PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
BANDAR LAMPUNG

CHECK LIST AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

NO Langkah Kegiatan YA TIDAK

1 Apakah petugas rekam medis mencari rekam medis saat pasien
mendaftar?
2 Apakah petugas rekam medis melihat buku register rekam medis yg
telah diisi petugas pendaftaran ?
3 Apakah petugas menanyakan nama kepala keluarga /kelurahan pada
pasien jika pasien tidak membawa kartu berobat ?
4 Apakah petugas rekam medis mengambil lembar rekam medis
pasien sesuai nama pasien ang akan berobat ?
5 Apakah petugas rekam medis mencocokkan rekam medis yang
sudah di ambil dengan dengan buku register dan mencatat rekam
medis yang keluar?
6 Apakah petugas rekam medis menyerahkan rekam medis psien ke
petugas poli ?
7 Apakah petugas rekam medis mengambil rekam medis pasien yang
sudah selesai digunakan?

Pelaksana
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
BANDAR LAMPUNG

CHECK LIST PENYIMPANAN REKAM MEDIS

NO Langkah Kegiatan YA TIDAK

1 Apakah petugas rekam medis mengambil rekam medis pasien di unit
pelayanan?
2 Apakah petugas rekam medis mengecek kelengkapan isi rekam
medis?
3 Apakah petugas mengembalikan rekam medis pasien ke petugas yang
telah member pelayanan jika belum lengkap ?
4 Apakah petugas rekam medis memastikan rekam medis yang keluar
sudah kembali semua?
5 Apakah petugas rekam medis memisahkan berkas rekam medis
berdasarkan kelurahan,abjad dan nomor ?
6 Apakah petugas rekam medis menyusun berkas rekam medis
berdasarkan kelurahan,abjad dan nomor ?

Pelaksana
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
BANDAR LAMPUNG

CHECK LIST KERAHASIAAN REKAM MEDIS

NO Langkah Kegiatan YA TIDAK

1 Apakah petugas rekam medis mengetahui siapa saja yang boleh
mengakses rekam medis ?
2 Apakah petugas rekam medis mengetahui bahwa informasi yang
berada dalam isi rekam medis boleh dibuka jika ada keperluan seperti:
kepentingan pasien,memenuhi permintaan aparatur penegak hokum,
permintaan institusi,penelitian, pendidikan

Pelaksana
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
BANDAR LAMPUNG

CHECK LIST MENILAI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS

NO Langkah Kegiatan YA TIDAK

1 Apakah Tim mutu membuat instrmen tentang kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis ?
2 Apakah Tim mutu merencanakan mengadakan pertemuan untuk
membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ?
Apakah Tim mutu melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis ?
4 Apakah Tim mutu mengambil 5 sampel rekam medis pada minggu
keempat ?
5 Apakah Tim mutu mengecek kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis ?
6 Apakah Tim mutu menyimpulkan hasil penilaian ?
7 Apakah tim mutu membuat laporan hasil enilaian ?
8 Apakah Tim mutu melaporkan hasil penilaian kepada kepala
Pusekesmas ?
9 Apakah tim mutu mensosialisasikan hasil penilaian ?
10 Apakah Tim mutu melakukan rencana tindak lanjut hasil penelitian
?

Pelaksana