Ewing Sarkoma PDF
Ewing Sarkoma PDF
2017:39–49 39
Tinjauan Pustaka
Sarkoma Ewing
Fenny Gozal, H.M. Djakaria
Departemen Radioterapi RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Menurut European Intergroup Cooperative Ewing 1. Paparan parental terhadap pestisida, pelarut
Sarcoma Study Group (EICESS) predileksi tersering kimia (solvent) serta pekerjaan di bidang
dari ES adalah pelvis (24,7%), femur (16,4%), di pertanian dan agrikultural.
bawah lutut (16,7%), iga (12,1%), dan humerus 2. Hernia, baik inguinal maupun umbilikal/
(4,8%).2,6 Beberapa area predileksi lain dari ES antara 3. Peningkatan usia ibu dan ayah saat terjadinya
lain skapula, kolum vertebra, klavikula dan tibia. Pada pembuahan.
kasus ES skeletal biasanya tumor berkembang dari
bagian diafisis tulang. Lokasi ekstraskeletal tersering Penentuan Diagnosis
antara lain dinding dada, otot paravertebra, ekstremitas,
gluteus dan ruang retroperitoneal.11 a. Gejala Klinis
Pada umumnya ES berkembang sangat cepat. Lesi pada
Kebanyakan kasus ES ditemukan pada dekade kedua skeletal cenderung akan berkembang menjadi tumor
kehidupan dan lebih sering ditemukan pada ras kulit berukuran besar dan menyatu dengan jaringan lunak
putih dibandingkan dengan populasi Asia dan dalam beberapa minggu. Gejala awal yang seringkali
Afrika.2,6,12,13 Menurut sebuah studi angka kejadian ES ditemukan adalah nyeri ringan yang hilang timbul
pada ras kaukasian 9 kali lipat lebih besar jika namun akan berkembang sangat cepat menjadi nyeri
dibandingkan insidens pada ras Afrika-Amerika7,12 hebat dan memerlukan analgetik.2,5,11 Nyeri pada tumor
Frekuensi kejadian ES pada laki-laki sedikit lebih tulang belakang dan pelvis biasanya disertai parestesia.
sering dijumpai dibandingkan pada perempuan (1.3- Pertumbuhan tumor akan menimbulkan edema dan
1.5:1).2,5,11 inflamasi pada lokasi lesi.2,11 Adakalanya tumor ukuran
besar pada area pelvis, spinal maupun femoral tidak
Sembilan puluh persen kasus ES ditemukan pada usia diketahui dalam waktu lama dikarenakan massa tumor
antara 5 sampai 25 tahun.8 Median usia terjadinya ES terletak di bagian dalam sehingga sulit diraba atau
menurut EICESS adalah 14 tahun.6 Kasus ES tumor berkembang ke kanal medula dari tulang panjang
ekstraskeletal lebih banyak ditemukan pada pasien tanpa perluasan ke luar korteks tulang.11 Gejala lain
dengan usia antara 10 dan 30 tahun dengan insidens yang sering ditemui antara lain demam, anemia,
tertinggi ditemukan pada usia 20 tahun.11 penurunan nafsu makan dan berat badan.6,11
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan yang bisa dilakukan antara lain
pemeriksaan darah lengkap, kadar laktat dehidrogenase
(LDH) dan alkali fosfatase (ALP).14,15 Pada kasus ES
seringkali ditemukan gejala inflamasi non spesifik
seperti peningkatan laju endap darah (LED),
leukositosis dan peningkatan kadar LDH.11
c. Pemeriksaan Radiologis
Foto Polos
Diagnosis tumor ganas tulang primer biasanya
Gambar 1. Pr opor si jenis kelamin, usia dan lokasi ES di ditegakkan dengan melihat adanya osteolisis dan reaksi
Jepang (1972-2003).11 periosteal. ES biasanya menunjukan gambaran onion
skin pada diafisis dari tulang panjang.6,11,16 Gambaran
Beberapa lokasi metastasis yang seringkali ditemukan sunburst juga dapat ditemukan walaupun lebih jarang
antara lain 10% paru, 10% tulang/ sumsung tulang, 5% jika dibandingkan dengan gambaran yang sering
kombinasi keduanya.5 ditemui pada kasus osteosarkoma.11
pemeriksaan CT scan dada juga dapat dilakukan untuk berdiferensiasi sampai berdiferensiasi buruk sedangkan
menilai ada tidaknya metastasis paru.16 pada PNET didapatkan ciri-ciri neuroektodermal
Magnetic Resonance Imaging (MRI) matur.5,18,19 Pada 85% kasus ES didapatkan translokasi
MRI biasanya digunakan untuk melihat perluasan lokal t(11;22)(q24; q12) yang menghasilkan ekspresi protein
dari tumor termasuk ekspansi tumor ke intramedula EWS/FLI-1 yang merupakan onkogen mayor pada
serta hubungan lesi dengan jaringan di sekitarnya yang patologi sel ini.2,18 Terdapat jenis translokasi lain yang
dapat menentukan stadium serta perencanaan target ditemukan pada ES seperti t(21;22)(q22;q12) dan
pembedahan. Pada ES, MRI banyak digunakan untuk t(7;22)(p22;q12).5,11 Pewarnaan IHK untuk produk gen
mengevaluasi respons tumor terhadap tatalaksana yang MIC2 menunjukan hasil yang positif pada 90% kasus
diberikan.5,6,11 ES.11
FDG – positron emission tomography (PET) scans
Stadium
Pada systematic review dan meta-analisis, didapatkan
bahwa PET scan dengan pemeriksaan radiologi
ES sebagai lesi derajat tinggi dapat digolongkan
konvensional menjadi alat bantu esensial untuk
menjadi tumor stadium II yang dapat dibagi lagi sesuai
menentukan stadium dan restaging ES dengan
14 dengan perluasan dan pertumbuhan lokal tumor. Lesi
sensitivitas 96% dan spesifisitas 92%. Seringkali PET
stadium IIA adalah lesi yang terbatas pada 1
Scan dilakukan untuk melihat keberadaan metastasis di
kompartemen dengan batas lesi yang jelas, sedangkan
lokasi lain.6
lesi IIB adalah lesi yang meluas ke luar kompertemen
Patologi Anatomi dan Sitogenetik asalnya. Lesi dikatakan stadium III jika ditemukan
adanya metastasis, terlepas dari ukuran ataupun derajat
Metode diagnostik definitif pada tumor adalah biopsi.17 keganasan tumor. Pada kebanyakan kasus ES biasanya
Metode paling ideal untuk mendapatkan sampel masuk dalam stadium IIB atau III.11
jaringan yang adekuat adalah dengan biopsi insisi,
walaupun demikian biopsi jarum halus dan core biopsy Dalam menentukan stadium tumor, diperlukan
dapat pula dilakukan untuk mendapatkan untuk pemeriksaan CT Scan dada untuk memastikan
mendapatkan sampel jaringan. Lokasi biopsi ditentukan keberadaan metastasis paru serta pemeriksaan bone
dengan baik sehingga nantinya area dan skar biopsi scan untuk melihat ada tidaknya metastasis pada
dapat diikutsertakan sebagai target reseksi maupun skeletal. PET Scan diyakini memiliki sensitivitas yang
radiasi.18 Secara histologik, ES tersusun atas populasi baik untuk mendeteksi metastasis skeletal dan respons
homogen small round cells dari neuroektodermal yang pengobatan.5,11,20
dapat berasal dari tulang dan atau jaringan lunak,
Tabel 1. Penentuan Stadium Sar koma Ewing menur ut
dengan rasio nukleus yang lebih tinggi dibandingkan
Enneking Staging System14 (telah diolah kembali)
sitoplasma.9,11,13 Karakteristik sitoplasmanya pucat,
Stadium Derajat Lokasi Metastasis
bervakuol dengan batas yang tidak tegas. Berbeda Histologik
dengan sitoplasmanya, gambaran nukleus sel ES jernih
dengan warna yang tegas. ES, PNET dan Askin tumor IA Rendah Intrakompart (-)
emen
(ES pada dinding dada) termasuk dalam Ewing’s IB Rendah Ekstrakompa (-)
Sarcoma Family of Tumors.8 rtemen
IIA Tinggi Intrakompart (-)
emen
Pemeriksaan sitogenetik atau imunohistokimia (IHK)
IIB Tinggi Ekstrakompa (-)
seringkali diperlukan untuk membedakan ES dengan rtemen
small round-cells tumor lainnya, misalnya PNET dan III Apapun Apapun (+)
Askin Tumor pada dinding dada.9,11 Secara biologi
molekuler, ES dan PNET memiliki susunan gen yang
sama yang melibatkan gen EWS pada kromosom 22, Diagnosis Banding
kedua penyakit ini dapat dibedakan dengan melihat
derajat diferensiasi neuroektodermal pada pemeriksaan Keganasan tulang terbanyak pada anak yang menjadi
histologi, IHK dan mikroskopik elektron.5,17-19 Pada ES diagnosis banding ES adalah osteosarkoma. Diagnosis
biasanya ditemukan neuroektodermal yang tidak banding lain ES adalah jenis keganasan lain dengan
42 Sarkoma Ewing
F. Gozal, H.M. Djakaria
Keterangan: Tx: tumor primer tidak dapat dievaluasi, T0: tidak terlihat adanya tumor primer, T1: ukuran
terbesar tumor ≤ 8 cm, T2: ukuran terbesar tumor > 8 cm, T3: tumor multipel pada 1 lokasi lesi. Nx: KGB
regional tidak dapat dievaluasi, N0: tak ada metastasis KGB regional, N1: terdapat metastasis KGB
regional. M0: tak ada metastasis jauh, M1: terdapat metastasis jauh (M1a: paru, M1b: organ lain selain
paru). Gx: derajat keganasan tidak dapat dievaluasi, G1: diferensiasi baik (low grade), G2: diferensiasi
menengah (low grade), G3: diferensiasi buruk (high grade), G4: tidak berdiferensiasi (high grade). ES
dikategorikan dalam G4. Disadur dari kepustakaan No. 14.
limpa.14,24 Insidens terjadinya metastasis otak pada atau tulang belakang memiliki prognosis yang lebih
populasi keganasan pada anak sekitar 1,5-2,5%. Pada buruk.2,11 Hense dkk.,25 dalam studinya mengatakan
pasien ES, adanya metastasis otak akan memberikan bahwa ES yang berasal dari pelvis atau femur memiliki
prognosis yang buruk bagi pasien.24 Metastasis otak kecenderungan 5 sampai 7 kali lebih besar untuk
pada kasus ES biasanya memberikan gejala klinis berkembang menjadi tumor berukuran besar dibanding
terkait dengan keterlibatan susunan saraf pusat. dengan tumor yang berasal dari tulang lainnya. Dengan
Penelitian yang dilakukan oleh Parasuraman dkk.,23 lokasi tumor di sentral, tumor memiliki ruang yang
mendapatkan hasil bahwa median survival dari pasien lebih memungkinkan untuk berkembang tanpa terlihat
ES yang terdiagnosis metastasis otak adalah 2,7 bulan. nyata secara klinis. Hal ini tentunya akan membuat ES
Secara keseluruhan perkiraan survival dari pasien ES pada lokasi sentral seringkali terlambat untuk
dengan metastasis otak adalah selama 7-16 bulan terdeteksi. Selain itu studi ini menyimpulkan bahwa
(mayoritas bertahan selama <12 bulan).24 Pada pasien lesi area pelvis juga menjadi faktor prognostik kurang
dengan metastasis otak diperlukan kombinasi dari baik untuk kemungkinan mengalami metastasis.
modalitas terapi untuk mencapai long-term survival.23
d. EW S/FLI-1 fusion transcript
Pada penelitian retrospektif yang dilakukan terhadap 12 Ewing’s Sarcoma Family Tumors (ESFT) merupakan
pasien di Taiwan didapatkan bahwa faktor prognostik golongan tumor dengan karakteristik adanya
yang mempengaruhi survival pasien adalah keberadaan translokasi dari gen EWS dan ETS. Beberapa jenis fusi
metastasis jauh (p = 0,014). Penelitian ini juga yang dapat ditemukan pada kasus ES antara lain fusi
mengatakan bahwa pasien dengan metastasis yang gen EWS dengan FLI1, ERG, FEV, ETV1 dan
terbatas pada paru memiliki overall survival (OS) yang ETV4.7,14 Adapun translokasi yang paling sering
lebih baik dibandingkan pasien dengan metastasis di ditemukan (90-95% kasus) adalah fusi antara EWS dan
tempat lain. Namun penelitian ini memiliki FLI-1. Gen fusi EWS-FLI1 merupakan gen yang
keterbatasan jumlah populasi sampel yang terlalu dihasilkan dari translokasi pita q24 pada kromosom 11
sedikit mengingat jarangnya kasus ES di Asia.13 dengan pita q12 pada kromosom 22
[t(11;22)(q24;q12)]. Gen inilah yang diketahui akan
b. Ukuran Tumor menginduksi diferensiasi neuroektodermal dan
Ukuran tumor menjadi salah satu faktor prognostik mengupregulasi gen yang berhubungan dengan
kurang baik pada kasus ES. Sebanyak 45 – 70 % pasien diferensiasi neural.7 Diketahui bahwa pasien dengan
ES datang dengan volume tumor ≥100 mL dan terdapat tipe EW S/FLI-1 fusion transcript biasanya memiliki
beberapa parameter volume tumor yang dianggap angka DFS yang lebih baik dibandingkan pasien
menjadi faktor prognostik yang kurang baik pada kasus dengan transkrip tipe lain.(11) Keberadaan translokasi
ES.25 Beberapa literatur mengatakan bahwa ukuran lesi ini pada sampel darah perifer atau pada aspirasi
lebih dari 200 mL memiliki prognosis lebih buruk, sumsum tulang belakang menunjukan penyebaran
sedangkan terdapat literatur lain yang mengatakan penyakit dan menjadi prognosis yang buruk bagi
volume tumor lebih dari 100 mL cukup untuk menjadi pasien.2
faktor risiko prognosis yang kurang baik pada pasien
ES.5,11,26 Penelitian yang dilakukan oleh Gobel dkk.,26 e. Respons Terhadap Kemoterapi
mengatakan bahwa 3-year-disease-free survival (DFS) Faktor prognostik berikutnya untuk pasien ES adalah
pada pasien dengan volume tumor <100 mL adalah respons terhadap kemoterapi, dikatakan bahwa pasien
78%, sementara pada pasien dengan volume tumor dengan respons yang buruk terhadap kemoterapi
>100 mL adalah 17%. Ukuran tumor juga memberikan memiliki prognosis yang lebih buruk. Penilaian respons
pengaruh terhadap resektabilitas tumor: ukuran tumor tumor dapat dilihat secara radiologik maupun dengan
yang kecil akan memiliki kemungkinan yang lebih melihat jumlah nekrosis tumor pada jaringan post
besar untuk menjalani pembedahan radikal untuk reseksi.6,15 Baptista dkk.,15 pada studinya mencoba
mencapai lokal kontrol dan OS yang lebih baik.11,26 melihat kaitan antara kadar LDH dan persentase
nekrosis tumor yang terjadi pasca kemoterapi. Namun
c. Lokasi Tumor dari penelitian ini tidak didapatkan korelasi antara level
LDH post kemoterapi dengan persentase nekrosis
Lesi yang terletak pada sentral misalnya pada pelvis tumor.
44 Sarkoma Ewing
F. Gozal, H.M. Djakaria
(vincristine, ifosfamide, doxorubicin dan reseksi dengan batas sayatan yang luas (wide margin)
etoposide).9,11,14 Untuk kasus ES dengan metastasis maka pilihan terapi berupa reseksi tanpa radiasi.
biasa digunakan agen kemoterapi yang berbeda yakni Sebaliknya jika tidak mungkin didapatkan batas
Vincristine, Adriamycin, Cyclophosphamide, sayatan yang adekuat maka diperlukan radioterapi
Ifosphamide dan Etoposide.18 Rekomendasi NCCN maupun kemoterapi pre-operatif.7,11 Children’s
untuk regimen kemoterapi pada pasien ES dengan Oncology Group mendefinisikan batas sayatan adekuat
metastasis adalah VadriaC (vincristine, doxorubicin jika didapatkan margin > 1 cm untuk lesi pada tulang, >
dan cyclophosphamide).14 0,5 cm untuk jaringan lunak dan > 0,20 cm untuk
Protokol kemoterapi yang biasa diberikan berupa 3-6 fascia.18, 22
siklus kemoterapi setelah dilakukan biopsi yang diikuti
dengan terapi lokal. Pasca terapi lokal dapat Radioterapi
dilanjutkan kembali dengan pemberian 6-10 siklus
kemoterapi dengan interval 3 minggu dengan terapi ES termasuk dalam golongan tumor dengan
lokal.5 radiosensitivitas yang bai. Hal ini menjadikan
radioterapi salah satu pilihan modalitas dalam
Kemoterapi neoadjuvan sebelum operasi biasa tatalaksana ES.11,18
dilakukan untuk menurunkan stadium tumor dan
meningkatkan harapan untuk mencapai reseksi komplit Radioterapi sebagai terapi lokal dapat diberikan sebagai
dengan batas sayatan negatif. Sedangkan pemberian terapi neo-adjuvan, definitif maupun sebagai terapi
kemoterapi adjuvan setelah pembedahan dikatakan adjuvan. Radioterapi neoadjuvan bertujuan untuk
dapat meningkatkan relapse free survival (RFS) dan OS mengecilkan ukuran tumor sehingga resektabilitas
pada sebagian besar pasien.14 Kemoterapi adjuvan tumor akan lebih baik. Radioterapi adjuvan dapat
pasca pembedahan biasanya diberikan tergantung dari diberikan post operatif saat batas sayatan dianggap
batas sayatan operasi, dengan durasi pemberian antara tidak adekuat. Sedangkan radioterapi definitif diberikan
28-49 minggu disesuaikan dengan regimen kemoterapi pada kasus yang tidak dapat dibedah (lokasi sentral
yang digunakan.14 atau ukuran tumor yang besar.11,18
sementara rekurensi yang lebih awal berhubungan ini akan cenderung menyebabkan terjadinya
dengan angka OS kurang dari 10%.5,9 Pada penelitian pertumbuhan abnormal tulang. Retardasi
yang dilakukan oleh Bellan dkk., didapatkan rerata pertumbuhan tulang pada pasien anak biasanya
survival pada pasien yang mengalami rekurensi adalah muncul setelah pemberian radioterapi dengan
46 bulan, sementara pada pasien yang tidak mengalami total dosis lebih dari 10 Gy.37
rekurensi selama 73 bulan. Terjadi fraktur patologis pada sekitar 15% dari
lesi tulang panjang. Fraktur patologis yang
Terapi pada kasus rekurensi memerlukan kombinasi terkait dengan radioterapi biasanya dijumpai
antara kemoterapi, pembedahan dan radioterapi dimana pada femur terutama pada bagian proksimal
jenis dan dosis yang diperlukan harus disesuaikan femur. Fraktur patologis kebanyakan terjadi
dengan ekstensi rekurensi lokal serta keberadaan dalam 24 bulan atau lebih setelah terapi.6
metastasis saat terjadinya rekurensi.7,14 Beberapa faktor risiko penting untuk terjadinya
fraktur adalah eksisi periosteal, lokasi tumor
Komplikasi Skeletal Pasca Radioterapi pada kompartemen anterior femur, batas sayatan
positif.37
Radiasi pada tulang menyebabkan terjadinya kematian
Kelemahan ekstremitas, edema pada ekstremitas,
sel yang berperan dalam maintenance dan remodelling.
gangguan keterbatasan gerak akibat fibrosis serta
Hal ini menyebabkan tulang yang diradiasi mengalami
nyeri.6
kerapuhan dan lebih mudah mengalami kerusakan.
Perkembangan bidang radioterapi dengan penggunaan Keganasan sekunder akibat radioterapi dapat
pesawat megavoltage serta perkembangan teknik terjadi pada lokasi primer. Risiko ini meningkat
planning dan pemberian radiasi menurunkan angka pada total dosis >60 Gy, dengan jenis keganasan
kejadian komplikasi tulang pasca radiasi, meskipun yang umum dijumpai adalah osteosarkoma
demikian tetap diperlukan perhatian khusus untuk (insidens 1-4% dalam 20 tahun).6
kemungkinan terjadinya komplikasi skeletal akibat Osteitis pasca radiasi biasanya terjadi akibat
radiasi.37 Terdapat beberapa komplikasi yang dapat kerusakan pada osteoblas. Secara radiologik
disebabkan oleh radioterapi, diantaranya: akan tampak gambaran osteopeni. Adakalanya
Pertumbuhan abnormal dari jaringan yang gambaran osteitis pasca radiasi dianggap
menjadi target radiasi.6 menyerupai gambaran keganasan sekunder pasca
radiasi. Namun dikatakan bahwa pada osteitis
Penutupan dini dari epifisis yang menyebabkan
pasca radiasi biasanya perubahan yang terjadi
terjadinya defisit perumbuhan dan diskrepansi
terbatas pada area tulang yang menjadi target
panjang ekstremitas.6 Plat epifisis diketahui
radiasi sebelumnya serta tidak ditemukan
merupakan bagian dari tulang yang bersifat
keterlibatan jaringan lunak di sekitar tulang.38
paling radiosensitif, sehingga radiasi pada daerah
Daftar Pustaka
1. Bacci G, Balladelli A, Forni C, Longhi A, Serra M, 4. Kamal AF PR, Pattiata R. Diagnosis and Treatment of
Fabbri N, et al. Ewing's sarcoma family tumours. Dif- Ewing Sarcoma. The Journal of Indonesian Orthopae-
ferences in clinicopathological characteristics at dic. 2011;39:92-100.
presentation between localised and metastatic tu- 5. Paulussen M, Bielack S, Jurgens H, Casali PG, Group
mours. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(9):1229-33. EGW. Ewing's sarcoma of the bone: ESMO clinical
2. Bellan DG, Filho RJ, Garcia JG, de Toledo Petrilli M, recommendations for diagnosis, treatment and follow-
Maia Viola DC, Schoedl MF, et al. Ewing's Sarcoma: up. Annals of oncology : official journal of the Euro-
Epidemiology and Prognosis for Patients Treated at pean Society for Medical Oncology / ESMO. 2009;20
the Pediatric Oncology Institute, Iop-Graacc-Unifesp. Suppl 4:140-2.
Revista brasileira de ortopedia. 2012;47(4):446-50. 6. Halperin E, EW D, WB CAL. Perez and Brady's Prin-
3. Riley RD, Burchill SA, Abrams KR, Heney D, Lam- ciples and Practice of Radiation Oncology. 6th ed ed.
bert PC, Jones DR, et al. A systematic review and Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
evaluation of the use of tumour markers in paediatric 7. Ross KA, Smyth NA, Murawski CD, Kennedy JG.
oncology: Ewing's sarcoma and neuroblastoma. The biology of ewing sarcoma. ISRN oncology.
Health Technol Assess. 2003;7(5):1-162. 2013;2013:759725.
Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1)Jan 2017:39-49 49
8. Randall RL, Lessnick SL, Jones KB, Gouw LG, Cum- 25. Hense HW, Ahrens S, Paulussen M, Lehnert M,
mings JE, Cannon-Albright L, et al. Is There a Predis- Jurgens H. Factors associated with tumor volume and
position Gene for Ewing's Sarcoma? Journal of oncol- primary metastases in Ewing tumors: results from the
ogy. 2010;2010:397632. (EI)CESS studies. Annals of oncology : official jour-
9. Huang M, Lucas K. Current therapeutic approaches in nal of the European Society for Medical Oncology /
metastatic and recurrent ewing sarcoma. Sarcoma. ESMO. 1999;10(9):1073-7.
2011;2011:863210. 26. Gobel V, Jurgens H, Etspuler G, Kemperdick H,
10. Balamuth NJ, Womer RB. Ewing's sarcoma. The Jungblut RM, Stienen U, et al. Prognostic significance
Lancet Oncology. 2010;11(2):184-92. of tumor volume in localized Ewing's sarcoma of
11. Iwamoto Y. Diagnosis and treatment of Ewing's sar- bone in children and adolescents. J Cancer Res Clin
coma. Japanese journal of clinical oncology. Oncol. 1987;113(2):187-91.
2007;37(2):79-89. 27. Abudu A, Mangham DC, Reynolds GM, Pynsent PB,
12. Burningham Z, Hashibe M, Spector L, Schiffman JD. Tillman RM, Carter SR, et al. Overexpression of p53
The epidemiology of sarcoma. Clinical sarcoma re- protein in primary Ewing's sarcoma of bone: relation-
search. 2012;2(1):14. ship to tumour stage, response and prognosis. Br J
13. Huang KL, Chen CF, Wu PK, Chen PC, Chen WM, Cancer. 1999;79(7-8):1185-9.
Liu CL, et al. Clinical outcomes and prognostic fac- 28. Fuchs B, Inwards CY, Janknecht R. Vascular endo-
tors of Ewing sarcoma: a clinical analysis of 12 pa- thelial growth factor expression is up-regulated by
tients in Taiwan. Journal of the Chinese Medical As- EWS-ETS oncoproteins and Sp1 and may represent
sociation : JCMA. 2012;75(1):16-20. an independent predictor of survival in Ewing's sar-
14. Network NCC. Bone Cancer. Ewing's Sarcoma Fami- coma. Clin Cancer Res. 2004;10(4):1344-53.
ly of Tumor2016. 29. DuBois S, Demetri G. Markers of angiogenesis and
15. Baptista AM, Zumarraga JP, Dos Santos RP, Haubert clinical features in patients with sarcoma. Cancer.
GO, de Camargo OP. Serum Values of Alkaline Phos- 2007;109(5):813-9.
phatase and Lactate Dehydrogenase in Ewing's Sar- 30. DC S. Pediatric Hematology - Oncology in Countries
coma. Acta Ortop Bras. 2016;24(4):196-9. with Limited Resources. New York: Springer; 2013.
16. Halperin E, EW D, AP C, WB L. Perez and Brady's 31. Karosas AO. Ewing's sarcoma. American journal of
Principles and Practice of Radiation Oncology. 6th ed health-system pharmacy : AJHP : official journal of
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. the American Society of Health-System Pharmacists.
17. Desai SS, Jambhekar NA. Pathology of Ewing's sar- 2010;67(19):1599-605.
coma/PNET: Current opinion and emerging concepts. 32. Dunst J, Jurgens H, Sauer R, Pape H, Paulussen M,
Indian journal of orthopaedics. 2010;44(4):363-8. Winkelmann W, et al. Radiation therapy in Ewing's
18. Monica Malik Irukulla DMJ. Management of Ewing sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat
Sarcoma: Current Management and the Role of Radi- Oncol Biol Phys. 1995;32(4):919-30.
ation Therapy. Journal of Bone and Soft Tissue Tu- 33. Choi Y, Lim do H, Lee SH, Lyu CJ, Im JH, Lee YH,
mor. 2015;1(1):18-22. et al. Role of Radiotherapy in the Multimodal Treat-
19. Jayakumar S DP. Ewing's Sarcoma / PNET: A Histo- ment of Ewing Sarcoma Family Tumors. Cancer Res
pathological Review. The Internet Journal of Ortho- Treat. 2015;47(4):904-12.
pedic Surgery. 2005;3. 34. Donaldson SS. Ewing sarcoma: radiation dose and
20. Franzius C, Daldrup-Link HE, Sciuk J, Rummeny EJ, target volume. Pediatr Blood Cancer. 2004;42(5):471-
Bielack S, Jurgens H, et al. FDG-PET for detection of 6.
pulmonary metastases from malignant primary bone 35. Yock TI, Krailo M, Fryer CJ, Donaldson SS, Miser
tumors: comparison with spiral CT. Annals of oncolo- JS, Chen Z, et al. Local control in pelvic Ewing sar-
gy : official journal of the European Society for Medi- coma: analysis from INT-0091--a report from the
cal Oncology / ESMO. 2001;12(4):479-86. Children's Oncology Group. Journal of clinical oncol-
21. Hansen EK MR. Handbook of Evidence-Based Radi- ogy : official journal of the American Society of Clin-
ation Oncology. 2nd edition ed. USA: Springer; 2010. ical Oncology. 2006;24(24):3838-43.
22. Hristov B SHL, John P. Christodouleas. Radiation 36. Schuck A, Ahrens S, Paulussen M, Kuhlen M, Kone-
Oncology A Question-Based Review. 2nd ed. Phila- mann S, Rube C, et al. Local therapy in localized
delphia: Wolters Kluwer; 2015. Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the
23. Parasuraman S, Langston J, Rao BN, Poquette CA, CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials. Int J Radi-
Jenkins JJ, Merchant T, et al. Brain metastases in pe- at Oncol Biol Phys. 2003;55(1):168-77.
diatric Ewing sarcoma and rhabdomyosarcoma: the 37. Engleman MA GW, Wlliam S. Radiation-Induced
St. Jude Children's Research Hospital experience. J Skeletal Injury. In: Small W GE, editor. Radiation
Pediatr Hematol Oncol. 1999;21(5):370-7. Toxicity: A Practical Medical Guide: Springer Sci-
24. Shweikeh F, Bukavina L, Saeed K, Sarkis R, Suneja ence & Business Media; 2006. p. 155-69.
A, Sweiss F, et al. Brain metastasis in bone and soft 38. Bluemke DA, Fishman EK, Scott WW, Jr. Skeletal
tissue cancers: a review of incidence, interventions, complications of radiation therapy. Radiographics.
and outcomes. Sarcoma. 2014;2014:475175. 1994;14(1):111-21.