Akses Terhadap Rekam Medis

No Dokumen : 158/UKP/SOP/I/2017
No Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 2 Januari 2017
Halaman : 1 /2
Puskesmas dr. Zenobia Devi
Sumur Batu NIP. 197605042007012006
1. Pengertian 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama
pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
4. Rekam medis pasien Puskesmas Sumur Batu disimpan dalam bentuk family
folder.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.072/ADMEN/SK/I/2016 tentang Standar Operasional
Prosedur UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Sumur Batu
4. Referensi Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
5. Prosedur / 1. Petugas rekam medis mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar.
Langkah- 2. Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien dimana di dalamnya
langkah terdapat nomor rekam medis pasien yang bersangkutan.
3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas
rekam medis akan menanyakan nama kepala keluarga dan kelurahan/alamat
dimana pasien tinggal.
4. Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien di puskesmas.
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam medis mencari
rekam medis di rak pasien sesuai dengan nomor rekam medis.
6. Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang akan periksa.
7. Petugas rekam medis mengambil lembar rekam medis pasien yang akan
periksa di dalam amplop Family Folder.
8. Petugas rekam medik mengisi buku register pasien meliputi : nama pasien
yang akan diperiksa, nomor rekam medik, usia pasien dan alamat pasien.
9. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang
bertugas di ruang periksa yang dituju oleh pasien.
10. Petugas ruang periksa melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan
diagnosa dan pengobatan kepada pasien.
11. Petugas ruang periksa mencatat hasil pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam
rekam medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada di ruang ruang
periksa.
12. Petugas rekam medis mengambil rekam medik yang sudah selesai digunakan.
6. Bagan Alir
Petugas rekam Petugas RM meminta kartu
medis mencari berobat pasien
rekam medis saat
pasien mendaftar
Petugas RM mencari rekam
medis pasien dtempat
penyimpanan

Petugas RM menyerahkan
rekam medis pasien kepada
petugas yang berada di poli

Petugas RM mengambil rekam

medis pasien yang sudah
digunakan

7. Unit Terkait Pendaftaran, Poli umum, poli,gigi, poli KIA/KB, poli TB, UGD, rekam medis

8. Rekam NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan
1 Penambahan bgan Sudah ditambahkan 10 Februari 2017
alir Bagan Alir

Penambahan Sudah ditambahkan

rekam historis rekam historis