DERMATITIS SEBOROIK DAN KETOMBE : TINJAUAN KOMPREHENSIF

Kata Kunci: Dermatitis seboroik; Ketombe; Kelenjar sebaceous; Malassezia; Barier

epidermal
Abstrak
Dermatitis Seboroik (SD) dan ketombe adalah spektrum berkelanjutan dari penyakit yang
sama yang mempengaruhi area seboroik tubuh. Ketombe terbatas pada kulit kepala, dan
melibatkan kulit yang gatal dan mengelupas tanpa peradangan yang terlihat. SD dapat
mempengaruhi kulit kepala serta daerah seboroik lainnya, dan menyebabkan kulit gatal,
pengelupasan kulit, peradangan, dan pruritus. Berbagai faktor intrinsik dan lingkungan,
seperti sekresi sebaceous, kolonisasi jamur permukaan kulit, kerentanan individu, dan
interaksi antara faktor-faktor ini, semuanya berkontribusi terhadap patogenesis SD dan
ketombe. Dalam ulasan ini, kami merangkum pengetahuan terkini tentang SD dan ketombe,
termasuk epidemiologi, beban penyakit, manifestasi klinis dan diagnosis, pengobatan, studi
genetik pada manusia dan model hewan, dan faktor predisposisi. Studi genetik dan biokimia
dan investigasi dalam model hewan memberikan wawasan lebih lanjut tentang patofisiologi
dan strategi untuk pengobatan yang lebih baik.

Singkatan
AIDS: Acquired Immune-Deficiency Syndrome; FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody-
Absorption; ART: Terapi Antiretroviral Sangat Aktif; HIV: Human Immunodeficiency Virus;
DKI: Dermatitis Kontak Iritan; QOL: Kualitas Hidup; RPR: Rapid Plasma Reagin; SC: Stratum
Korneum; SD: Dermatitis Seboroik; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory

Pendahuluan
Dermatitis Seboroik (SD) dan ketombe adalah masalah dermatologis umum yang
mempengaruhi area seboroik tubuh. Mereka dianggap sebagai kondisi dasar yang sama berbagi
banyak fitur dan menanggapi perawatan yang sama, hanya berbeda dalam lokalitas dan
keparahan. Ketombe terbatas pada kulit kepala, dan melibatkan kulit yang gatal dan mengelupas
tanpa peradangan yang terlihat. SD mempengaruhi kulit kepala serta wajah, daerah retro-
auricular, dan dada bagian atas, menyebabkan pengelupasan,radang dan pruritus, dan dapat
menandai eritema. Pengelupasan pada SD dan ketombe biasanya berwarna putih hingga
kekuningan, dan mungkin berminyak atau kering.
Diperkirakan bahwa kombinasi SD dan ketombe mempengaruhi setengah dari populasi
orang dewasa. Meskipun prevalensi tinggi, etiologi mereka tidak dipahami dengan baik. Berbagai
faktor intrinsik dan lingkungan, seperti sekresi sebaceous, kolonisasi jamur permukaan kulit,
kerentanan individu, dan interaksi antara faktor-faktor ini, semuanya berkontribusi terhadap
patogenesis. Penelitian genetik, biokimia dan investigasi dalam model hewan selanjutnya
memberikan wawasan tentang patofisiologi dan strategi untuk pengobatan yang lebih baik. Dalam
ulasan komprehensif ini, kami merangkum pengetahuan terkini tentang SD dan ketombe, dan
berupaya memberikan arahan untuk investigasi dan perawatan di masa depan.
Epidemiologi
SD adalah kelainan dermatologis yang umum di Amerika Serikat dan di seluruh dunia
[1]. Kejadiannya memuncak selama tiga periode usia - dalam tiga bulan pertama kehidupan,
selama pubertas, dan pada usia dewasa dengan puncak pada usia 40 hingga 60 tahun [1-4].
Pada bayi hingga usia tiga bulan, SD melibatkan kulit kepala (disebut "cradle cap"), wajah,
dan area popok. Insidensi dapat mencapai 42% [4-6]. Pada remaja dan dewasa, SD
mempengaruhi kulit kepala dan daerah seboroik lainnya pada wajah, dada bagian atas, aksila,
dan lipatan inguinal [4,7,8]. Insidensi adalah 1-3% dari populasi dewasa umum [3,9]. Pria
lebih sering terkena daripada wanita (3,0% vs 2,6%) pada semua kelompok umur,
menunjukkan bahwa SD mungkin terkait dengan hormon seks seperti androgen [1,3,8]. Tidak
ada perbedaan nyata yang diamati pada kejadian SD antara kelompok etnis [3].
SD lebih umum pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan tubuh seperti pasien
HIV / AIDS [7,10], penerima transplantasi organ [11,12], dan pasien dengan limfoma [13].
Insiden di antara pasien HIV berkisar antara 30% hingga 83% [9,10]. Sebagian besar kasus
SD pada pasien HIV didiagnosis dengan jumlah limfosit T CD4 + antara 200 dan 500 / mm 3
[3,14,15], dan penurunan jumlah CD4 + sering dikaitkan dengan SD yang lebih buruk. Lebih
sedikit kasus SD yang dilaporkan ketika sel T CD4 + lebih dari 500 / mm 3 [14]. Pengamatan
ini menunjukkan bahwa defek imunologis dapat berperan dalam SD.
SD juga dikaitkan dengan gangguan neurologis dan penyakit kejiwaan, termasuk
penyakit Parkinson, parkinsonisme yang diinduksi neuroleptik, tardive dyskinesia, cedera
otak traumatis, epilepsi, kelumpuhan saraf wajah, cedera saraf tulang belakang dan depresi
suasana hati [4,5,16,17], alkoholik kronis pankreatitis, virus hepatitis C [18,19], dan pada
pasien dengan kelainan bawaan seperti sindrom Down [20]. Selain itu, dermatitis wajah
seborrhea pada wajah juga dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan psoriasis dengan
terapi psoralen dan ultraviolet A (PUVA) [21].
Dibandingkan dengan SD, ketombe jauh lebih umum, dan mempengaruhi sekitar 50%
dari populasi orang dewasa umum di seluruh dunia. Hal ini juga lebih banyak terjadi pada pria
daripada wanita [22,23]. Ketombe dimulai. saat pubertas, mencapai puncak kejadian dan
tingkat keparahan pada usia sekitar 20 tahun, dan menjadi kurang lazim di antara orang di atas
50 [23]. Insidensi bervariasi antara berbagai kelompok etnis: dalam sebuah penelitian di
AS dan Cina, prevalensi ketombe adalah 81-95% di Afrika Amerika, 66-82% di Kaukasia,
dan 30-42% di Cina [23].

Beban Penyakit

Diperkirakan bahwa setidaknya 50 juta orang Amerika menderita ketombe, yang

menghabiskan $ 300 juta per tahun untuk produk-produk bebas untuk mengobati kulit kepala
yang gatal dan mengelupas [22]. Selain ketidaknyamanan fisik seperti gatal, ketombe secara
sosial memalukan dan berdampak negatif pada harga diri pasien [22].
Sementara SD jauh lebih tidak lazim, kunjungan kantor rawat jalan saja
menghabiskan biaya $ 58 juta di Amerika Serikat pada tahun 2004, dan $ 109 juta dihabiskan
untuk obat resep [24]. Bersama-sama dengan produk-produk bebas dan layanan rumah sakit,
total biaya langsung SD diperkirakan $ 179 juta, ditambah lagi $ 51 juta biaya tidak langsung
dalam bentuk hari kerja yang hilang [24]. Selain itu, karena SD sering terjadi pada wajah dan
area lain yang terlihat, SD memiliki efek negatif yang signifikan pada kualitas hidup pasien
(QOL) dalam bentuk tekanan psikologis atau harga diri rendah; kesediaan untuk membayar
untuk menghilangkan gejala adalah $ 1,2 miliar [24]. Selain itu, meskipun dampak kualitas
hidup pada pasien SD peringkat lebih rendah daripada pada pasien dengan dermatitis atopik
atau kontak, ditemukan lebih tinggi daripada ulkus kulit dan kerusakan radiasi matahari, dan
wanita, pasien yang lebih muda, dan subyek dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi
lebih terpengaruh[24] .

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis SD dan ketombe pada anak-anak dan orang dewasa dirangkum
dalam Tabel 1. SD sering menunjukkan plak eritematosa yang dibatasi dengan baik, dengan
skala kekuningan, kekuningan dari berbagai luasan di daerah yang kaya dengan kelenjar
sebaceous, seperti seperti kulit kepala, daerah retro-auricular, wajah (lipatan nasolabial, bibir
atas, kelopak mata dan alis), dan dada bagian atas. Distribusi lesi umumnya simetris, dan SD
tidak menular atau fatal. SD memiliki pola musiman, lebih sering muncul selama musim
dingin, dan membaik biasanya selama musim panas [5,25,26]. Selain itu, kejengkelan SD
telah dikaitkan dengan kurang tidur dan stres [7,27,28].
Pada bayi, SD dapat muncul di kulit kepala, wajah, daerah retro-auricular, lipatan
tubuh, dan batang tubuh; jarang dapat digeneralisasi. Cradle cap adalah manifestasi klinis
yang paling umum. SD pada anak-anak biasanya mandiri [3,15]. Di sisi lain, pada orang
dewasa, SD adalah kondisi kronis atau kambuh, ditandai dengan bercak eritematosa, dengan
sisik bersisik, besar, berminyak atau kering di daerah yang kaya sebum seperti wajah
(87,7%), kulit kepala (70,3%), bagian atas trunk (26,8%), ekstremitas bawah (2,3%), dan
ekstremitas atas (1,3%) [5,7,29]. Pruritus bukan fitur wajib, tetapi sering hadir, terutama
dalam keterlibatan kulit kepala [2]. Komplikasi utama adalah infeksi bakteri sekunder, yang
meningkatkan kemerahan dan eksudat serta iritasi lokal [3,15].
Pada pasien yang tertekan kekebalan, SD sering lebih luas, intens, dan refrakter
terhadap pengobatan [3,26,30]. Ini dianggap sebagai presentasi dini AIDS pada kulit pada
anak-anak dan orang dewasa [14]. SD juga bisa menjadi tanda kulit dari sindrom inflamasi
pemulihan kekebalan pada pasien dengan terapi antiretroviral (ART) yang sangat aktif [31].
Namun, ada juga laporan regresi SD dengan ART [10].

Tabel 1. Manifestasi klinis SD dan Ketombe

Ciri- Ciri
Ketombe Terang, putih hingga kuning dan tersebar mengelupas di kulit
kepala dan rambut tanpa eritema. Tidak ada pruritus ringan.
Dapat menyebar ke garis rambut, daerah retro-auricular dan alis.
Kulit Kepala Cradle Cap: Paling Umum. Plak merah-kuning dilapisi oleh sisik
tebal, berminyak pada verteks, muncul dalam usia 3 bulan
Wajah / daerah Plak eritematosa, bersisik, berwarna salmon pada dahi, alis,
Retroauricular kelopak mata, lipatan nasolabial, atau area retro-auricular
Dermatitis Seboroik

Lipatan tubuh Lesi memiliki aspek lembab, mengkilap, non-bersisik yang

cenderung menyatu di leher, aksila atau daerah inguinal
pada bayi

Batang Tubuh Bentuk yang lebih luas: Plak eritema dan penskalaan yang
sangat terbatas yang menutupi perut bagian bawah.
Secara Umum Penyakit Leiner : Tidak biasa, terkait dengan defisiensi imun.
Tidak ada pruritus ringan. Diare bersamaan dan kegagalan untuk
berkembang. Kliring spontan dalam beberapa minggu hingga
beberapa bulan.
 Kulit kepala
Kulit Kepala Dari deskuamasi ringan hingga kerak berwarna
madu menempel pada kulit kepala dan rambut yang mengarah ke
alopecia. Dapat mencapai ke dahi sebagai perbatasan
eritematosa bersisik yang dikenal sebagai "corona seborrheica".
Wajah/Area Wajah / daerah Retroauricular Dahi, alis, glabella atau lipatan
retroauricular nasolabial. Dapat menyebar ke daerah malar dan pipi dalam
Dermatitis seboroik pada dewasa

distribusi kupu-kupu.
Kelopak mata: Kerak kekuningan di antara bulu mata. Dapat
menyebabkan blepharitis dengan kerak berwarna madu pada
margin bebas.
Area retro-auricular: Crusting, mengalir dan celah. Dapat meluas
ke saluran eksternal, dengan tanda gatal pada infeksi sekunder
(otitis externa).
Dada atas Jenis Petaloid Dada Atas (umum): papula kecil, kemerahan
dan papula perifollicular dengan skuama berminyak saat onset
yang menjadi bercak menyerupai medali (kelopak bunga).
Jenis Pityriasiform: Tersebar luas 5-15 mm berbentuk oval,
skuama dan bercak.Letusan baru dapat berlanjut selama> 3
bulan. Biasa pada wajah dan daerah intertriginosa
Lipatan Tubuh Lembab, penampilan maserasi dengan eritema di pangkalan dan
pinggiran pada aksila, umbilikus, lipatan payudara, area genital
atau inguinal. Dapat berlanjut ke fisura dan infeksi sekunder
Dermatitis seboroik pada Luas, parah, dan sulit disembuhkan dengan pengobatan. Pada
sistem kekebalan imun anak-anak dan orang dewasa dengan AIDS †. Situs yang tidak
rendag biasa terlibat seperti ekstremitas. Lebih luas dengan jumlah CD4
<200 sel / mm3. Terkait dengan rosacea, psoriasis dan jerawa

Diagnosis banding

Diagnosis banding SD dan ketombe meliputi psoriasis, dermatitis atopik (terutama

dalam bentuk pediatrik SD), tinea kapitis, rosacea, dan lupus erythematous sistemik (SLE)
[3,7,8] (Tabel 2). Sementara psoriasis dapat mempengaruhi lokasi yang mirip dengan SD, lesi
khas pada psoriasis lebih tebal dan hadir sebagai plak yang sangat terbatas dengan sisik putih
keperakan [8,32]. Lesi pada dermatitis atopik biasanya tidak muncul sampai setelah usia 3
bulan, sedangkan lesi pada SD biasanya muncul lebih awal dan jarang mempengaruhi area
ekstensor. Tinea capitis, penyakit yang sangat menular, biasanya menunjukkan bercak
bersisik dari rambut rontok yang terkait dengan "titik-titik hitam", yang mewakili ujung distal
rambut rusak [33]. Sebaliknya, SD tidak terkait dengan kerontokan rambut. Rosacea biasanya
menargetkan area malar pada wajah, menyisakan lipatan nasolabial, dan tidak memiliki sisik;
di sisi lain, lesi SD wajah biasanya bersisik, dan mempengaruhi lipatan nasolabial, kelopak
mata, dan alis, tanpa terkait pembilasan atau telangiectasias [7,8,34]. Akhirnya, lesi kulit pada
SLE sering mengikuti distribusi foto yang jelas, seperti flare akut ruam malar bilateral, dan
mungkin berhubungan dengan kelainan ekstra-kulit seperti radang sendi, sariawan,
glomerulonefritis atau kardiomiopati [8,35]; SD tidak memiliki pola distribusi foto, dan tidak
memengaruhi sistem organ selain kulit.
Kondisi lain yang kurang umum yang mungkin menyerupai SD adalah pemfigus
foliaceous, pityriasis rosea, sifilis sekunder, dermatitis popok dan histiocytosis sel
Langerhans kulit [3,4,7,30], yang dirangkum dalam Tabel 2. Mayoritas kondisi ini dapat
dibedakan oleh presentasi klinis dan riwayat; walaupun sifilis, pemfigus foliaceous dan SLE
mungkin memerlukan konfirmasi laboratorium.
 Selain itu, beberapa obat (griseofulvin, ethionamide, buspirone, haloperidol,
chlorpromazine, IL-2, interferon-α, methyldopa, psoralens) dan defisiensi nutrisi (piridoksin,
seng, niasin, dan riboflavin) dapat menginduksi dermatitis seperti-SD, meskipun mekanisme
tersebut tetap tidak diketahui [36,37]. Kondisi-kondisi ini dapat hidup berdampingan dengan
SD juga, membuat diagnosis lebih menantang.
Tabel 2. Diagnosis banding dermatitis seboroik dan ketombe
Diagnosis Tanda Diagnosis
Psoriasis Biasanya melibatkan ekstensor, palmar, plantar, kuku dan
area ekstensor. Plak tebal dengan tajam terbatas dengan sisik
putih keperakan. Sejarah keluarga yang positif. Artritis hadir
pada 10% pasien. Jarang pada anak-anak.
Dermatitis atopik Penampilan pertama setelah usia 3 bulan, pruritus dan gelisah
sering terjadi. Sering melibatkan daerah kulit kepala, pipi dan
ekstensor. Keterlibatan kelenturan lebih sering terjadi pada
usia yang lebih tua. Riwayat keluarga atopi seperti eksim,
rinitis alergi dan asma. Menyembuhkan diri pada usia
Tinea Kapitis Umumnya terlihat pada anak-anak, sering disertai bercak
rambut rontok dengan "titik hitam" (rambut rusak). Sangat
menular. Pemeriksaan KOH pada batang rambut dan kultur
jamur mengkonfirmasi diagnosis. Anggota rumah tangga
pasien harus diperiksa.
Rosacea Biasanya mengincar wajah. Papulopustules dan
telangiectasias pada daerah malar, hidung dan perioral
dengan sedikit deskuamasi. Edema berulang dan pembilasan
Systemic Lupus ) Pada tahap akut, ruam pada wajah yang menyumbat
Erythematous (SLE jembatan hidung atau lipatan nasolabial. Fotosensitifitas
sering terjadi. Lesi kulit umumnya dikaitkan dengan tanda-
tanda klinis SLE lainnya. Tes histologi dan serologis seperti
autoantibodi antinuklear mengkonfirmasi diagnosis.
Pemfigus Foliaceous: Erythema, scaling dan crusting yang pertama kali hadir di
kulit kepala dan wajah dapat mengembang ke dada dan
punggung. Histologi, imunofluoresensi langsung dengan
antibodi anti-desmoglein mengkonfirmasi diagnosis.
Pityriasis Rosea Tiba-tiba timbul, kemunculan herald patch dan resolusi
dalam beberapa minggu.
Dermatitis Popok Terjadi pada permukaan kulit cembung yang bersentuhan
dengan popok, seperti perut bagian bawah, genitalia, bokong,
dan paha atas. Suku cadang lipatan kulit. Pustula sering
terjadi
Langerhans cell Penyakit multisistem. Coklat untuk papula keunguan
histiocytosis cenderung menyatu di kulit kepala, daerah retro-auricular,
aksila dan lipatan inguinal. Kemungkinan lesi tulang litik,
hati, limpa dan keterlibatan paru. Histologi menegaskan
diagnosis.
Lainnya

Sifilis sekunder Limfon-adenopati perifer, lesi mukosa dan papula-papula

palmoplantar. Tes serologi seperti VDRL / RPR, diagnosis
konfirmasi FTA-ABS *.
Patologi
 Diagnosis SD biasanya dibuat dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam kasus
yang jarang terjadi, biopsi kulit diperlukan untuk diagnosis banding. Secara histologis,
pengembangan SD dapat dibagi menjadi dua tahap. Pada tahap akut dan sub-akut, SD
menunjukkan infiltrat inflamasi perivaskular dan perifollicular superfisial, terutama terdiri
dari limfosit dan histiosit yang berhubungan dengan spongiosis dan hiperplasia psoriasiform,
dan dapat digabungkan dengan parakeratosis di sekitar pembukaan folikel (“parakeratosis
bahu”). Neutrofil juga dapat ditemukan dalam kerak kerak di pinggiran ostia folikuler. Di sisi
lain, pada lesi kronis, hiperplasia psoriasiform yang ditandai dan parakeratosis dapat hadir
dengan pelebaran venula pleksus permukaan yang menyerupai psoriasis [3,4,38]. Namun,
pada psoriasis parakeratosis sering dikaitkan dengan penipisan atau hilangnya lapisan
granular akibat diferensiasi keratinosit yang dipercepat.
Ketombe menunjukkan banyak fitur umum sebagai SD dalam histologi, seperti
hiperplasia epidermal, parakeratosis, dan ragi Malassezia yang mengelilingi sel parakeratotik
[23]. Sedangkan sel-sel inflamasi seperti limfosit dan sel NK dapat hadir dalam jumlah besar
di SD, ketombe menunjukkan infiltrasi neutrofil halus atau tidak ada infiltrasi. Temuan ini
mendukung gagasan bahwa ketombe dan SD adalah spektrum berkelanjutan dari entitas
penyakit yang sama dengan tingkat keparahan dan lokasi yang berbeda.

Penatalaksanaan

Pengobatan SD dan ketombe berfokus pada membersihkan tanda-tanda penyakit;

memperbaiki gejala terkait, terutama pruritus; dan mempertahankan remisi dengan terapi
jangka panjang. Karena mekanisme patogenik yang mendasarinya melibatkan proliferasi
Malassezia dan iritasi dan inflamasi kulit lokal, pengobatan yang paling umum adalah agen
antijamur dan anti-inflamasi topikal (Tabel 3). Terapi lain yang banyak digunakan adalah tar
batubara, litium glukonat / suksinat dan fototerapi (Tabel 3). Terapi baru juga telah muncul
termasuk modulator imun seperti inhibitor kalsineurin topikal, dan metronidazole, tetapi
kemanjurannya masih kontroversial [5]. Terapi alternatif telah dilaporkan juga, seperti
minyak pohon teh [40,41]. Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan sebelum memilih
pengobatan termasuk kemanjuran, efek samping, kemudahan penggunaan / kepatuhan, dan
usia pasien [5]. Terapi sistemik diperlukan hanya pada lesi yang luas dan dalam kasus yang
tidak menanggapi pengobatan topikal [3,26].
Patofisiologi

Meskipun prevalensi tinggi, patogenesis SD dan ketombe tidak dipahami dengan baik.
Namun, penelitian telah mengidentifikasi beberapa faktor predisposisi, termasuk kolonisasi
jamur, aktivitas kelenjar sebaceous, serta beberapa faktor yang memberikan kerentanan
individu.

Kolonisasi jamur
Beberapa baris bukti menunjukkan peran patogen untuk ragi genus Malassezia di SD
dan ketombe [42-46]. Malassezia adalah ragi lipofilik yang ditemukan terutama pada daerah
seboroik tubuh [5,7,47]. Penelitian telah mendeteksi Malassezia pada kulit kepala pasien
ketombe [45,48], dan jumlah Malassezia (M. globosa dan M. membatasia) yang lebih tinggi
berkorelasi dengan penampilan / keparahan SD [4,49,50]. Selain itu, di antara beberapa
entitas kimia yang efektif dalam mengobati SD dan ketombe, seperti azol, hidroksiprodin,
alilamina, selenium dan seng, satu-satunya mekanisme aksi yang umum adalah aktivitas
antijamur [47-49]. Selanjutnya, Malassezia terbukti memiliki aktivitas lipase, yang
menghidrolisis sebum trigliserida manusia dan melepaskan asam lemak tak jenuh seperti
asam oleat dan arakidonat [51,52]. Metabolit ini menyebabkan diferensiasi keratinosit
menyimpang, menghasilkan kelainan stratum korneum seperti parakeratosis, tetesan lipid
intraseluler, dan amplop korneosit yang tidak teratur [53]. Perubahan tersebut menyebabkan
fungsi penghalang epidermis terganggu dan memicu respon inflamasi, dengan atau tanpa
inflamasi lokal yang terlihat. Selain itu, metabolit ini menginduksi keratinosit untuk
menghasilkan sitokin proinflamasi seperti IL-1α, IL-6, IL-8 dan TNF-α, sehingga
memperpanjang respon inflamasi [39,54]. Selanjutnya, asam arakidonat dapat menjadi
sumber prostaglandin, yang merupakan mediator proinflamasi yang dapat menyebabkan
peradangan melalui rekrutmen dan vasodilatasi neutrofil [38]. Menariknya, infeksi
Malassezia juga telah dilaporkan pada kambing, anjing dan monyet dengan seborrhea (kering
atau berminyak) dan dermatitis [55- 59].
Sementara pengamatan ini mendukung peran patogen untuk Malassezia dalam SD dan
ketombe, ada juga bukti kuat yang menunjukkan bahwa kecenderungan individu dan interaksi
tuan rumah dengan Malassezia, daripada hanya kehadiran Malassezia, berkontribusi pada SD
dan patogenesis ketombe. Misalnya, Malassezia terdeteksi pada kulit normal mayoritas orang
dewasa yang sehat, menjadikannya organisme komensal [2,5,26]. Selain itu, sementara
aplikasi oleat asam topikal tidak menginduksi perubahan yang terlihat pada subjek non-
ketombe, itu menyebabkan kulit mengelupas pada kulit kepala non-lesi pasien ketombe [48].
Pengamatan ini sugestif dari cacat penghalang epidermis intrinsik dalam patogenesis SD dan
ketombe [48].

Aktivitas kelenjar sebaceous

Kelenjar sebaceous (SGs) didistribusikan di seluruh permukaan kulit pada manusia,
kecuali pada telapak tangan dan sol. Sekresi sebum paling tinggi pada kulit kepala, wajah,
dan dada [44]. Produksi sebum di bawah kendali hormon, dan SGs diaktifkan saat lahir di
bawah pengaruh androgen ibu melalui reseptor androgen dalam sebosit [60]. SGs diaktifkan
kembali saat pubertas di bawah kendali androgen yang bersirkulasi [38,61], menghasilkan
peningkatan sekresi sebum selama masa remaja, yang dijaga tetap stabil antara usia 20 dan 30
tahun dan kemudian dikurangi [62]. Selama periode sekresi sebum aktif, tingkat sekresi lebih
tinggi pada pria dan tetap tinggi lebih lama, antara 30 dan 60 tahun; pada wanita, angka ini
turun cepat setelah menopause [44]. Dengan demikian, SD dan ketombe memiliki korelasi
waktu yang kuat dengan aktivitas SG, dengan cradle cap setelah lahir, peningkatan kejadian
di seluruh remaja, antara dekade ketiga dan keenam dan kemudian menurun [3,4,9]. Namun,
pasien SD mungkin memiliki produksi sebum normal, dan individu dengan produksi sebum
berlebihan kadang-kadang tidak mengembangkan SD [38,63]. Temuan ini menunjukkan
bahwa sementara aktivitas SG sangat berkorelasi dengan SD dan ketombe, produksi sebum
dengan sendirinya bukan merupakan penyebab yang menentukan. Selain tingkat produksi
sebum, kelainan komposisi lipid juga dapat berperan dalam pengembangan SD, kemungkinan
melalui lingkungan yang menguntungkan untuk pertumbuhan Malassezia [64]. Pada pasien
dengan SD, trigliserida dan squalene berkurang, tetapi asam lemak bebas dan kolesterol
sangat meningkat [38,44]. Peningkatan kadar asam lemak bebas dan kolesterol mungkin
merupakan hasil dari degradasi trigliserida oleh lipase Malassezia, dan metabolit ini
meningkatkan pertumbuhan Malassezia dan menyebabkan rekrutmen infiltrat inflamasi di
kulit [64].

Kerentanan individu
 Selain aktivitas sebasea dan kolonisasi Malassezia, faktor-faktor lain juga
berkontribusi terhadap patogenesis SD.
Integritas penghalang epidermal, respons imun pejamu, faktor neurogenik dan stres
emosional, dan faktor nutrisi semuanya telah terbukti berperan dalam kerentanan individu.
Integritas penghalang epidermis: Stratum corneum (SC), lapisan terluar dari epidermis,
berfungsi sebagai penghalang terhadap kehilangan air dan masuknya mikroorganisme dan
agen berbahaya dari lingkungan [65]. SC terdiri dari beberapa lapisan keratinosit yang
berdiferensiasi akhir, “corneocytes”, terbungkus dalam lamella lipid, disatukan oleh struktur
adhesi sel antar sel khusus yang disebut corneodesmosomes [66]. Setiap perubahan dalam
komposisi lipid lamelar, ukuran atau bentuk corneocyte, jumlah corneodesmosome dan
ketebalan SC, dapat menyebabkan perubahan fungsi epidermal permeability barrier (EPB)
[66].
Biasanya, sebum dapat mempengaruhi organisasi lipid antar sel untuk membantu
deskuamasi [66,67]. Namun, pada SD dan ketombe, hidrolisis korneodesmosomal yang
berubah dapat mengganggu organisasi lipid dan mengganggu proses deskuamasi, yang
menyebabkan fungsi sawar yang menyimpang [53,68]. Untuk mendukung gagasan ini,
kelainan struktural penghalang telah terdeteksi di kulit kepala ketombe dengan mikroskop
elektron yang meliputi ragi Malassezia antar sel, perubahan bentuk corneocyte dan
corneodesmosomes, dan gangguan struktur lamellar lipid [23,53,66]. Konsisten dengan
temuan struktural, pasien ketombe telah ditemukan lebih reaktif (persepsi gatal lebih tinggi
atau mengelupas) daripada kontrol untuk aplikasi topikal histamin atau asam oleat ke kulit
kepala [48,69,70]. Pengamatan ini menunjukkan bahwa fungsi EPB yang terganggu dapat
berkontribusi pada kejengkelan ketombe. Studi genetik terbaru pada manusia dan hewan
menunjukkan bahwa fungsi sawar yang terganggu bahkan secara langsung dapat
menyebabkan kondisi seperti SD [71]. Analisis biokimia lebih lanjut menunjukkan bahwa
kulit ketombe menunjukkan profil protein yang berubah serta profil seramida SC dan asam
lemak bebas, tanpa adanya peradangan yang jelas [72]. Studi-studi ini menggarisbawahi
pentingnya restorasi dan pemeliharaan penghalang dalam pengelolaan SD dan ketombe.
Respon kekebalan: Baik insiden dan tingkat keparahan SD terkait dengan penekanan
kekebalan, terutama pada pasien HIV / AIDS. Karena tidak ada perbedaan yang jelas
ditemukan dalam tingkat Malassezia antara individu dengan dan tanpa SD dalam populasi ini,
kemungkinan bahwa reaksi imun atau inflamasi dapat menjadi kecenderungan [5,9].
Memang, satu penelitian menemukan peningkatan kadar antigen leukosit manusia HLA-
AW30, HLA-AW31, HLA-A32, HLA-B12 dan HLA-B18 di SD [3,73,74]. Selain itu,
peningkatan kadar total serum IgA dan IgG antibodi telah terdeteksi pada pasien SD [75].
Namun, tidak ada peningkatan titer antibodi terhadap Malassezia terdeteksi, menunjukkan
bahwa peningkatan produksi imunoglobulin terjadi bukan sebagai respons terhadap metabolit
ragi [26,75,76]. Reaksi inflamasi yang kuat yang dipicu oleh metabolit ini termasuk infiltrasi
sel dan makrofag Pembunuh Alami (NK), dengan aktivasi komplemen lokal bersamaan dan
peningkatan produksi sitokin inflamasi lokal, seperti IL-1α, IL-1β, IL-6 dan TNF -α di area
kulit yang terkena [54]. Kurangnya peningkatan antibodi anti-Malassezia juga menunjukkan
perubahan dalam respon imun seluler alih-alih respon humoral [76,77]. Peran spesifik
aktivitas limfosit tetap kontroversial [76-79].
Faktor genetik: Komponen genetik SD dan ketombe telah kurang dihargai sampai
saat ini, ketika studi dalam model hewan dan manusia mengidentifikasi bentuk SD dan
ketombe yang dominan dan resesif yang diwariskan. Dalam autosomal resesif "diwariskan
seborrheic dermatitis" (seb) tikus, mutasi spontan di keturunannya: tikus OF1 menyebabkan
seborrhea, mantel kasar, alopecia, retardasi pertumbuhan, dan kadang-kadang pigmentasi
abnormal pada mutan homozigot [80]. Pemeriksaan histologis menunjukkan adanya kelenjar
sebaceous yang membesar, hiperkeratosis, parakeratosis, acanthosis, dan infiltrat inflamasi
pada epidermis dan dermis. Baik ragi maupun dermatofit tidak terdeteksi. Tikus-tikus ini
adalah model hewan SD pertama yang menunjukkan mode pewarisan yang jelas, meskipun
mutasi yang mendasarinya tetap tidak teridentifikasi [80,81].
Konsisten dengan peran imunitas yang berubah dalam patogenesis SD, tikus
transgenik yang membawa transgen sel T 2C (TCR) transgen di latar belakang DBA / 2
mengembangkan fenotip yang sangat radang di daerah seboroik, seperti telinga, di sekitar
mata, dan moncong. area [82]. Selain itu, pewarnaan jamur positif oleh PAS secara konsisten
terdeteksi pada kulit lesi tetapi tidak mudah terlihat pada kulit non-lesional dari tikus yang
sakit atau dari tikus kontrol DBA / 2. Selanjutnya, pengobatan antijamur membalikkan
presentasi klinis dan patologi, dan mengurangi pewarnaan PAS [82]. Pengamatan ini
mendukung gagasan bahwa gangguan kekebalan tubuh dan infeksi jamur memainkan peran
aktif dalam SD.
Strain tikus mutan spontan lain yang menunjukkan fenotipe seperti SD adalah tikus
kasar, yang menunjukkan hipertrofi sebasea dan mantel rambut berminyak, alopesia, dan
retardasi pertumbuhan [83]. Rc ditransmisikan dalam mode resesif autosom. Kami telah
mengidentifikasi penyebab fenotip rc menjadi mutasi missens pada gen Mpzl3, yang
diekspresikan dalam lapisan superfisial epidermis [84,85]. Tikus knockout Mpzl3 kami
merekapitulasi fenotip rc, dan tikus dengan bulu putih mengembangkan fenotipe kulit
inflamasi yang lebih parah dan persisten serta ketombe di area seboroik [85]. Kami telah
menunjukkan bahwa fenotip kulit inflamasi onset dini tidak disebabkan oleh defek imun.
Namun, kelainan kulit pada tikus KO Mpzl3 dan diferensiasi epidermis yang terganggu
dalam model kulit manusia organotip dengan knockdown MPZL3 menunjukkan bahwa
MPZL3 adalah pengatur utama diferensiasi epidermal [85,86]. Menariknya, mutasi frame-
shift pada ZNF750, sebuah faktor transkripsi yang mengendalikan diferensiasi epidermis dan
regulator hulu MPZL3, menyebabkan dermatitis mirip seborrhea autosomal dominan pada
pasien [71,86]. Studi-studi ini pada manusia dan model hewan menggarisbawahi konsekuensi
dari diferensiasi epidermis abnormal dalam patogenesis SD dan ketombe, dan telah
memberikan dasar genetik untuk beberapa faktor predisposisi yang dibahas di atas. Model
hewan ini akan menjadi alat penting untuk membedah jalur yang mendasari yang akan
mengidentifikasi target baru untuk pengobatan yang lebih baik dari gangguan ini.
Faktor neurogenik dan stres emosional: Tingginya insiden SD pada pasien dengan
penyakit Parkinson [17,87,88] dan Parkinsonisme yang diinduksi neuroleptik [89,90] telah
lama diamati, terutama pada mereka dengan seborrhea parah, yang menyediakan kondisi
yang menguntungkan bagi proliferasi Malassezia. . Seborrhea bilateral telah diamati pada
pasien dengan Parkinsonisme unilateral, menunjukkan bahwa perubahan sebum ini
kemungkinan diatur secara neuro-endokrinologis daripada murni neurologis [5,26,91].
Konsisten dengan gagasan ini, kadar hormon perangsang α-melanosit (α-MSH) meningkat
pada pasien Parkinson, mungkin karena input dopaminergik yang tidak memadai. Selain itu,
pengobatan dengan L-dopa mengurangi α-MSH, dan membangun kembali sintesis faktor
penghambat MSH, mengurangi sekresi sebum [26,92].
Selain itu, ada bukti untuk hubungan antara kerusakan neurologis (misalnya otak
traumatis, cedera sumsum tulang belakang) dan SD [93]. Imobilitas wajah pasien Parkinson
(wajah seperti topeng) dan imobilitas karena kelumpuhan wajah dapat menginduksi
akumulasi sebum yang meningkat dan menyebabkan SD, tetapi hanya pada sisi yang terkena
[26,43,94]. Karena kebersihan yang buruk telah terlibat dalam SD, pengamatan ini
menunjukkan bahwa reservoir berkelanjutan dari sisa sebum yang terkait dengan imobilitas
dapat mempengaruhi manifestasi penyakit [3,22,26,88]. SD juga lebih sering terlihat pada
gangguan depresi dan stres emosional [5,16].
Faktor-faktor lain: Di masa lalu, nutrisi telah dipelajari sebagai faktor yang
berkontribusi untuk SD. Kekurangan zinc pada pasien dengan acrodermatitis enteropatica,
riboflavin, pyridoxine dan defisiensi niacin dapat bermanifestasi ruam seborrheicdermatitis
seperti [26,36]. Kondisi medis lainnya, seperti polineuropati amiloidotik familial dan sindrom
Down, juga telah dikaitkan dengan SD [95,96].

Singkatnya, beberapa faktor predisposisi telah diidentifikasi dalam patogenesis SD

dan ketombe (Gambar 1). Kehadiran dan kelimpahan ragi Malassezia, kondisi epidermis
inang dan sekresi sebaceous, dikombinasikan dengan berbagai faktor lain, dan interaksi
antara faktor-faktor ini, menentukan kerentanan individu terhadap SD dan ketombe. Dalam
skenario yang mungkin, mungkin ada fungsi penghalang epidermis menyimpang karena
kecenderungan genetik, dan komposisi sebum yang berlebihan atau diubah akan
memperburuk gangguan EPB dan memberikan lingkungan yang menguntungkan untuk
kolonisasi Malassezia. Fungsi EPB yang terganggu memfasilitasi masuknya Malassezia dan
metabolitnya, dan mengiritasi epidermis dan memunculkan respons imun inang. Respon
inflamasi host selanjutnya mengganggu diferensiasi epidermis dan pembentukan penghalang,
dan pruritus dan goresan selanjutnya akan merusak penghalang lebih jauh, yang mengarah ke
siklus stimulasi kekebalan tubuh, diferensiasi epidermis abnormal, dan gangguan penghalang.

Tabel 4. Perbandingan Dermatitis Seboroik dan Ketombe

Dermatitis Seboroik Ketombe
Epidemiologi Hingga 40% bayi dalam 50% dari populasi orang
waktu 3 bulan, 1-3% dari dewasa
populasi orang dewasa
umum.
Lokasi Kulit kepala, daerah retro- Kulit kepala
auricular, wajah (lipatan
nasolabial, bibir atas, kelopak
mata, alis), dada bagian atas.
Manifestasi Klinis bercak eritematosa, dengan Serpihan putih hingga kuning
sisik besar, berminyak atau tersebar di kulit kepala dan
kering. rambut; tanpa eritema
Histologi Akanthosis, hiperkeratosis, spongiosis, parakeratosis, ragi
Malassezia.
Vasodilatasi dan infiltrasi Infiltrasi neutrofil halus atau
inflamasi perivaskular dan tidak ada infiltrasi inflamasi.
perifollicular; "Parakeratosis
 bahu".
Penatalaksanaan Perawatan sampo antijamur dan topikal.
Kortikosteroid topikal,
modulator imun, fototerapi,
pengobatan sistemik
Faktor Predisposisi dan aktivitas kelenjar Sebaceous, kolonisasi jamur, dan
Penyebab kerentanan individu (integritas penghalang epidermis,
respons imun pejamu, faktor genetik, faktor neurogenik dan
stres, nutrisi, dll.).

Kesimpulan
SD dan ketombe adalah spektrum berkelanjutan dari penyakit yang sama yang
mempengaruhi area seboroik tubuh (Tabel 4). Mereka berbagi banyak fitur umum dan
menanggapi perawatan serupa. Berbagai faktor intrinsik dan lingkungan, seperti ragi
Malassezia, kondisi epidermis inang, sekresi sebaceous, respons imun, dan interaksi antara
faktor-faktor ini, semuanya berkontribusi pada patogenesis. Manajemen SD dan ketombe
yang efektif membutuhkan pembersihan gejala dengan pengobatan antijamur dan anti-
inflamasi, memperbaiki gejala terkait seperti pruritus, dan kesehatan kulit kepala serta kulit
secara umum untuk membantu mempertahankan remisi. Studi pada manusia dan model
hewan untuk menyelidiki jalur genetik dan biokimia akan membantu mengidentifikasi target
baru untuk pengembangan pengobatan yang lebih efektif dengan efek samping yang lebih
sedikit, dan manajemen yang lebih baik dari kondisi ini.