Menilai kelengkapan dan ketepatan

rekam medik
No Dokumen : 160/UKP/SOP/I/2017
No Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 2 Januari 2017
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Zenobia Devi
Sumur Batu NIP. 197605042007012006
1. Pengertian 1. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik adalah suatu prosedur
yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
2. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik dilakukan oleh tim
mutu puskesmas sumur batu.
2. Tujuan Untuk mengetahui kelengkapan dan ketepatan rekam medik.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.072/ADMEN/SK/I/2016 tentang Standar Operasional
Prosedur UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Sumur Batu
4. Referensi Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur / 1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian kelengkapan dan
Langkah- ketepatan isi rekam medis.
langkah 2. Tim mutu membuat instrumen tentang kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
3. Ketua tim mutu merencanakan mengadakan pertemuan untuk membahas
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
4. Tim mutu melakukan pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
5. Tim mutu melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
6. Tim mutu mengambil sampel 5 rekam medis pada minggu keempat.
7. Tim mutu mengecek kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, meliputi :
identitas pasien, hasil pengkajian dan pemeriksaan pasien, diagnosa, asuhan
keperawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada pasien yang
bersangkutan, adanya inform consent saat dilakukan tindakan medis,
perawatan lebih lanjut, dsb sesuai dengan yang ada dalam instrumen penilaian.
8. Tim mutu yang melakukan penilaian, mengisi instrumen kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
9. Tim mutu menyimpulkan hasil penilaian.
10. Tim mutu membuat laporan hasil penilaian
11. Tim mutu melaporkan hasil penilaian kepada kepala Puskesmas
12. Tim mutu mensosialisasikan hasil penilaian
13. Tim mutu melakukan rencana tindak lanjut hasil penelitian kelengkapan dan
ketepatan rekam medis
6. Bagan Alir Kepala Puskesmas mengidentifikasi Tim mutu membuat instrumen
kebutuhan penilaian kelengkapan kelengkapan isi rekam medis
rekam medis

Tim mutu melakukan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis

Tim mutu menyimpulkan hasil

penilaian

Tim mutu membuat laporan hasil

penilaian

Tim mutu melakukan rencana

tindak lanjut hasil penelitian
kelengkapan dan ketepatan rekam
medis
7. Unit Terkait Pendaftaran, rekam medis, poli umum, poli gigi, poli kia

8. Rekam
Historis NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1 Penambahan bagan Sudah ditambahkan 10 februari 2017
alir bagan alir

Penambahan rekam Sudah ditambahkan

historis rekam historis