PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REREBE
KECAMATAN TRIPE JAYA
Jln. PLTMH Buntul Musara Kode Pos 24656
Email: pkmrerebe@gmail.com

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Pendaftaran

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan /implementasi di lapangan Ya Tidak

1 Apakah sesuai Jam buka layanan Pendaftaran waktu 8.20

wib s/d 13.00 wib
Setiap hari kerja
Jum’at : 8.00 wib sd/ 12.00wib
2 Apakah petugas memberi Senyum, sapa, salam
3 Apakah petugas melakukan Indentifikasi pasien agar tidak
terjadi kesalahan
4 Apakah waktu pelayanan di pendaftaran
≥ 10 menit
5 Apakah petugas melakukan Kelengkapan pengisian rekam
medis
6 Apakah petugas Bekerja sesuai SOP
7 Apakah petugas Memberikan informasi kepada pasien
dengan jelas dan mengantar pasien ke unit pelayanan yang
dituju
8 Apakah petugas Mengutamakan lansia dan ibu hamil
9 Apakah Pelanggan puas

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
1
Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Rawat jalan

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah sesuai Jam buka layanan poli umum/poli anak,
MTBS pukul 8.20 wib s/d 13. 00 wib (setiap hari Kerja)
Hari jum’at : pukul 8.00 wib s/d pukul 12.00 wib
2 Apakah Petugas senyum, sapa , salam
3 Apakah Dokter pemberi pelayanan di poli umum
4 Apakah Waktu tunggu ≤ 20 menit
5 Apakah petugas melakukan Indentifikasi dan melakukan
kajian awal klinis
6 Apakah petugas Bekerja sesuai SOP
7 Apakah petugas memberi informasi dan penyuluhan kepada
pasien
8 Apakah pasien puas
9 Apakah petugas melengkapi dalam penulisan dan rekam
medis
10 Apakah petugas melaksanaan informed consent

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Poli gigi

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………
2
No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak
1 Apakah sesuai Jam buka layanan poli gigi pukul 8.20 wib s/d
13. 00 wib (setiap hari Kerja)
Hari jum’at : pukul 8.00 wib s/d pukul 12.00 wib
2 Apakah Petugas senyum, sapa , salam
3 Apakah Dokter gigi pemberi pelayanan di poli umum
4 Apakah Waktu tunggu ≤ 40 menit
5 Apakah petugas melakukan Indentifikasi dan melakukan
kajian awal klinis
6 Apakah petugas Bekerja sesuai SOP
7 Apakah petugas memberi informasi dan penyuluhan kepada
pasien
8 Apakah pasien puas
9 Apakah petugas melengkapi dalam penulisan dan rekam
medis
10 Apakah petugas melaksanaan informed consent

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Imunisasi

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah sesuai Jam buka layanan Imunisasi pukul 8.20 wib
s/d 13. 00 wib (setiap hari Kerja)
Hari jum’at : pukul 8.00 wib s/d pukul 12.00 wib
2 Apakah Pelayanan di berikan oleh jurim atau tenaga terampil
3 Apakah petugas Senyum, sapa, salam
4 Apakah petugas memberi informasi dan penyuluhan kepada
pasien
3
5 Apakah petugas Bekerja sesuai dengan SOP
6 Apakah petugas melengkapi penulisan dalam rekam medis
7 Apakah pasien puas

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : KIA/KB

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah sesuai Jam buka layanan KIA/KB pukul 8.20 wib s/d
13. 00 wib (setiap hari Kerja)
Hari jum’at : pukul 8.00 wib s/d pukul 12.00 wib
2 Pelayanan diberikan oleh bidan terampil
3 Apakah Petugas senyum, sapa , salam
4 Pemberian informasi dan penyuluhan kepada pasien
5 Apakah pasien puas

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

4
 DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Rawat Inap/ Poned

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan Indentifikasi pasien
2 Apakah petugas Bekerja sesuai dengan SOP
3 Apakah petugas melengkapi dalam penulisan pada rekam
Medis
4 Apakah ada Kejadian pulang paksa
5 Apakah petugas Senyum, sapa, salam
6 Apakah Memberi informasi dan penyuluhan kepada pasien
dan keluarga pasien

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

5
 DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : UGD

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah melakukan Indentifikasi pasien
2 Apakah petugas Senyum, sapa, salam
3 Apakah petugas Bekerja sesuai SOP
4 Apakah petugas menggunakan APD saat bekerja
5 Apakah petugas melengkapi pada penulisan di rekam medis
6 Apakah petugas melaksanakan informed consent
7 Apakah petugas melaksanakan triage
8 Apakah pasien puas

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : PI/Pencegahan Infeksi

Auditor :………………………….
6
Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah Tersedia PI pada setiap unit layanan klinis
2 Apakah Kegiatan Pelaksanaan sterilisasi alat tepat waktu

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Laboratorium

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah Jam buka layanan Laboratorium pukul 8.20 wib s/d
13. 00 wib (setiap hari Kerja)
Hari jum’at : pukul 8.00 wib s/d pukul 12.00 wib
2 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
3 Apakah petugas Senyum, sapa, salam

7
4 Apakah petugas menggunakan APD
5 Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤60
Menit

6 Apakah Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium

7 Apakah pelanggan puas

Auditee Auditor

Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………

DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Tanggal Pelaksanaan :………………………..

Unit Pelayanan : Apotik

Auditor :………………………….

Auditee :…………………………

No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak

1 Apakah Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤20 menit
b. Racikan non OAT ≤20 menit
c. Racikan OAT ≤30 menit
2 Apakah Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
3 Apakah Penulisan resep sesuai formularium
4 Apakah pasien puas
5 Apakah petugas Senyum, sapa, salam

Auditee Auditor

8
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………