FORMAT III-5

BERITA ACARA REMBUK WARGA

IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA BSPS

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20…., bertempat di
........………… Desa/Kelurahan ……………..., Kecamatan ………….. telah
dilaksanakan rembuk warga mengenai Identifikasi Calon Tukang & Pekerja
untuk kegiatan BSPS oleh KPB ......................................................, dengan
hasil Identifikasi sebagai berikut :

Keterangan Tanda
Nomor Asal Tukang/ tangan /
No Nama Alamat Umur L/P
KTP Dl Ds/ Pekerja Cap
Lr Ds Jempol

Ket :
L = laki-laki Dl Ds : Dalam Desa
P = perempuan Lr Ds : Luar Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………….., …………… 20..

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

(…………………………………..) (………………………..)

Anggota Penerima Bantuan

1. ( ……………………) 2. ( ……………………) 3. ( ……………………)

4. ( ……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. ( ……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10. ( ……………..…….) 11. ( ……………………) 12. ( ……………………)

13. ( ……….……….… ) 14. ( ……………………) 15. ( ………………...…)

16. ( ……….……….… ) 17. ( ……………………) 18. ( ………………...…)

19. ( ……….……….… ) 20. ( ……………………)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Berwenang

(nama lengkap dan tanda tangan)