BAB III

PENGKAJIAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Tn. F (42TH) DENGAN KARSINOMA SEL

SKUAMOSA DI RUANG BEDAH LANTAI I AMBUNSURI RSUD Dr. ACHMAD
MOCHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2017

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Tn. F Ruang Rawat : BEDAH LANTAI I
Umur : 42Thn No Rekam Medik :48.76.90
Pendidikan :SMA Tgl/jam masuk :14-12-2017 / 16:00
Suku :Minang Tgl/jam pengkajian : 19-12-2017/11.00
Agama :Islam Diagnosa Medis : Karsinoma Sel Skuamosa
Status :Sudah Menikah Informan : Pasien, Keluarga, Data
Rekam Medis
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Keluhan utama
Klien datang ke RSAM Bukittinggi pada tanggal 14 Desember 2017 jam 16.00 WIB dengan keluhan
dagu membengkak sejak 8 bulan yang lalu dan terasa nyeri. Pasien sudah melalukan tindakan operasi
sebelumnya biopsy bengkak pada lidah dengan hasil labor PA Karsinoma Sel Skuamosa

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19-12-2017 jam 11.00 WIB pasien tampak meringis
dengan menggenggamkan tangannya saat ditanya apakah bengkak yang dirasakan terasa nyeri, pasien
tampak susah berbicara karena adanya masa pada dagunya. dagu pasien tampak membengkak pada
bagian bawah dagu terdapat nanah dan darah pada bagian dagu yang odema. Saat di palpasi terdapat
nyeri tekan dengan skala nyeri 6. Nyeri yang pasien rasakan terkadang menjalar sampai ke telinga
pasien. Dengan durasi 3-4 menit. Nafsu makan klien menurun dan telah terjadi penurunan berat badan
sebanyak 3 Kg selama pasien dirawat dirumah sakit Pada saat dilakukan pemeriksaan di dapatkan
hasil pasien dengan keadaan umum baik, kesadaran dengan GCS 15 E4 V6 M5.Pemeriksaan TTV di
dapatkan bahwa TD : 120/80 mmHg, N : 75x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,8oC.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, pasien mengalami sakit yang sama
dengan yang ia rasakan sejak 8 bulan yang lalu. Yang di awali dengan mulai membengkaknya daerah dagu
sampai dengan mengeluarkan darah dan nanah sampai sekarang. Dengan penyakitnya pasien sudah 2 kali
menjalani oeprasi biopsy bengkak pada lidah dengan hasil labor PA Karsinoma Sel Skuamosa dan
sudah 18 kali menjalani kemotrapi

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keganasan sebelumnya
1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
Pernapasan
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum : Pasien tidak batuk, Sputum (-)
Perokok : Keluarga mengatakan klien tidak merokok
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Keluarga mengatakan Pasien tidak memiliki riwayat penyakit paru
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Sirkulasi
Riwayat Hipertensi :Pasien memiliki riwayat hipertensi Masalah jantung :Tidak ada penyakit jantung
Demam rematik :Pasien Tidak ada demam rematik sebelumnya Edema mata kaki/kaki : Ada edema di kaki
kiri dan kanan derajat 2
Flebitis : Tidak ada Flebitis
Penyembuhan lambat : Penyembuhan normal
Klaudikasi : Tidak ada Klaudikasi
Ekstremitas : Kesemutan : Tidak ada Kesemutan
Kebas : Tidak ada Kebas
Batuk/hemoptisis : Tidak batuk maupun hemoptisis
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Tidak ada perubahan frekuensi maupun jumlah urin selama di RS
Nyeri dada : Tidak ada ada nyeri dada
 Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 20x/i
Kedalaman : Normal
Simetris : Simetris kanan dan kiri
Penggunaan Otot Bantu napas : Tidak ada otot bantu nafas
Cuping Hidung : (+)
Fremitus : (+/+)
Bunyi Napas : Vesikuler normal
Sianosis : Tidak ada sianosis
Jari Tubuh: Tidak ada
Karakteristik Sputum : Tidak ada sputum
Fungsi mental/gelisah: Pasien tampak tenang
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Sirkulasi :
Bunyi jantung:(√ ) normal
Frekuensi : 80x/i Irama: Teratur Kualitas : Kuat/keras
Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada
Jantung (Palpasi) : Getaran : Teratur Dorongan : Kuat
Hemodinamik : Nadi Karotis : 80x/menitIrama nadi : regular
Nadi Jugularis : (-) x/menitIrama nadi : regular
Nadi Temporalis : 80 x/menitIrama nadi :regular
Nadi Radialis : 80 x/menitIrama nadi : regular
Nadi Femoralis :80 x/menitIrama nadi : regular
Nadi Popliteal : 80 x/menitIrama nadi : regular
Nadi Postibial :80 x/menitIrama nadi : regular
Nadi Dorsalis Pedis :80 x/menitIrama nadi : regular
TD Kanan Baring : 120/80mmHg, TD Kanan Duduk : 120/80mmHg,
TD Kanan Berdiri : (-) mmHg
TD Kiri Baring :120/80 mmHg, TD Kiri Duduk : 140/90 mmHg,
TD Kiri Berdiri : Tidak Diukur mmHg
Ekstremitas : Suhu : 36,8ºC
Warna : Sawo matang
Akral : Hangat
Pengisian Kapiler : >3 detik
Varises : Tidak ada
Kuku : Normal
Penyebaran Rambut : merata, rambut banyak,
Warna : Mukosa Bibir : Kering
Punggung kuku : merah jambu
Konjungtiva : Anemis
Sklera: Tidak Ikterik
Diaforesis : Tidak ada
Pemeriksaan Penunjang :

Nilai Lab Nilai Normal

Hematologi 14/12/17
HGB: 12,8 g/dL P: 13,0-16,0
RBC : 4,64 10^6/uL P : 4.5-5.5
HCT: 36,4% P: 40 – 48
WBC: 38,49 5,0-10,0
PLT : 481 150-400
PDW : 10,8
MPV : 10,1
PCT : 0,49

14-12-2017
CREATININ 2.0 0.80-1.30
GLUKOSA 103 74-106
UREA 90 15-43
KALIUM 3.10 3.5-5.5
NATRIUM 132.1 135-147
KHOLORIDA 89.8 100-106

Pemeriksaan EKG : Supraventricular rhythm

Left atrial abnormally
Non spesicific intraventrikular hypertrapy
Consider left ventricular hypertrophy
Oks contours abnormally
 Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : NGT
Jumlah makanan per hari: 3x sehari
Makan terakhir /masukan : Susu 100 cc
Kehilangan selera makan : ada kehilangan selera makan
Mual/muntah : ada mual/muntah
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Disembuhkan oleh : Tidak ada
Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
Gangguan menelan : ada gangguan menelan
Gigi : Bersih, Lengkap, Tidak ada penggunaan gigi palsu
Berat badan biasa : 50 kg
MAKANAN DAN CAIRAN

Perubahan berat badan: 3 kg turun selama di RS

Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik

Data Objektif :
BB : 47 Kg TB :160cm
Pemasangan NGT :ada pemasangan NGT
Lingkar perut : 90 cm
Bentuk tubuh :Normal
Turgor kulit : Baik
Edema : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Shifting dullness : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada
hernia : Tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : lengkap,
Bising usus : 12x/i
Nyeri tekan uluhati: Tidak ada
Perkusi abdomen : Tympani
Intake dan output 20/11/17
Intake Output
Cairan infus RL 1000 cc dlm 24 jam Urin 500 cc dlm 24 jam
Makanan 3 kali sehari porsi habis 1500 cc BAB 3 kali sehari 1500 cc
NGT 300 CC
Minum 5 gelas sehari 500 cc IWL 15cc X 47 Kg =705
5 cc X 47 Kg = 235 NGT 300 cc
Total 3235 Total 3305
Balance: 3235-3305= -70 cc

USG Abdomen
Kesan :
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Data Subjektif :
Pola BAB : 2-3x sehari
penggunaan laksatif : Tidak ada Penggunaan Laktasif
Karakter feses : Lunak
BAB terakhir : tadi pagi jam 09.00
Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan
hemoroid : Tidak ada hemoroid
Konstipasi : Tidak ada Konstipasi
Diare : Tidak ada Diare
Menggunakan ostomy : Tidak ada menggunaan ostomy
Penggunaan laksatif : Tidak ada pengunaan laksatif
Pola BAK : 5 x sehari
Retensi : Tidak ada
dysuria : Tidak ada
Inkontinensia : Tidak ada
ELIMINASI

Urgensi : Tidak ada

Keseringan : Tidak ada
Tidak lepas : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan :Tidak ada nyeri tekan
Lunak/keras : Lunak
Massa : Tidak teraba masa Lingkar perut : 90 cm
Bising usus : 12x/i
Hemoroid : Tidak ada Hemoroid
Cairan ostomy : Tidak ada ostomy
Konsistensi feses : Lunak
warna feses : kuning
Warna urine : kuning pekat
Kateterisasi : Tidak ada terpasang kateter
Urostomy : Tidak ada Urostomy
Dialisa : Tidak ada Dialisa
 Data Subjektif :
Pekerjaan : Swasta
Perasaan bosan/tidak puas : Bosan saat di RS
Keterbatasan karena kondisi : Sulit beraktifitas akibat penyakit
Keluhan : -
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Pola Tidur : Normal, Tidak ada keluhan

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Tidak ada penggunaan alat bantu
Toleransi aktifitas : ADL dibantu keluarga
Pelaksanaan aktifitas :di bantu keluarga
Jenis aktifitas yang dibantu : Ke Wc, Berjalan, dan beberapa aktifitas berat
Keterbatasan gerak : ada
Masa/tonus otot :
Postur : Normal Tremor : Tidak ada tremor
Retang gerak : Normal Kekuatan : Normal
Deformitas : Tidak ada deformitas

Data Subjektif :
Riwayat cedera : Tidak ada riwayat cidera
Riwayat hipertermi : Tidak ada hipertermi
Alergi : Tidak ada alergi

Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik: kemerahan di tangan kanan
PROTEKSI

Inisial operasi, karakteristik:Tidak ada

Drainese, karakterisktik:Tidak ada

Rambut dan kuku : (√) Bersih kotor

Suhu :36,80C
Membran Mukosa : Lembab
Respon Inflamasi : kemarahan
panas: Tidak panas
Integritas Kulit : Baik
Luka Bakar : Tidak ada luka bakar
Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
pasienpernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosasekunder: apakah pasienmemiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. TerapiIntravena: apakahsaat ini pasien Tidak 0 20
Terpasanginfus? Ya 20
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 20
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak(tidak
-Lemah sendiri)
bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental Tidak 15
-Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan dayaingat Iya 15
Total Nilai 55

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 -50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

4
Persepsi sensori 1.Tidakmerasakanat 2.Gangguansensor 3. Gangguansensori 4. Tidak ada
au i pada bagian½ pada 1atau 2 Gangguansen
responterhadap permukaantubuh ekstremitas atau sori,
stimulus nyeri, atau hanya berespon pada beresponpen
kesadaranmenuru beresponpada perintah verbal tapi uh
n stimuli nyeri tidakselalumampu terhadap 3
Kelembapan 1.. 2. Sangatlembab mengatakan
3.Kadanglembab perintah
4. Kulitkering
Selaluterpapa ketidaknyamanan verbal.

r 3
Aktivitas 1.Terbaringditempattidu 2.Tidakbisa erjalan 3.Berjalandengan 4. Dapat
olehkeringata
r atautanpabantuan. berjalan
tau 4
sekitarRua
Mobilitas urinebasah
1.Tidakmampu 2.Tidakdapat 3.Dapatmembuat 4. Dapatmerubah
ngan
bergerak merubahposis perubahan posisi posisi
i secara tepat Tubuhatau ekstremitas tanpabantuan
dengan mandiri
dan teratur 4
Nutrisi 1.Tidakdapat 2. Jarangmam 3.Mampu 4.
menghabiskan1/ pu menghabiskan Dapatmeng
3 menghabiska lebihdari½ porsi habis
porsimakannya, n makannya kanporsi
sedikitminum,pu ½porsi Makannya,ti
asa makanannyaata dak
atauminumairput u intakecairan memerlukan
ih, kurangdari suplementas
2
ataumendapatinf lahoptimum i nutrisi.
Gesekan 1.Tidakmampu 2.Membutuhka 3.Membutuhkan
us lebih
mengangkatbadan n bantuan
Dari5 hari
nya sendiri,atau bantuanminim minimal
spastik, al mengangkat mengangkat
kontrakturatau tubuhnya tubuhnya
Gelisah 20
TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jikaskor13-14
 Resiko berat jika skor10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

Data Subjektif :
Keluhan :
Tidak ada keluhan
INDERA/SENSE

Data Objektif :
Penglihatan :Normal
Pendengaran :Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal
 Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada rasa pusing dan ingin pingsan
Sakit kepala : Tidak ada sakit kepala
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Tidak ada kesemutan
Stroke (gejala sisa) :Tidak ada riwayat stroke
Kejang : Tidak ada kejang

Data Objektif :
NEUROLOGI

Kesadaran : E4 M5 V6
Sporo koma
Status Mental: orientasi Waktu : orientasi waktu Tempat orientasi tempat
Orangdisorientasi orang
Afasia : Tidak ada Disfagia: Tidak ada
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 3 mm/+ Kiri : 3mm/+
Kaku Kuduk : negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque : negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif
 Nervus Kranialis :
No Nervus
1 N. Olfaktorius
2 N. Optikus
3 N.Okulomotorius
4 N. Troklearis
5 N. Trigeminus
6 N. Abdusen
7 N. Fasialis
8 N. Vestibulokohklearis
9 N. Glosofaringeus
10 N. Vagus
11 N. Assesorius
12 N. Hipoglosus
Refleks : --/--
Genggaman lepas : --/--
CT Scan:
Riwayat DM :()ya
ENDOKRIN
pembengkakan kelenjar : (√)tidak
Data pengkajian
Normal, tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
Normal, tidak ada kelainan pada fungsi
penglihatan,
Normal, tidak ada kelainan pada fungsi
penglihatan,
Normal, tidak ada kelainan pada fungsi
penglihatan,
Paralisis saraf trigeminus, penurunan koordinasi
gerakan mengunyah
Normal, tidak ada kelainan pada fungsi
penglihatan,
Normal, wajah simetris
Normal, tidak ditemukan adanya tuli konduktif
dan tuli persepsi
Normal Kemampuan menelan baik
Normal Kemampuan menelan baik
Normal
Tidak terkaji
SEKSUALITAS Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :tidak terkaji
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat : Tidak ada
Data Subjektif
Lokasi :Dagu Frekuensi : (3-4 kali), Kualitas: (seperti di tekan)Durasi : 3-5 menit, Penjalaran :
(Telinga), Faktor Pencetus : Ada masa di dagu. Skala: 6
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Objektif

3. MODE KONSEP DIRI

Data Subjektif
Sensasi tubuh :Baik
Citra Tubuh :Normal
KONSEP DIRI

Konsistensi diri: Normal

Ideal Diri : Normal

Data Objektif
Status emosional
Tenang

4. MODE FUNGSI PERAN

Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : (√)Ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : (√)tidak
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? :(√) tidak
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : tidak
Berpartisipasi dalam terapi :(√) selalu
5. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
suami, anak, orang tua, dan tetangga
Citra Tubuh :
Normal

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :
2. Sumber yang tersedia : Orang: AdaKeuangan: Ada/umum
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: membatasi aktivitas,
perawatan Luka
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :Dagu , adl dibantu keluarga
Penyiapan makanan : Diit rendah karbohidrat Berbelanja :dibantu
Transportasi : Menggunakan kendaraan pribadiAmbulasi : dibantu
Obat/terapi :Berdasarkan resep dokterPengobatan : Kontrol ke Poli poli Bedah
Perawatan luka : ada Peralatan : Kasa steril
Bantuan perawatan diri : mandi, makan, semua adl
Gambaran fisik rumah :Baik, jauh dari jalan raya
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak ada
 Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

Therapy

 Ivfd RL 20 tetes/menit
 Inj. Ranitidine 2x1 ampul
 Inf. Metronidazole 3x500
 Inj. Keterolax 3x1 ampul
 Ceftriaxone 1x2 gr
 Data Fokus
Data Subjectif
1.Klien mengatakan nyeri pada dagu
2.klien mengatakan nyeri yang ia
rasakan terkadang menjalar sampai ke
telinganya
3.keluarga klien mengatakan nafsu
makan klien menurun
Data Objectif
- Klien tampak meringis
menggepalkan tangan sebagai
respon non verbal
- Skala nyeri klien berada pada
skala 6 dengan kualitas seperti
di tekan tekan dengan durasi 3-
5 menit dan terkadang menjalar
ke telinga
- Klien tampak kehilangan nafsu
makan
- Berat badan klien turun 3 kg
selama dirumah sakit
- Mukosa bibir pasien tampak
kering
- Dagu klien tampak dibalut
dengan kasa
- Tampak odema ±35 cm
- TTV dalam batas Normal
- TD:120/80 N:80 P:20 S: 36,8
Hematologi 14/12/17
HGB: 12,8 g/dL
RBC : 4,64 10^6/uL
HCT: 36,4%
WBC: 38,49
PLT : 481
PDW : 10,8
MPV : 10,1
PCT : 0,49

Hasil Laboratorium
14-12-2017
CREATININ 2.0
GLUKOSA 103
UREA 90
KALIUM 3.10
NATRIUM 132.1
KHOLORIDA 89.8

Therapy

 Ivfd RL 20 tetes/menit
 Inj. Ranitidine 2x1 ampul
 Inf. Metronidazole 3x500
 Inj. Keterolax 3x1 ampul
 Ceftriaxone 1x2 gr
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Proses Resiko Infeksi
 Pasien mengatakan dagunya penyakit
terasa nyeri
 Keluarga Pasien
mengatakan pada luka
didagu pasien cairannya
sering merembes
DO:
 Luka tampak basah
 Luka tampak masih dibalut
verban
 Luka berwarna merah muda
 Terdapat cairan darah
bercampur darah WBC: 38,49
2. DS: Agen injury Gangguan Rasa
 Pasien mengatakan nyaman nyeri
nyeri pada dagunya
 Pasien mengatakan
nyerinya kadang
menjalar sampai ke
telinga
 DO:
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri 6
 Pasien tampak
mengenggamkan
tangannya sebagai
tanda non verbal bahwa
ia merasa nyeri
 Pasien tampak lemas
 Tampak odema pada
dagu ±35 cm
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/ menit
 Suhu : 36,8 C
Pernafasan: 20 x /menit
3. DS: Penurunan Ketidakseimbangan
 Keluarga Pasien intake nutrisi nutrisi kurang dari
mengatakan nafsu makan kebutuhan tubuh

menurun
 Keluarga Pasien
mengatakan hanya
menghabiskan ½ porsi diit
 Keluaraga Pasien
mengatakan berat badan
menurun 3 kg selama
dirumah sakit
DO:
 Pasien tampak lemas
 Porsi diit dihabiskan ½
porsi
  Turgor kulit kering
 Mukosa bibir tampak kering
 Konjunctiva anemis
 Hb : 12,8 gr/dL
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/ menit
 Suhu : 36,8 C
 Pernafasan : 20 x / menit
4. DS: Penurunan Kerusakan Integritas
 Keluarga Pasien imunitas Kulit
mengatakan luka yang
ada pada pasien bonyok

DO:
 Pasien tampak lemas
 Luka tampak basah
 Luka tampak masih
dibalut verban
 Luka berwarna merah
muda
 Terdapat cairan darah
bercampur darah TD
: 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/ menit
 Suhu : 36,8 C
 Pernafasan : 20 x /
menit
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 Resiko infeski NOC : NIC :
Immune Status Infection Control
Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control  Bersihkan
Risk control lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari  Pertahankan teknik
tanda dan gejala isolasi
infeksi  Batasi pengunjung
 Mendeskripsikan bila perlu
proses penularan  Instruksikan pada
penyakit, factor pengunjung untuk
yang mempengaruhi mencuci tangan saat
penularan serta berkunjung dan
penatalaksanaannya, setelah berkunjung
 Menunjukkan meninggalkan pasien
kemampuan untuk  Gunakan sabun
mencegah antimikrobia untuk
timbulnya infeksi cuci tangan
 Jumlah leukosit
dalam batas normal
 Menunjukkan  Cuci tangan setiap
perilaku hidup sehat sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
  Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
2 Gangguan Rasa NOC : NIC :
Nyaman Nyeri  Pain Level Pain Management
 Pain control
  Comfort level  Lakukan pengkajian
Kriteria Hasil : nyeri secara
 Mampu mengontrol komprehensif
nyeri (tahu termasuk lokasi,
penyebab nyeri, karakteristik, durasi,
mampu frekuensi, nyeri
menggunakan  Observasi reaksi
tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi  Gunakan teknik
nyeri, mencari komunikasi
bantuan) terapeutik untuk
 Melaporkan bahwa mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan pasien
menggunakan  Evaluasi
manajemen nyeri pengalaman nyeri
 Mampu mengenali masa lampau
nyeri (skala,  Kontrol lingkungan
intensitas, frekuensi yang dapat
dan tanda nyeri) mempengaruhi
 Menyatakan rasa nyeri seperti suhu
nyaman setelah ruangan,
nyeri berkurang pencahayaan dan
 Tanda vital dalam kebisingan
rentang normal  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)

3 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh food and Fluid Management
 Kaji adanya alergi
Intake
makanan
 Anjurkan pasien
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan untuk meningkatkan
berat badan sesuai intake nutrisi
dengan tujuan  Yakinkan diet yang
 Berat badan ideal dimakan
sesuai dengan tinggi mengandung tinggi
badan serat untuk
 Mampu mencegah konstipasi
mengidentifikasi  Berikan makanan
kebutuhan nutrisi yang terpilih ( sudah
 Tidak ada tanda dikonsultasikan
tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
 Tidak terjadi  Monitor jumlah
penurunan berat nutrisi dan
badan yang berarti kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam
batas normal
 Monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total
 protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 Kerusakan Integritas NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure
Kulit : Skin and Mucous Management
Membranes  Anjurkan pasien
Kriteria Hasil : untuk menggunakan
Integritas kulit yang pakaian yang
baik bisa dipertahankan longgar
(sensasi, elastisitas,  Hindari kerutan
temperatur, hidrasi, padaa tempat tidur
pigmentasi)  jaga kebersihan kulit
Tidak ada luka/lesi agar tetap bersih dan
pada kulit kering
Perfusi jaringan baik  Mobilisasi pasien
Menunjukkan (ubah posisi pasien)
pemahaman dalam setiap dua jam sekali
proses perbaikan kulit  Monitor kulit akan
dan mencegah adanya kemerahan
terjadinya sedera  Oleskan lotion atau
berulang minyak/baby oil
 Mampu melindungi pada derah yang
kulit dan tertekan
mempertahankan  Monitor aktivitas
kelembaban kulit dan dan mobilisasi
perawatan alami pasien
 Monitor status
nutrisi pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

19 Desember 2017

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Resiko Infeksi 1. Membersihkan S:
lingkungan setelah -Pasien mengatakan
dipakai pasien lain dagunya terasa nyeri
2. Menggunakan -Keluarga Pasien
sabun antimikrobia mengatakan pada luka
untuk cuci tangan didagu pasien
3. Mencuci tangan cairannya sering
setiap sebelum dan merembes
sesudah tindakan O:
keperawatan -Luka tampak basah
4. Mengguunakan -Luka tampak masih
baju, sarung tangan dibalut verban
sebagai alat -Luka berwarna merah
pelindung muda
5. Mempertahankan -Terdapat cairan darah
lingkungan aseptik bercampur darah

6. Memonitor tanda  TD : 120/80 mmHg

dan gejala infeksi  Nadi : 80 x/ menit
Mengajarkan pasien  Suhu : 36,8 C
dan keluaarga  Pernafasan: 20
mengatasi infeksi x/menit
A: resiko Infeksi

P: intervensi
dilanjutkan

1. Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
3. Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
4. Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
5. Pertahankan
lingkungan aseptik
6. Monitor tanda dan
gejala infeksi
 7. Ajarkan pasien dan
keluaarga mengatasi
infeksi

2 Gangguan rasa 1.Mengkaji lokasi, durasi, S:

nyaman nyeri frekuensi intensitas nyeri -Pasien mengatakan
nyeri di pada dagunya
2.Mengontrol lingkungan
-Pasien mengatakan
yang dapat nyerinya kadang
mempengaruhi nyeri menjalar ke telinga
O:
seperti suhu ruangan,
-Pasien tampak
pencahayaan dan meringis
kebisingan -Pasien tampak lemas
-Skala nyeri 6
3.Memonitor TTV pasien
 TD : 120/80 mmHg
4.Mengajarkan terapi non
 Nadi : 80 x/ menit
farmakologi teknik
 Suhu : 36,8 C
relaksasi dengan tarik
 Pernafasan: 20 x
nafas dalam
/menit
5.Menganjurkan pasien
A: Gangguan rasa
untuk beristirahat
nyaman nyeri
6.Mengkolaborasikan P: intervensi
pemberian terapi dilanjutkan
1. Kaji lokasi, durasi,
analgetik dengan dokter
frekuensi
intensitas nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
 ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
3. Monitor TTV
pasien
4. Ajarkan terapi non
farmakologi teknik
relaksasi dengan
tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
6. Kolaborasikan
pemberian terapi
analgetik dengan
dokter

3 Ketidakseimbang 1. Mengkaji adanya S:

an nutrisi kurang alergi makanan -Keluarga Pasien
dari kebutuhan mengatakan tidak
2. Mengkaji turgor kulit
tubuh nafsu makan
3. Memonitor jumlah -Keluarga Pasien
nutrisi dan kandungan mengatakan porsi diit
dihabiskan ½ porsi
kalori
O:
4. Memonitor intake dan -Porsi diit pasien
output nutrisi dihabiskan ½ porsi
-Mukosa bibir kering
5. Memberikan
-Turgor kulit kering
informasi tentang -Pasien tampak lemas
kebutuhan nutrisi  TD : 120/80 mmHg
6. Menganjurkan pasien  Nadi : 80 x/ menit
makan dalam porsi  Suhu : 36,8 C
sedikit tapi sering  Pernafasan: 20
x/menit
 7. Mengkolaborasi A: Ketidakseimbangan
dengan ahli gizi untuk nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
menentukan jumlah
P: intervensi
kalori dan nutrisi yang dilanjutkan
dibutuhkan pasien 1. Mengkaji adanya
alergi makanan
2. Mengkaji turgor
kulit
3. Memonitor intake
dan output nutrisi
4. Menganjurkan
pasien makan dalam
porsi sedikit tapi
sering
5. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

4 Kerusakan  Anjurkan pasien untuk S:

integritas kulit menggunakan pakaian
 Keluarga Pasien
yang longgar
mengatakan luka
 Hindari kerutan padaa
yang ada pada
tempat tidur
pasien bonyok
 jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan O:
kering  Pasien tampak
 Mobilisasi pasien lemas
(ubah posisi pasien)  Luka tampak basah
setiap dua jam sekali  Luka tampak masih
 Monitor kulit akan dibalut verban
adanya kemerahan
  Oleskan lotion atau  Luka berwarna
minyak/baby oil pada merah muda
derah yang tertekan  Terdapat cairan
 Monitor aktivitas dan darah bercampur
mobilisasi pasien darah TD :
 Monitor status nutrisi 120/80 mmHg
pasien  Nadi : 80 x/
menit
 Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 20 x /
menit
A: Kerusakan
Integritas Kulit
P: Intervensi
dilanjutkan

20 Desember 2017

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Resiko Infeksi 1. Membersihkan S:
lingkungan setelah -Pasien mengatakan
dipakai pasien lain dagunya terasa nyeri
2. Menggunakan -Keluarga Pasien
sabun antimikrobia mengatakan pada luka
untuk cuci tangan didagu pasien
3. Mencuci tangan cairannya sering
setiap sebelum dan merembes
sesudah tindakan O:
keperawatan -Luka tampak basah
4. Mengguunakan -Luka tampak masih
baju, sarung tangan dibalut verban
sebagai alat -Luka berwarna merah
pelindung muda
5. Mempertahankan -Terdapat cairan darah
lingkungan aseptik bercampur darah

6. Memonitor tanda  TD : 110/80 mmHg

dan gejala infeksi  Nadi : 82 x/ menit
7. Mengajarkan  Suhu : 36,5 C
pasien dan  Pernafasan: 20
keluaarga x/menit
mengatasi infeksi A: resiko Infeksi

P: intervensi
dilanjutkan

1. Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
3. Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
4. Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
5. Pertahankan
lingkungan aseptik
 6. Monitor tanda dan
gejala infeksi
7. Ajarkan pasien dan
keluaarga
mengatasi infeksi

2 Gangguan rasa 1. Mengkaji lokasi, durasi, S:

nyaman nyeri frekuensi intensitas -Pasien mengatakan
nyeri di pada dagunya
nyeri
-Pasien mengatakan
2.Mengontrol lingkungan nyerinya kadang
yang dapat menjalar ke telinga
O:
mempengaruhi nyeri
-Pasien tampak
seperti suhu ruangan, meringis
pencahayaan dan -Pasien tampak lemas
-Skala nyeri 6
kebisingan
 TD : 110/80 mmHg
3.Memonitor TTV pasien
 Nadi : 82 x/ menit
4.Mengajarkan terapi non
 Suhu : 36,5 C
farmakologi teknik
 Pernafasan: 20 x
relaksasi dengan tarik
/menit
nafas dalam
A: Gangguan rasa
5.Menganjurkan pasien
nyaman nyeri
untuk beristirahat P: intervensi
6.Mengkolaborasikan dilanjutkan
1. Kaji lokasi, durasi,
pemberian terapi
frekuensi intensitas
analgetik dengan dokter
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
 nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
3. Monitor TTV
pasien
4. Ajarkan terapi non
farmakologi teknik
relaksasi dengan
tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
6. Kolaborasikan
pemberian terapi
analgetik dengan
dokter

3 Ketidakseimbang 1. Mengkaji adanya S:

an nutrisi kurang alergi makanan -Keluarga Pasien
dari kebutuhan mengatakan tidak
2. Mengkaji turgor
tubuh nafsu makan
kulit -Keluarga Pasien
3. Memonitor jumlah mengatakan porsi diit
dihabiskan ½ porsi
nutrisi dan
O:
kandungan kalori -Porsi diit pasien
4. Memonitor intake dihabiskan ½ porsi
-Mukosa bibir kering
dan output nutrisi
-Turgor kulit kering
5. Memberikan -Pasien tampak lemas
informasi tentang  TD : 110/80 mmHg
kebutuhan nutrisi  Nadi : 82 x/ menit
6. Menganjurkan  Suhu : 36,5 C
pasien makan
 dalam porsi sedikit  Pernafasan: 20
tapi sering x/menit
A: Ketidakseimbangan
7. Mengkolaborasi
nutrisi kurang dari
dengan ahli gizi kebutuhan tubuh
untuk menentukan P: intervensi
dilanjutkan
jumlah kalori dan
1. Mengkaji adanya
nutrisi yang
alergi makanan
dibutuhkan pasien
2. Mengkaji turgor
kulit
3. Memonitor intake
dan output nutrisi
4. Menganjurkan
pasien makan dalam
porsi sedikit tapi
sering
5. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

4 Kerusakan  Anjurkan pasien untuk S:

integritas kulit menggunakan pakaian
 Keluarga Pasien
yang longgar
mengatakan luka
 Hindari kerutan padaa
yang ada pada
tempat tidur
pasien bonyok
 jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan O:
kering  Pasien tampak
 Mobilisasi pasien lemas
(ubah posisi pasien)  Luka tampak basah
setiap dua jam sekali
  Monitor kulit akan  Luka tampak masih
adanya kemerahan dibalut verban
 Oleskan lotion atau  Luka berwarna
minyak/baby oil pada merah muda
derah yang tertekan  Terdapat cairan
 Monitor aktivitas dan darah bercampur
mobilisasi pasien darah TD :
 Monitor status nutrisi 120/80 mmHg
pasien  Nadi : 80 x/
menit
 Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 20 x /
menit
A: Kerusakan
Integritas Kulit
P: Intervensi
dilanjutkan

21 Desember 2017

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Resiko Infeksi 1. Membersihkan S:
lingkungan setelah -Pasien mengatakan
dipakai pasien lain dagunya terasa nyeri
2. Menggunakan -Keluarga Pasien
sabun antimikrobia mengatakan pada luka
untuk cuci tangan didagu pasien
3. Mencuci tangan cairannya sering
setiap sebelum dan merembes
sesudah tindakan O:
keperawatan -Luka tampak basah
4. Mengguunakan -Luka tampak masih
baju, sarung tangan dibalut verban
sebagai alat -Luka berwarna merah
pelindung muda
5. Mempertahankan -Terdapat cairan darah
lingkungan aseptik bercampur darah

6. Memonitor tanda  TD : 120/80 mmHg

dan gejala infeksi  Nadi : 78 x/ menit
7. Mengajarkan  Suhu : 36,5 C
pasien dan  Pernafasan: 20
keluaarga x/menit
mengatasi infeksi A: resiko Infeksi

P: intervensi
dilanjutkan

1. Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai
pasien lain
2. Gunakan sabun
antimikrobia
untuk cuci
tangan
3. Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan
4. Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
 5. Pertahankan
lingkungan
aseptik
6. Monitor tanda
dan gejala
infeksi
7. Ajarkan pasien
dan keluaarga
mengatasi
infeksi

2 Gangguan rasa 1. Mengkaji lokasi, S:

nyaman nyeri durasi, frekuensi -Pasien mengatakan
nyeri di pada dagunya
intensitas nyeri
-Pasien mengatakan
2. Mengontrol nyerinya kadang
lingkungan yang dapat menjalar ke telinga
O:
mempengaruhi nyeri
-Pasien tampak
seperti suhu ruangan, meringis
pencahayaan dan -Pasien tampak lemas
-Skala nyeri 5
kebisingan
 TD : 120/80 mmHg
3. Memonitor TTV
 Nadi : 78 x/ menit
pasien
 Suhu : 36,5 C
4. Mengajarkan terapi
 Pernafasan: 20 x
non farmakologi
/menit
teknik relaksasi
A: Gangguan rasa
dengan tarik nafas
nyaman nyeri
dalam P: intervensi
5. Menganjurkan pasien dilanjutkan
untuk beristirahat
 6. Mengkolaborasikan 1. Kaji lokasi, durasi,
pemberian terapi frekuensi intensitas
analgetik dengan nyeri
dokter 2. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
3. Monitor TTV
pasien
4. Ajarkan terapi non
farmakologi teknik
relaksasi dengan
tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
6. Kolaborasikan
pemberian terapi
analgetik dengan
dokter

3 Ketidakseimbang 1. Mengkaji adanya S:

an nutrisi kurang alergi makanan -Keluarga Pasien
dari kebutuhan mengatakan tidak
2. Mengkaji turgor kulit
tubuh nafsu makan
3. Memonitor jumlah -Keluarga Pasien
nutrisi dan kandungan mengatakan porsi diit
dihabiskan ½ porsi
kalori
O:
4. Memonitor intake dan -Porsi diit pasien
output nutrisi dihabiskan ½ porsi
-Mukosa bibir kering
 5. Memberikan informasi -Turgor kulit kering
tentang kebutuhan -Pasien tampak lemas
 TD : 120/80 mmHg
nutrisi
 Nadi : 78 x/ menit
6. Menganjurkan pasien
 Suhu : 36,5 C
makan dalam porsi
 Pernafasan: 20
sedikit tapi sering
x/menit
7. Mengkolaborasi A: Ketidakseimbangan
dengan ahli gizi untuk nutrisi kurang dari
menentukan jumlah kebutuhan tubuh
P: intervensi
kalori dan nutrisi yang
dilanjutkan
dibutuhkan pasien 1. Mengkaji adanya
alergi makanan
2. Mengkaji turgor
kulit
3. Memonitor intake
dan output nutrisi
4. Menganjurkan
pasien makan
dalam porsi sedikit
tapi sering
5. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

4 Kerusakan  Anjurkan pasien untuk S:

integritas kulit menggunakan pakaian
yang longgar  Keluarga Pasien
mengatakan luka
 Hindari kerutan padaa yang ada pada
tempat tidur pasien bonyok
 jaga kebersihan kulit O:
agar tetap bersih dan  Pasien tampak
kering lemas
 Mobilisasi pasien  Luka tampak basah
(ubah posisi pasien)  Luka tampak masih
setiap dua jam sekali dibalut verban
 Monitor kulit akan  Luka berwarna
adanya kemerahan merah muda
 Oleskan lotion atau
 Terdapat cairan
minyak/baby oil pada
darah bercampur
derah yang tertekan
darah TD :
 Monitor aktivitas dan
120/80 mmHg
mobilisasi pasien
 Nadi : 80 x/
 Monitor status nutrisi
menit
pasien
 Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 20 x /
menit
A: Kerusakan
Integritas Kulit
P: Intervensi
dilanjutkan