Kriteria 9.3.3 Ep 1 Daftar Tilik Indikator Mutu Layanan Klinis
Kriteria 9.3.3 Ep 1 Daftar Tilik Indikator Mutu Layanan Klinis
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REREBE
KECAMATAN TRIPE JAYA
Jln. PLTMH Buntul Musara Kode Pos 24656
Email: pkmrerebe@gmail.com
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
1
Tanggal Pelaksanaan :………………………..
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
2
No Pertanyaan / implementasi Ya Tidak
1 Apakah sesuai Jam buka layanan poli gigi pukul 8.20 wib s/d
13. 00 wib (setiap hari Kerja)
Hari jum’at : pukul 8.00 wib s/d pukul 12.00 wib
2 Apakah Petugas senyum, sapa , salam
3 Apakah Dokter gigi pemberi pelayanan di poli umum
4 Apakah Waktu tunggu ≤ 40 menit
5 Apakah petugas melakukan Indentifikasi dan melakukan
kajian awal klinis
6 Apakah petugas Bekerja sesuai SOP
7 Apakah petugas memberi informasi dan penyuluhan kepada
pasien
8 Apakah pasien puas
9 Apakah petugas melengkapi dalam penulisan dan rekam
medis
10 Apakah petugas melaksanaan informed consent
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
4
DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
5
DAFTAR TILIK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
Auditor :………………………….
6
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
7
4 Apakah petugas menggunakan APD
5 Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤60
Menit
Auditee Auditor
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………
Auditor :………………………….
Auditee :…………………………
Auditee Auditor
8
Nama……………………… Nama……………………..
Nip………………………….. Nip…………………………