Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas

Catatan Verifikasi
No Komponen Dokumen yang Diverifikasi
Guru Dinas LPMP
Keabsahan
1 Ijazah Kebenaran
Relevansi
Surat keterangan akreditasi (fotocopy sertifikat akreditasi) yang Keabsahan
2 dilegalisir Kebenaran
Surat ijin belajar atau tugas belajar dari yang berwenang Keabsahan
3 bagi guru PNS yang memperoleh ijazah S-1/DIV ketika sudah
mengajar Kebenaran

Keabsahan
4 SK Mengajar
Kebenaran
SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan GTY Keabsahan
5 (dari pertama hingga terakhir)
Kebenaran
Keabsahan
6 Rekomendasi kepala sekolah
Kebenaran
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan
7 polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar

Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang

8 diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE

9
DUA
a. SK Mutasi (bagi calon peserta sertifikasi ke dua) Keabsahan
Kebenaran
b. Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimiliki Keabsahan
Kebenaran
c. Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala Keabsahan
dinas pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI, Kebenaran
Keterampilan, IPA SMK, IPS SMK dan Kewirausahaan yang
dimutasi/mengampu mata pelajaran lain sesuai kualifikasi/latar
belakang S-1/D-IV yang dimiliki

Paraf dan Tanggal

Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk
keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang
berlaku.

…………………., ………….. 2015

Calon Peserta Sertifikasi,
Materai
Rp 6.000

(…………………………................)
NIP/NIK ……………………………..