LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI

PUSKESMAS : CIMANGGU II
BULAN MEI 2019
DESA Mandala
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
A DATA BULANAN RUTIN
I POSYANDU DAN KADER POSYANDU
1 Jml Posyandu Ada 8 8 8 8 6 8 8 8
2 Jml Posyandu Aktif 8 8 8 8 6 8 8 8
3 Jml Kader Ada 40 40 40 40 21 40 40 40 40
4 Jml Kader Aktif 32 32 32 32 20 32 32 32 32
2
II SKDN
5 Jumlah bayi dan Balita Seluruh (S)
Jml Bayi (S) 0 - 5 bln 22 19 41
Jml Bayi (S) 6 - 11 bln 23 24 47
Jml Anak (S) 12 - 23 bln 35 47 82
Jml Anak (S) 24 - 59 bln 115 97 212
Jml Anak (S) 0 - 59 bln 195 187 382
6 Jumlah bayi dan Balita yang Memiliki KMS (K)
Jml Bayi (K) 0 - 5 bln 22 19 41
Jml Bayi (K) 6 - 11 bln 23 24 47
Jml Anak (K) 12 - 23 bln 35 47 82
Jml Anak (K) 24 - 59 bln 115 97 212
Jml Anak (K) 0 - 59 bln 195 187 382
7 Jml Bayi dan Balita datang menimbang (D)
Jml Bayi (D) 0 - 5 bln 21 16 37
Jml Bayi (D) 6 - 11 bln 20 21 41
Jml Anak (D) 12 - 23 bln 49 34 83
Jml Anak (D) 24 - 59 bln 69 88 157
Jml Anak (D) 0 - 59 bln 159 159 332
8 Jml Bayi & Balita Naik Timbangannya (N)
Jml Bayi (N) 0 - 5 bln 20 17 37
Jml Bayi (N) 6 - 11 bln 14 12 26
Jml Anak (N) 12 - 23 bln 35 28 63
Jml Anak (N) 24 - 59 bln 79 78 157
Jml Anak
Jml balita(N)
yg0 ditimb.
- 59 bln bln ini tapi bln lalu tdk 148 135 264
9 ditimbang (O)
Jml Bayi (O) 0 - 5 bln 0 0 0
 Jml Bayi (O) 6 - 11 bln 0 0 0
Jml Anak (O) 12 - 23 bln 0 2 2
Jml Anak (O) 24 - 59 bln 8 7 15
Jml Anak (O) 0 - 59 bln 8 9 17
10 Jml Bayi Pertama kali Menimbang (B1) 2 2 4
11 Jml Bayi
anak Keenam kaliyang
0-59 bulan Menimbang (B6)
baru ditimbang bulan ini 0 4 3
12 (B) 1 1 2
13 Jml anak 0-59 yang ditimbang bulan lalu dan hadir
bulan ini D'=D-(O+B)
Jml anak 0-59 yang tidak naik BB nya (T) 140 139 279
14 bulan ini
Jml Bayi (T) 0 - 5 1 1 2
Jml Bayi (T) 6 - 11 4 7 11
Jml Anak (T) 12 - 23 13 10 23
Jml Anak (T) 24 - 59 Bln 17 26 44
Jml
Jml Anak
anak(T) 0 - 59
0-59 Blndua kali tidak naik BB
yang 35 44 79
15 nya (2T) bulan ini
Jml Bayi (2T) 0 - 5 1 1 2
Jml Bayi (2T) 6 - 11 7 4 11
Jml Anak (2T) 12 - 23 13 10 23
Jml Anak (2T) 24 - 59 Bln 17 26 44
Jml Anak (2T) 0 - 59 Bln 35 44 79
16 Jml anak 0-59 yang BGM bulan ini
Jml Bayi BGM 0 - 5 0 0 0
Jml Bayi BGM 6 - 11 0 0 0
Jml Anak BGM 12 - 23 1 0 1
Jml Anak BGM 24 - 59 Bln 2 1 0
Jml Anak BGM 0 - 59 Bln 3 1 1
17 Jml Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) bulan ini 0 0 0
18 Jml Bayi Baru Lahir Hidup 5 2 2
Jml Bayi Baru Lahir dengan IMD 5 2 2
19 ASI EKSKLUSIF
Jml bayi 0-5 bln bulan ini (0 bulan - 5 bulan 29
hari)
Jml bayi yg mencapai umur 5 bulan 29 hari bulan 18 20 38
ini 4 3 7
E1 4 2 6
E2 4 5 9
E3 3 2 5
E4 2 4 6
E5 1 4 5
Jml bayi dpt ASI Eskskusif umur 5 bulan (E 5 bulan)
(5 bulan 29 hari bulan ini) 4 3 7
20 SASARAN BALITA GAKIN
Jml 6 - 11 bulan dari Gakin 3 5 8
Jml 12 - 24 bulan dari Gakin 4 5 9
Jml 25 - 59 bulan dari Gakin 5 7 12
Jml 6 - 59 bulan dari Gakin 9 11 20
21 SASARAN PMT BALITA KURUS
Jml balita balita kurus 6-11 bl dapat PMT 0 0 0
Pemulihan
Jml balita balita kurus 6-11 bl dapat PMT 0 0 0
Penyuluhan 0 0 0
12 - 23bl bl
Jml balita balita kurus 12-23 dapat PMT 3 1 4
Pemulihan
Jml balita balita kurus 12-23 bl dapat PMT 0 0 0
Penyuluhan 3 1 4
Jml balita balita kurus 24 - 59 bl dapat PMT 4 0 4
Pemulihan
Jml balita balita kurus 24 - 59 bl dapat PMT 0 0 0
Penyuluhan 4 0 4
22 Jml
SASARAN BALITA
Gizi Buruk PMT.P
(BB/TB) 6-11GIZI BURUK
Bl dapat PMTBB/TB
Pemulihan
Jml Gizi Buruk (BB/TB) 12-23 Bl dapat PMT 0 0 0
Pemulihan
Jml Gizi Buruk (BB/TB) 24-59 Bl dapat PMT 0 0
Pemulihan 0 0
23 Jml
SASARAN BALITA
Gizi Buruk PMT.P
(BB/U) GIZI
6-11 Bl BURUK
dapat PMT BB/U
Pemulihan
Jml Gizi Buruk (BB/U) 12-23 Bl dapat PMT 0 1
Pemulihan
Jml Gizi Buruk (BB/U) 24-59 Bl dapat PMT 1 0
Pemulihan 0 0

STATUS GIZI BALITA

33 STATUS GIZI BB/TB
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 1 1
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 1 0 1
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Kurus 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Kurus 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Kurus 3 1 4
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Kurus 4 0 4
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Normal 15 11 26
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Normal 18 22 40
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Normal 26 30 78
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Normal 85 80 165
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 0 0
 Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 0 0

34 STATUS GIZI BB/U

Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Buruk 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Buruk 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Buruk 1 0 1
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Buruk 1 0 1
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Kurang 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Kurang 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Kurang 3 1 4
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Kurang 4 0 4
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Baik 15 11 26
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Baik 18 22 40
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Baik 26 30 56
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Baik 85 80 165
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Lebih 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Lebih 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Lebih 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Lebih 0 0 0

35 STATUS GIZI TB/U

Jml Bayi (0 -5 Bln) Sangat Pendek 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Sangat Pendek 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Sangat Pendek 1 0 1
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Sangat Pendek 2 1 3
Jml Bayi (0 -5 Bln) Pendek 0 1 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Pendek 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Pendek 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Pendek 7 5 12
Jml Bayi (0 -5 Bln) Normal 15 11 26
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Normal 18 22 40
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Normal 26 30 56
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Normal 85 80 165
Jml Bayi (0 -5 Bln) Tinggi 1 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Tinggi 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Tinggi 2 2 4
Jml Bayi (24 - 59 Bln)
PERKEMBANGAN TinggiGIZI BURUK (BB/TB,
KASUS 0 0 0
36 KLINIS)
Jml kasus gizi buruk bulan lalu 0 0 0
 Jml kasus
Kasus gizi gizi
burukburuk
yangbaru bulan
masih ini
dirawat pada bulan 1 1 2
ini
Kasus gizi buruk yang sembuh/mengalami 0 0 0
perbaikan 0 0 0
Kasus gizi buruk yang meninggal bulan ini 0 0 0
Jml Kasus gizi buruk bulan ini 1 1 2

37 PENANGGULANGAN GAKY
Jml kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 2 2 4
Jml bayi baru lahir (0 - 28 hari) dengan NHI 4 2 6
Jml bayi baru lahir (0 - 28 hari) dengan NHI Positif
Transient 0 0 0
Kretin 0 0 0
Jml Bumil di Palpasi GAKY 0 27 27
Jml Bumil di Palpasi GAKY dengan Grade 0 0 27 27
Jml Bumil di Palpasi GAKY dengan Grade 1 0 0 0
Jml Bumil di Palpasi GAKY dengan Grade 2 0 0 0
HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM di
MASYARAKAT MELL POSYANDU ( diisi tiap
Februari & Agustus)
(RT) / KKdengan garam
Jml Rumah Tangga (RT)/KK 0 0 0
beryodium 0 0 0
Jml Rumah Tangga (RT)/KK tdk menggunakan
garam beryodium 0 0 0
HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM di
PASAR (diisiGaram
Jumlah/Jenis tiap 3 bl :ada
yang Maret,Juni,Sept,Des)
di pasar pd wil
Puskesmas
Jml Garam dg kand.Yodium cukup/baik (30- 0 0 0
80ppm) 0 0 0
Jml Garam dg kand.Yodium kurang (< 30-80ppm) 0 0 0
Jml Garam yg tidak mengand.Yodium 0 0 0
38 IBU HAMIL DAN IBU NIFAS
Jml Seluruh Bumil yang ada bulan ini 0 2 2
Jml Bumil yang Mendapat Fe 30 bulan ini 0 3 3
Jml Bumil yang Mendapat Fe 60 bulan ini 0 9 9
Jml Bumil yang Mendapat Fe 90 bulan ini 0 5 5
Jumlah Bumil KEK bulan lalu 0 0 0
Jumlah Bumil KEK baru bulan ini 0 2 2
Jumlah Bumil dapat PMT 0 2 2
Jumlah Bumil KEK pada bulan in (bl lalu + baru) 0 2 2
Jumlah Bufas KEK bulan lalu 0 0 0
Jumlah Bufas KEK baru bulan ini 0 0 0
Jumlah Bufas KEK dapat PMT 0 0 0
Jumlah Bufas KEK pada bulan in (bl lalu + baru)
 Jml Bufas yang Mendapat Fe bulan ini 0 4 4
Jml Bufas yang Mendapat Vitamin A 1 kali 0 4 4
Jml Bufas yang Mendapat Vitamin A 2 kali 0 4 4

39 DEFISIENSI GIZI
Jml
Jml Bumil
Bumil diperiksa
diperiksa Kadar Hb Anemia (Hb < 11 gr
menderita 0 4 4
%) 0 0 0
Jml Bufas diperiksa Kadar Hb
yang menderita Anemia (Hb < 0 0 0
12 gr%) 0 0 0
Jml Balita diperiksa yang
Kadarmenderita
Hb Anemia (Hb < 0 0 0
11 gr%) 0 0 0
Kadar Hb Anemia
Jml Anak SD / MI diperiksa menderita 0 0 0
(Hb<12
Jml gr%)(SLTP / SLTA / Sederajat) diperiksa
Rematri 0 0 0
kadar Hb 0 0 0
Jml Rematri (SLTP / SLTA / Sederajat) diperiksa
menderita Anemia (Hb < 12 gr%) 0 0 0
Kadar Hb Anemia (Hb <
Jml Nakerwan diperiksa menderita 0 0 0
12 gr%) 0 0 0
Kadar Hb Anemia (Hb <
Jml Catin Putri diperiksa menderita 0 0 0
12 gr%) 0 0 0
Jml Bayi (0 - <12 Bln) yang menderita Defisiensi
Vitamin A secara klinis 0 0 0
Jml Anak (12 - 60 Bln) yang menderita Defisiensi
Vitamin
Jml BufasA yang
secara klinis
menderita Defisiensi Vitamin A 0 0 0
secara klinis 0 0 0
0 0 0
40 Tablet Tambah Darah (TTD) Mandiri
Calon Pengantin 0 0 0
Jumlah sasaram 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0
Outlet 0 0 0
Remaja Putri
Jumlah sasaram 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0
Outlet 0 0 0

Wanita Usia Subur 15 - 49 Tahun (WUS)

Jumlah sasaram 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0
Outlet 0 0 0
Ibu Hamil
Jumlah sasaram 0 27 27
Yang dapat Fe / TTD 0 27 27
Jumlah Fe yang diberikan 0 810 810
Jenis Fe yang diberikan FE FE
Outlet

Ibu Nifas
Jumlah sasaram 0 4 4
Yang dapat Fe / TTD 0 4 4
Jumlah Fe yang diberikan 0 120 120
Jenis Fe yang diberikan FE FE
Outlet
Tenaga Kerja Wanita (Nakerwan)
Jumlah sasaram 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0
Outlet 0 0 0
 JUMLAH
9 10 11 TOTAL JML
L P JML L P JML L P JML L P

8 5 4 99
8 5 4 99
40
40

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 REKAP PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK (BB/U)

PUSKESMAS :

BULAN :

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

NO DESA SISA BARU JUMLAH

BULAN TOTAL KASUS MATI SEMBUH
LALU MURNI KAMBUHAN BULAN INI

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (3+6) 8 9

JML 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kroya,2 NOVEMBER 2017

Kepala UPTD Puskesmas KROYA I Petugas Gizi Puskesmas

dr H.R. Pujianto Basuki Casmiati ,Amd. Keb

NIP.196401312002121002 NIP. 19760203 200604 2015
 REKAP PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK (BB/U)
PUSKESMAS : KROYA I
BULAN : OKTOBER 2017

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

SISA BARU JUMLAH
NO DESA
BULAN TOTAL KASUS MATI SEMBUH
LALU MURNI KAMBUHAN BULAN INI
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (3+6) 8 9
1 KARANGTURI 2 0 0 0 2 0 1

2 AYAMALAS 4 0 0 0 4 0 0
3 KARANGMANGU 4 0 2 2 6 0 0

4 PUCUNG KIDUL 2 1 0 1 3 0 0

5 MERGAWATI 0 0 2 2 2 0 0

6 PUCUNG LOR 1 0 0 0 1 0 1

7 BAJING 3 0 0 0 3 0 1
8 KROYA 2 0 2 2 4 0 0

9 PESANGGRAHAN 4 0 0 0 4 0 1

10 PEKUNCEN 6 0 0 0 6 0 3

11 BAJING KULON 5 0 2 2 7 0 0
JML 33 1 8 9 42 0 7

Mengetahui Kroya,2 NOVEMBER 2017

Kepala UPTD Puskesmas KROYA I Petugas Gizi Puskesmas

dr H.R. Pujianto Basuki Casmiati

NIP.196401312002121002 NIP. 19760203 200604 2015
AN KASUS GIZI BURUK (BB/U)

MLAH KASUS GIZI BURUK

SISA KET
KASUS
BULAN INI

10 (7-(8+9)) 11

Kroya,2 NOVEMBER 2017

Petugas Gizi Puskesmas

Casmiati ,Amd. Keb

NIP. 19760203 200604 2015
AN KASUS GIZI BURUK (BB/U)

MLAH KASUS GIZI BURUK

SISA KET
KASUS
BULAN INI
10 (7-(8+9)) 11
1

4
6

2
4

7
35

Kroya,2 NOVEMBER 2017

Petugas Gizi Puskesmas

Casmiati
NIP. 19760203 200604 2015
 DAFTAR KASUS GIZI BURUK BB/U DAN BB/TB
PUSKESMAS CMG 2
BULAN MEI
JUMLKASUS GIZI BURUK BB/U 2
JUMLAH KASUS GIZI BURUK BB/TB 0
JUMLAH KASUS GIZI BURUK TB/U 0
NAMA KRITERIA KASUS GIZI BURUK STATUS GIZI

BARU
PENYAKIT
TANGGAL UMUR TB / PB
NO DESA / KELURAHAN L/P ALAMAT TGL LAHIR BB (Kg) PENYERTA /
PENIMBANGAN (Bln) (cm)

LAMA

MATI
SBH
KELAINAN

KAMBUH
ANAK ORANG TUA BB/U BB/TB

MURNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

MANDALA RT 01/06 6.1 V

RAISYA N TARKIM P RT 01/06 09/05/2019 10/08/2018 9

VINO ELSAPUTRA PRAYITNO L RT 01/05 7.6

Keterangan :
Kolom 11, 12 diisi M atau K (v) Mengetahui
* M (Murni) : Baru menderita gibur pd bl ini (sebelumnya blm pernah gibur) Kepala UPT Puskesmas …………..
 * K (Kambuh) : Gizi buruk mengalami sembuh / perbaikan pd bulan-bulan lalu
dan bulan ini kembali gizi buruk
Kolom 14 s/d 16 diisi (v) dan kolom 16 dilengkapi dg tgl meninggal
Kolom 17 diisi jenis penyakit yang diderita / kelainan
Kolom 18 diisi sesuai dengan status gizi BB/U : Buruk (Brk), Kurang (Krg), Baik(B)
Kolom 19 diisi sesuai dengan status gizi BB/TB : Sangat Kurus (SK), Kurus (Krs), Normal (N) _____________________________
Kolom 20 diisi lengkap sesuai tanda2 klinis yang ada
Kolom 21 s/d 23 diisi sesuai kriteria yang ada (v)
BB/U DAN BB/TB

STATUS GIZI KRITERIA KK

TANDA
KLINIS
KET
(MARASM
(MENINGGA
US, GAKIN L / PINDAH /
TB/U KWASH, GAKIN NON
NON
LULUS)
MARASMI QUOTA QUOTA GAKIN
C KWASH)

20 21 22 23 24

…………………..,………………..
Petugas Gizi UPT Puskesmas
_________________________