak di dalam keluarganya. Pasien
mengatakan sebelum masuk RSJ ia melaksanakan sholat di masjid dan pernah
mengikuti kegiatan gotong royong.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan bahwa ia ingin pulang karena sudah 2 bulan ia berada di RSJ.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan ia memiliki teman dekat bernama Tn. H. Pasien tampak percaya
diri jika berhubungan dengan temannya maupun orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

 Pengabaian Unilateral  Harga Diri Rendah Kronis

 Gangguan Citra Tubuh  Harga Diri Rendah Situasional
 Gangguan Identitas Pribadi  Lain-Lain, Jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Saat dirawat di RSJ, pasien mengatakan ia dekat dengan Tn. H.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
 Sebelum dirawat di RSJ, pasien mengatakan ia tidak pernah mengikuti organisasi
dalam masyarakat. Pasien mengatakan ia sempat menghadiri pengajian di rumah
warga dan sering melakukan sholat jumat di masjid.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan ia terbiasa dan tidak malu jika berhubungan atau berbicara dengan
orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain,
 Kerusakan interaksi sosial
jelaskan....................................................

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan ia beragama Islam. Pasien mengatakan ia percaya adanya Tuhan.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan ia melaksanakan sholat sebanyak 5 kali.
Jelaskan : Pasien tampak beribadah tepat waktu bersama temannya Tn. H.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain,

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: pasien tampak berpenampilan cukup rapi dan berpakaian seperti biasa.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, Jelaskan :
J..............................................................................................................................................
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan:
Ketika pasien diwawancarai pasien tampak menjawab dengan lambat dan tampak
kurang fokus.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain,
Jelaskan..........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
3. Aktifitas motorik/psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tidak memiliki kelambatan dalam aktifitas motorik/psikomotorik.
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
  Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
 Command automatism
Jelaskan:
Pasien mengatakan ia mendengar suara perempuan yang menyuruhnya untuk
memukul orang dan pasien langsung menuruti perkataan tersebut.
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan

 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........
4. Alam Perasaan
 Sedih
Gembira berlebihan
Putus asa
Khawatir
Ketakutan
Jelaskan : Pasien mengatakan bahwa ia merasa sedih dan ingin cepat pulang.
Masalah Keperawatan : -

5. Afek
Datar
 Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien tampak merespon jika diberikan stimulus yang kuat. Pasien tampak ikut
menangis jika ia melihat temannya menangis. Saat dilakukan wawancara, pasien tampak
menunjukkan ekspresi wajah yang datar.
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
  Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga
Jelaskan : Saat sedang berbicara terhadap pasien, pasien tampak memiliki pandangan
yang kosong dan kurang adanya kontak mata.
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan setiap malam jumat sekitar jam 1 malam ia sering melihat
wanita berbaju hitam dan berambut panjang yang selalu menatapnya di pojok ruangan.
Pasien mengatakan wanita itu tidak mengatakan apapun, biasanya ia melihat wanita itu
sebanyak 2 kali selama 5 detik dan biasanya jika ia melihat bayangan itu ia selalu
menutup mukanya dengan menggunakan selimut. Pasien mengatakan ia melihat wanita
tersebut pada saat ia sedang tidur sendirian. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering
mendengar suara perempuan yang selalu menyuruhnya untuk marah dan memukul orang.
Pasien mengatakan suara tersebut datang tidak menentu bisa 1–2 kali sehari secara tidak
menentu, bisa pagi, siang, sore maupun malam. Pasien mengatakan ia mendengar suara
tersebut pada saat ia sendiri maupun sedang bersama dengan teman– temannya. Dan jika
pasien mendengarkan suara tersebut biasanya pasien mengikuti apa isi dari suara
tersebut.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori.

8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
  Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Pasien tampak berbicara dengan lambat dan sesekali pasien saat berbicara pembicaraan
terhenti tiba-tiba kemudian dilanjutkan kembali menjawab pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar piker
 Curiga
 Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien mengatakan ingin tidak melihat wanita tersebut dan tidak ingin
mendengar suara–suara tersebut.
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
 Waktu
  Tempat
 Orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran pasien composmentis dan pasien tidak mengalami

disorientasi.
Masalah Keperawatan : -

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan : Pada saat dikaji kembali pada tanggal 13 Februari 2019 pasien mengatakan
lupa nama pengkaji.
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat melakukan pengkajian, perhatian pasien mudah teralihkan dengan pasien
lain yang membawa rokok dan ia sering membagikan rokok yang telah dihisapnya ke
pasien yang lain.
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : -

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
 Jelaskan : Pasien pernah mengamuk pada saat dirumah karena mendengarkan suara -
suara yang menyuruhnya untuk marah dan memukul orang.
Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total

2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal
 Bantual total

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantual total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : .....................s.d .............................
 Tidur malam lama : .....................s.d .............................
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : ......................s.d ............................

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
 Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : ..............................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat
masalah  Reaksi berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya
Jelaskan : Pasien mengatakan biasanya jika melihat sesuatu pasien langsung menutup
muka dengan menggunakan selimut. Jika pasien mendengar suara–suara dan
menyuruhnya untuk marah dan memukul temannya ia langsung mengikuti perintah
yang dikatakan oleh suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

  Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : Pasien mengatakan sampai saat ini ia tidak pernah dijenguk oleh
keluarganya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan : Pasien mengatakan ia lebih dekat dengan temannya bernama Tn. H. Pasien
tampak tidak canggung saat berbicara dengan pasien lain maupun orang lain.
 Masalah dengan pekerjaan
Uraikan : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia pernah bekerja sebagai
buruh proyek di salah satu mall.
 Masalah dengan perumahan
Uraikan : Pasien tampak sering tidur baik di kamar tidur maupun di tempat bermain,
pasien tampak mencuci piring dan gelas setelah selesai makan dan minum.
 Masalah dengan ekonomi
Uraikan : Pasien mengatakan saat dirawat di rumah sakit ia tidak memiliki uang.
 Masalah lainnya
Uraikan : -
Masalah keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa
 Faktor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya : -

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik :
Skizofrenia Hibefrenik
2. Terapi medik
Diazepam 5 mg 1 x1
Haloperidol 5 mg 2 x 2
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Perilaku Kekerasan

XIII. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan Effect

Gangguan Persepsi Sensori

Core Problem

Koping Individu Tidak Efektif Causa

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori
Mahasiswa yang mengkaji
Ketut Elfirasani
NIM : P07120216075
 XV. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Hari/Tgl/Jam Keperawatan Intervensi Rasional
dx Tujuan Kriteria Hasil
Pasien
1 Senin, Gangguan TUM : pasien Setelah diberikan asuhan Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
11 Februari
persepsi sensori memiliki persepsi keperawatan selama 1 x dengan mengungkapkan merupakan dasar untuk
2019.
sensori yang akurat 20 menit diharapkan prinsip komunikasi terapeutik: kelancaran hubungan
a. Sapa pasien dengan ramah
dan realistis terjadinya hubungan interaksi selanjutnya.
baik verbal maupun
saling percaya antara
nonverbal
TUK 1 pasien dan perawat
b. Perkenalkan diri dengan
Kriteria Evaluasi :
Pasien dapat
1. Ekspresi wajah sopan
membina c. Tanyakan nama lengkap
bersahabat
hubungan saling 2. Menunjukan rasa pasien dan nama panggilan
percaya senang yang disukai pasien
3. Ada kontak mata d. Jelaskan tujuan pertemuan
4. Mau berjabat tangan, e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati
mau menyebut nama,
dan menerima pasien apa
mau menjawab salam
5. Mau duduk adanya
g. Beri perhatian pada pasien
berdampingan dengan
dan perhatikan kebutuhan
perawat
6. Mau mengutarakan dasar pasien
masalah yang
dihadapi.
TUK 2 Setelah diberikan asuhan Adakan kontak sering dan Kontak sering tapi singkat
Pasien dapat
keperawatan selama 1 x singkat secara bertahap selain membina hubungan
mengenal dan
20 menit diharapkan saling percaya, juga dapat
mengidentifikasi
pasien mampu mengenal memutuskan halusinasi
halusinasi
halusinasi yang
dialaminya
Kriteria Hasil
1. Pasien dapat
menyebutkan waktu,
isi, frekuensi
timbulnya halusinasi
1. Pasien dapat a Observasi tingkah laku Mengenal perilaku pada
mengungkapkan peran pasien terkait dengan saat halusinasi timbul
terhadap halusinasi halusinasinya; bicara dan memudahkan perawat
tertawa terhadap stimulus, dalam melakukan
memandang ke kiri atau ke intervensi
kanan atau ke dean seolah-
olah ada teman bicara
b Bantu pasien mengenal Mengenal halusinasi
halusinasinya. memungkinkan pasien
1) Jika menemukan yang
untuk menghindarkan
sedang halusinasi,
factor pencetus timbulnya
tanyakan apakah ada
halusinasi
suara yang didengar
2) Jika pasien menjawab
ada, lanjutkan: apa yang
dikatakan.
3) Katakan bahwa perawat
percaya pasien
mendengar suara itu,
namun perawat sendiri
tidak mendengarnya.
4) Katakan bahwa pasien
ada juga yang seperti
pasien.
c Diskusikan dengan pasien Dengan mengetahui waktu,
1) Situasi yang
isi, dan frekuensi
menimbulkan atau tidak
munculnya halusinasi
menimbulkan halusinasi
mempermudah tindakan
2) Waktu dan frekuensi
keperawatan pasien yang
terjadinya halusinasi
akan dilakukan perawat.
d Diskusikan dengan pasien Untuk mengidentifikasi
apa yang dirasakan jika pengaruh halusinasi pasien
terjadi halusinasi, beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 Setelah diberikan asuhan a Identifikasi bersama
Pasien dapat keperawatan selama 3 x pasien cara tindakan yang
Upaya untuk memutuskan
mengontrol 20 menit diharapkan dilakukan jika terjadi
siklus halusinasi sehingga
halusinasinya pasien dapat mengontrol halusinasi
halusinasi tidak berlanjut
halusinasi yang
dialaminya
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat
menyebutkan tindakan
yang biasa dilakukan
untuk megendalikan
halusinasinya.
2 Pasien dapat b Diskusikan manfaat cara Reinforcement positif akan
menyebutkan cara baru yang dilakukan pasien, meningkatkan harga diri
jika bermanfaat beri pasien
pujian.
3. Pasien dapat memilih c Diskusikan cara baru Memberikan alternative
cara mengatasi halusinasi untuk memutus atau pilihan bagi pasien
seperti yang telah mengontrol halusinasi: mengontrol halusinasi
1) Katakan “Saya tidak
didiskusikan dengan
mau dengar kamu”
pasien.
(pada saat halusinasi
terjadi)
2) Menemui orang lain
untuk bercakap-cakap
atau mengatakan
halusinasi yang
terdengar
3) Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
agar halusinasi tidak
muncul
 d Bantu pasien memilih dan Memotivasi dapat
melatih cara memutus meningkatan kegiatan
halusinasi secara bertahap. pasien untuk mencoba
memilih salah saatu cara
mengendalikan halusinasi
dan dapat meningkatkan
harga diri pasien.

TUK 4 Setelah diberikan a Diskusikan dengan pasien Dengan menyebutkan

Pasien dapat
asuhan keperawatan dan keluaraga tentang dosis, frekuensi dan
memanfaatkan
selama 1 x 20 menit dosis, frekuensi, manfaat manfaat obat.
obat dengan
diharapkan pasien dapat obat
prinsip 12 benar.
memahami mengenai
obat yang ia dapat
dengan prinsip 12 benar
Kriteria Hasil
1. Pasien dan keluarga
dapat menyebutkan
manfaat, dosisi, dan
efek samping obat
2. Pasien dapat b Anjurkan pasien minta Diharapkan pasien
mendemonstrasikan sendiri obat pada perawat melaksanakan program
penggunaan obat dan merasakan manfaatnya pengobatan. Menilai
secara benar kemampuan pasien dalam
pengobatannya sendiri.
3. Pasien dapat c Anjurkan pasien bicara Dengan mengetahui efek
informasi tentang dengan dokter tentang samping obat pasien akan
efek samping obat manfaat dan efek samping tahu apa yang harus
obat yang dirasakan dilakukan setelah minum
obat
4. Pasien dapat d Diskusikan akibat berhenti Program pengobatan dapat
memahami akibat minum obat tanpa berjalan sesuai rencana
berhenti minum obat konsultasi
 XIV. IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Intervensi/Tindakan Keperawatan Respons Paraf
Waktu Keperawatan

Selasa, 12 Gangguan TUK 1 Fase Orientasi :

Februari 2019 Persepsi Salam Terapeutik :
Pasien dapat
Pukul 10.00 Sensori “Selamat Pagi Mas”
WITA membina “Perkenalkan nama saya Elfira, panggil saja saya
hubungan saling Fira. Saya mahasiswa dari Poltekkes Denpasar
yang sedang praktek disini selama 5 hari kedepan “Selamat Pagi ”
percaya.
dari hari Senin sampai Sabtu. Hari ini saya dinas
dari pukul 08.00 sampai dengan 14.00 WITA. “Nama saya HI, panggil H
TUK 2
Pasien dapat Nama Mas siapa? Senang dipanggil siapa?” aja ”

mengenal dan Validasi :

mengidentifikasi “Bagaimana perasaan Mas sekarang? Apa semalam
Mas tidur nyenyak? Apakah Mas ada masalah
halusinasi
akhir-akhir ini?”
TUK 3
Pasien dapat “Perasaan saya baik-baik
Kontrak : saja dan tidur nyenyak.
mengetahui Topik : Saya sering mendengar
“Bagaimana jika kita berbincang-bincang untuk
cara mengontrol ada orang yang berbisik
saling mengenal dan untuk mengetahui cara
halusinasi : cara mengontrol masalah yang Mas alami?” kepada saya”

menghardik Waktu :
“Mas mau berapa lama berbincang-bincang?
Bagaimana jika 20 menit?”
Tempat :
“Dimana Mas ingin berbincang-bincang?
Bagaimana jika di ruang bermain saja?”
Fase Kerja : “Iya, boleh saja”
“Baiklah, hari ini saya berbincang-bincang dengan
Mas agar kita dapat saling mengenal dan dekat satu
sama lainnya dan agar Mas memahami mengenai
apa yang Mas alami dan cara untuk mengatasinya.
Bagaimana sampai sini ada yang ingin Mas “Iya saya bersedia kak”
ditanyakan ? Baiklah, kita mulai saja ya ?”

“Sekarang kita ngobrol-ngobrol ya Mas tidak perlu

takut dan cemas kepada saya. Tadi Mas sudah
menyebutkan nama, lalu berapa umur Mas “Iya di ruang bermain
sekarang?” “Sudah berapa lama Mas dirawat saja”
disini?” “Mas berasal dari mana?” “Mas
bersaudara berapa?”
“ Iya , boleh”
“Nah seperti yang Mas katakan tadi, Mas sering
mendengar ada yang berbisik sama Mas. Mas bisa
ceritakan kejadiannya? Pada saat kapan bisikan itu
muncul? Bisikan tersebut muncul saat Mas
sendirian atau bersama teman-teman? Berapa kali
Mas mendengar bisikan tersebut? Saat bisikan
tersebut muncul, apa yang akan Mas lakukan?”
“Umur 20 Tahun”
 “2 bulan”
“Apakah Mas juga pernah melihat sesuatu yang
aneh akhir-akhir ini?” “Saya dari Banyuwangi ”

“Saya bersaudara 3 orang”

“Pada saat kapan Mas melihat perempuan tersebut?

Mas melihat perempuan tersebut saat sendirian “Saya sering mendengar
atau bersama teman-teman? Berapa kali dan berapa ada suara perempuan
lama Mas melihatnya? Apa yang akan Mas menyuruh saya untuk
lakukan jika melihat perempuan itu?” memukul teman saya.
Tidak tentu, kadang pas
pagi hari, sore atau malam
hari. Kadang saat saya
“Jadi seperti ini, suara atau bayangan itu hanya sendirian atau bersama
halusinasi. Jadi Mas harus belajar untuk teman bisikan itu muncul.
mengontrol halusinasi tersebut. Apakah Mas tau Saya mengikuti
halusinasi itu apa?” perintahnya. ”
“Halusinasi itu adalah kondisi dimana Mas
merasakan sensasi yang sebenarnya tidak nyata,
jadi wanita dan suara – suara tersebut adalah tidak “Saya melihat ada
nyata. Apakah Mas sudah mengerti?” perempuan berbaju hitam
“Coba sebutkan apa tadi arti dari halusinasi?” dan berambut panjang di
“Yaaa bagus sekali”
pojokan sedang menatap
“Nah agar bisikan-bisikan serta perempuan saya.”
tersebut tidak muncul lagi, saya akan mengajarkan
Mas cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik. Caranya sebagai berikut : saat suara- “Saya lihat setiap malam
suara itu muncul, langsung tutup telinga Mas jumat jam 1 malam. Kalau
menggunakan telapak tangan lalu Mas bilang : hari lain saya tidak
pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau melihat tetapi jika malam
dengar! Kamu suara palsu! Begitu diulang-ulang jumat saya bisa melihat
sampai suara itu tak terdengar lagi.” wanita tersebut Sudah dua
“Coba Mas peragakan!” kali selama 5 detik. Sata
“Nah begitu, … bagus!” lihat dia saat saya
“Coba lagi! Ya bagus Mas sudah bisa”
sendirian. Saya langsung
tutup muka pakai selimut
kak.”

“Nah kalau Mas melihat perempuan itu muncul di

pojokan, Mas tutup mata menggunakan telapak “Tidak kak”
tangan Mas sambil berkata : pergi saya tidak mau
lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Coba Mas peragakan!”
“Nah begitu, … bagus!”
“Cara tersebut bisa Mas lakukan setiap Mas “Sudah kak”
mendengar suara tersebut atau melihat sosok wanita
tersebut dan Mas bisa memasukan itu ke dalam
kegiatan setiap hari Mas”.
Fase Terminasi : “Keadaan dimana
Evaluasi Subjektif : seseorang mengalami hal
“Setelah kita ngobrol tadi, bagaimana perasaan
Mas?” yang tidak nyata”
Evaluasi Objektif :
“Coba Mas jelaskan apa yang dimaksud dengan
”Pergi saya tidak mau
halusinasi? dengar! Saya tidak mau
dengar! Kamu suara
“Nah coba sekarang Mas peragakan cara
menghardik jika bisikan itu muncul kembali.” palsu!”

Kontrak :
Topik :
“Nah bagus sekali, Mas. Nah sekarang bincang- ”Pergi saya tidak mau
bincangnya sudah selesai. Bagaimana kalau besok dengar! Saya tidak mau
pagi kita bertemu lagi membicarakan tentang cara
dengar! Kamu suara
mengontrol halusinasi yaitu bercakap-cakap?”
Waktu : palsu!”
“Jam berapa kita nanti bertemu? Bagaimana kalau
jam 09.00 WITA?”
Tempat :
“Mas mau ngobrol-ngobrolnya dimana? ”Pergi saya tidak mau
Bagaimana kalau di tempat ini lagi?”
“Apakah Mas setuju?” “Baik, apakah ada yang lihat! Saya tidak mau
ingin Mas tanyakan lagi?” “Baik kalau tidak ada lihat! Kamu bayangan
yang ingin ditanyakan lagi, saya rasa hari ini cukup palsu!”
ya, kita bertemu lagi nanti, terima kasih atas
waktunya, saya mohon pamit, selamat pagi sampai
jumpa kembali..”
“Senang kak”

“Halusinasi adalah suatu

hal yang tidak nyata”

“Tutup mata kakak sambil

bilang pergi saya tidak
mau dengar! Saya tidak
mau dengar! Kamu suara
palsu!”
 “Boleh kak”

“Iya kak jam 09.00

WITA”

“Iya disini saja”

“Iya kak”

“Tidak kak”

“Baik, sampai jumpa kak”

Rabu, 13 Gangguan TUK 2 Fase Orientasi :

Februari 2018 Persepsi Pasien dapat Salam terapeutik :
Pukul 09.00
WITA mengontrol “Selamat pagi Mas H, sesuai janji kita kemarin, “Lupa kak”
halusinasinya sekarang saya kembali lagi. Masih ingat dengan “Saya H”
dengan cara saya? Perkenalkan saya Fira.”
bercakap – Validasi :
cakap “Bagaimana perasaan Mas sekarang?” “Baik kak”
“Apakah Mas masih ingat tentang cara menghardik “Ingat kak. Pertama tutup
saat Mas melihat perempuan itu muncul kembali?” mata menggunakan
telapak tangan sambil
bilang Pergi! Saya tidak
mau lihat! Kamu
bayangan palsu!”

“Bagus sekali. Sesuai perjanjian kita kemarin,

sekarang kita akan berbicara mengenai cara
mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap.”
“Mas mau berapa lama berbincang-bincang? “Iya kak”
Bagaimana jika 20 menit? Dari pukul 13.00-13.20
Wita bagaimana?”
“Dimana Mas ingin berbincang-bincang? “Iya kak boleh”
Bagaimana jika di ruang bermain saja?”
“Baiklah, tindakan atau cara yang saya praktikkan “Tidak kak. Iya kak.”
nanti bertujuan untuk membantu Mas mengontrol
halusinasi yang Mas alami. Bagaimana sampai sini
ada yang ingin Mas tanyakan? Baiklah, kita mulai
saja ya ?

“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol ”Pak, ayo ngobrol dengan

halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap saya soalnya saya sedang
dengan orang lain. Jadi kalau Mas mulai mendengar dengar suara-suara.”
suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak
ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan Mas.
Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar
suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Coba Mas
lakukan seperti saya tadi lakukan.”

”Ya, begitu. Bagus! ”Pak, ayo ngobrol dengan

“Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya Mas!” saya soalnya saya sedang
dengar suara-suara.”
”Mas bisa menjadikan kegiatan tersebut menjadi
kegiatan rutin yang Mas lakukan”

Fase Terminasi :

Evaluasi Subjektif :

“Bagaimana perasaan Mas setelah Mas melakukan “Saya merasa lebih tenang
cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap –
kak”
cakap ini ?

Evaluasi Objektif :

“Sudah berapa cara yang kita pelajari untuk “Sudah 2 cara, yaitu
mengontrol halusinasi? Coba sebutkan!”
dengan cara menghardik
dan dengan cara
bercakap–cakap.”
 Kontrak :

Topik :
“Boleh kak.”
“Nah sampai disini ya kita mengobrolnya. Kita
bertemu lagi besok pagi ya. Bagaimana kalau
besok kita bertemu lagi untuk mendiskusikan
mengenai cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan yang positif ?”
Waktu :
“Jam berapa kita nanti bertemu? Bagaimana jika
besok kita bertemu jam 14.30 WITA? Hanya 20
“Oke kak”
menit saja, bagaimana ?”
Tempat :
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
disini lagi?” “Apakah Mas setuju?”
“Baik, apakah ada yang ingin Mas tanyakan lagi?”
“Baik kalau tidak ada yang ingin ditanyakan lagi, “Setuju kak”
saya rasa hari ini cukup ya , kita bertemu lagi
besok, terima kasih atas waktunya, saya mohon
pamit, selamat pagi.” “Tidak”
“Selamat pagi,
terimakasih kak.”
Kamis Gangguan TUK 3 Fase Orientasi
14 Februari Persepsi Salam Terapeutik :
Pasien dapat
2019 “Selamat pagi, tampak rapi hari ini.” “Mas masih “Selamat pagi kak. Iya ,
Pukul 14.30 mengontrol ingat dengan saya?” “Iya benar sekali, saya Fira saya ingat dengan kak
WITA halusinasinya yang kemarin bertemu dengan Mas” Fira ya.”
Validasi :
dengan cara
melakukan “Bagaimana perasaannya sekarang?” “Saya merasa biasa saja”
“Apakah Mas ingat cara menghardik dan bercakap- “Ingat kak. Kalau saya
jadwal kegiatan
cakap dengan orang lain? Bisa diperagakan Mas?” dengar suara saya
positif “Iya bagus sekali Mas.” langsung ngobrol dengan
teman saya. Kalau saya
lihat perempuan itu saya
langsung tutup mata
Kontrak : menggunakan telapak
Topik : tangan sambil bilang
“Pagi ini kita akan latihan mengenai cara Pergi! Saya tidak mau
mengontrol halusinasi dengan cara melakukan lihat! Kamu bayangan
jadwal kegiatan positif ” palsu!”
Waktu :
“Bagaimana kalau kita berbincang-bincang selama
20 menit? Apakah Mas keberatan dengan “Baik”
waktunya?
Tempat :
“Dimana kita bisa berbincang-bincang? Bagaimana
“Tidak kak”
kalau kita berbincang di ruang bermain?”
Fase Kerja
“Baiklah, tindakan atau cara yang saya praktikkan
nanti bertujuan untuk membantu Mas untuk
mengontrol halusinasi Mas. Bagaimana sampai sini
ada yang ingin Mas tanyakan?” “Iya kak”
“Baiklah, kita mulai saja ya?” “Baik sekarang yang
ke 3 kita akan mengontrol halusinasi dengan cara
“Tidak kak”
melakukan kegiatan positif.’’ “Sebelumnya Disini
kegiatan apa saja yang Mas lakukan?”
“Bagus sekali,, kegiatan itu bisa Mas gunakan untuk
mengontrol halusinasi yang Mas alami. Kegiatan itu “Menyapu, menyuci
bisa Mas lakukan jika Mas mendengar suara–suara piring dan bersih–bersih,
atau melihat sosok wanita tersebut. Mas bisa sholat sama teman saya,
membuat jadwal harian seperti pada pagi hari Mas
awali dengan membersihkan tempat tidur, lalu merokok”
menyapu, siang mencuci piring dan terus Mas
jadwalkan hingga malam sebelum Mas tidur.”
“Bagaimana apakah Mas mengerti? Mas bisa
“Iya kak saya mengerti’’
melakukan kegiatan tersebut setiap hari dan rutin
Mas lakukan”
Fase Terminasi
Evaluasi Subjektif :
“Bagaimana perasaan Mas setelah Mas mengetahui
cara ke 3 untuk mengontrol halusinasi?”
Evaluasi Objektif :
“Bisakah Mas jelaskan kembali apa yang sudah
saya ajarkan tadi?”
“Iya benar sekali Mas”

Kontrak :
Topik :
“Nah untuk sore ini kita cukupkan mengobrolnya
ya. Kita bertemu lagi besok siang ya”. “Bagaimana
kalau nanti kita bertemu lagi untuk mendiskusikan “Senang kak”
mengenai manfaat minum obat teratur.”
Waktu :
“Jam berapa kita nanti bertemu?” “Bagaimana jika
jam 14.00 siang ? Hanya 20 menit saja,
 bagaimana?” “Buat jadwal harian dan
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
melakukan kegiatan
disini lagi?” “Apakah Mas setuju?” “Baik, apakah
ada yang ingin Mas tanyakan lagi?” “Baik kalau seperti menyapu, bersih-
tidak ada yang ingin ditanyakan lagi, saya rasa hari bersih, agar suaranya
ini cukup ya , kita bertemu lagi nanti, terima kasih hilang”
atas waktunya, saya mohon pamit, selamat pagi
sampai jumpa kembali”

“Baik kak”

“baik”

“Iya”
“Tidak ada kak”
“Sampai jumpa kak”

Jumat Gangguan TUK 4 “Selamat siang.” “Mas masih ingat dengan saya?”
8 Februari Persepsi “selamat pagi kak.. iya..
Pasien dapat “Iya benar sekali, saya perawat Umi yang kemarin
2019 bertemu dengan Mas” “Bagaimana perasaannya kak umi kan?
Pukul 13.00 memanfaatkan “biasa saja, tidak kak”
sekarang? Apakah suara-suaranya masih muncul ?
wita obat dengan Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih ?” “Sudah kak”

prinsip 12 “Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan? “sudah kak”

kita Apakah pagi ini sudah minum obat?” “pagi ini
benar. Baik. Hari ini kita akan mendiskusikan tentang
obat-obatan yang Mas minum.”
“Bagaimana kalau kita berbincang-bincang selama
20 menit? Apakah Mas keberatan dengan “iya”
waktunya?” “Dimana kita bisa berbincang-bincang?
Bagaimana kalau kita berbincang di ruang
bermain?”
“iya boleh”
“Baiklah kegiatan ini bertujuan untuk agar Mas
dapat mengetahui mengenai obat yang dapatkan.
Bagaimana sampai sini ada yang ingin Mas
tanyakan?”

“Baiklah, kita mulai saja ya?”

“iya kak, karna saya
“Adakah bedanya setelah Mas minum obat secara
merasa mengantuk”
teratur. Apakah wujud/suara-suara “ 2 obat ungu untuk pagi
berkurang/hilang?” “Minum obat sangat penting harridan 3 obat, warna
ungu 2 putih 1 untuk
supaya wujud/suara-suara yang Mas lihat/dengar
malam ”
dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi.
Berapa macam obat yang Mas minum?”
“ya benar sekali”
“Ini yang warna Ungu Muda 2 kali sehari jam 07.00
pagi, jam sore dan jam 18.00 malam setiap minum
Mas mendapatkan 2 tablet gunanya untuk
menghilangkan suara-suara. Ini yang putih 1 kali
sehari setiap minum Mas mendapat 1 tablet jam
nya sore hari gunanya untuk merileks dan
menenangkan. Jadi total Mas mendapat obat setiap
minum obat adalah 2 tablet, pagi hari dan 3 tablet
sore hari. Obat tersebut Mas dapat minum dengan
menggunakan 1 gelas air putih yang diminum
melalui mulut. Kalau suara-suara sudah hilang
obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti
konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus
obat, Mas akan kambuh dan sulit untuk
mengembalikan ke keadaan semula. Kalau sudah
waktunya minum obat Mas harus minta ke perawat “ mengerti kak”
“ senang”
yang jaga untuk mendapatkan obat. Mas juga harus
teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan
obatnya benar, artinya Mas harus memastikan
bahwa itu obat yang benar-benar punya Mas Jangan “tidak”
keliru dengan obat milik orang lain. Lihat warna
obat yang diberikan. Pastikan obat diminum pada “baik kak”
waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum
sesudah makan dan tepat jamnya Mas juga harus “setuju”
perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan
harus cukup minum 10 gelas per hari” “Mas harus “sampai jumpa”
rutin dan rajin melakukan hal tersebut dan selalu
melakukan nya setiap hari”
“bagaimana apakah Mas mengerti?”
“Bagaimana perasaan setelah berbincang dengan
saya pada hari ini?”

pasien tampak sudah mengerti mengenai cara

memanfaatkan obat dengan prinsip 12 benar Pasien
tampak kooperatif, kontak mata baik

“Nah karna jam sudah menunjukan pukul 13.20,

Hari ini kita cukupkan. Kita bertemu lagi besok
pagi ya”. “Bagaimana kalau besok kita bertemu
lagi untuk mendiskusikan mengenai dukungan
keluarga dan tenaga kesehatan?”
“Jam berapa kita nanti bertemu?
“Bagaimana jika besok kita bertemu jam 08.00
pagi ? hanya 20 menit saja, bagaimana ?”
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
disini lagi?” “Apakah Mas setuju?”
“Baik, apakah ada yang ingin Mas tanyakan lagi?”
“Baik kalau tidak ada yang ingin ditanyakan lagi,
saya rasa hari ini cukup ya , kita bertemu lagi
besok, terima kasih atas waktunya, saya mohon
pamit, selamat sore.”
XV. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI PARAF

TANGGAL KEPERAWATAN

Selasa, 11 Gangguan Persepsi TUK 1 : Pasien dapat S: Pasien mengatakan mau menerima dan bersedia diajak
Februari 2019 Sensori membina hubungan berbincang-bincang dengan perawat
Pukul 14.00 O: Ekspresi wajah pasien bersahabat, pasien
WITA saling percaya
menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, pasien mau
berjabat tangan, pasien mau menyebutkan nama, pasien
mau menjawab salam, pasien mau duduk berhadapan
dengan perawat, dan pasien mau mengutarakan masalah
yang dihadapi.
A: Pasien dapat membina hubungan saling percaya, TUK
1 tercapai
P: Lanjutkan implementasi untuk TUK 2
Selasa, 11 Gangguan Persepsi TUK 2 : Pasien dapat S: Pasien mengatakan setiap malam jumat sekitar jam 1
Februari 2019 Sensori mengenal dan malam ia sering melihat wanita berbaju hitam dan
Pukul 14.00
WITA mengidentifikasi berambut panjang yang selalu menatapnya di pojok
halusinasi ruangan. Pasien mengatakan wanita itu tidak mengatakan
apapun, biasanya ia melihat wanita itu sebanyak 2 kali
selama 5 detik dan biasanya jika ia melihat bayangan itu ia
selalu menutup mukanya dengan menggunakan selimut.
Pasien mengatakan ia melihat wanita tersebut pada saat ia
 sedang tidur sendirian. Pasien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara perempuan yang selalu
menyuruhnya untuk marah dan memukul orang. Pasien
mengatakan suara tersebut datang tidak menentu bisa 1–2
kali sehari secara tidak menentu, bisa pagi, siang, sore
maupun malam. Pasien mengatakan ia mendengar suara
tersebut pada saat ia sendiri maupun sedang bersama
dengan teman– temannya. Dan jika pasien mendengarkan
suara tersebut biasanya pasien mengikuti apa isi dari suara
tersebut.
O: Pasien dapat menyebutkan arti dari halusinasi. Pasien
tampak kooperatif, kontak mata baik
A: TUK 2 tercapai
P: Lanjutkan intervensi untuk TUK 3
Selasa, 11 Gangguan Persepsi TUK 3 : Pasien dapat S : Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai cara
Februari 2019 Sensori mengontrol untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik.
Pukul 14.00
WITA halusinasinya dengan
O : Pasien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya
cara menghardik
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, pasien
dapat melakukan cara yang telah diajarkan untuk
mengendalikan halusinasi dengan cara menghardik, pasien
tampak kooperatif.
 A : Pasien dapat mengontrol halusinasinya, TUK 3 teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk TUK 4

Rabu, 13 Gangguan Persepsi TUK 4: Pasien dapat S : Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai cara
Februari 2019 Sensori mengontrol untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik.
Pukul 14.00
WITA halusinasinya dengan
O : Pasien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya
cara bercakap-cakap
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, pasien
dengan orang lain
dapat melakukan cara yang telah diajarkan untuk
mengendalikan halusinasi dengan cara menghardik, pasien
tampak kooperatif.

A : Pasien dapat mengontrol halusinasinya, TUK 3 teratasi

P: Lanjutkan intervensi untuk TUK 4