Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth
Bapak/Ibu…..
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wartinah

Npm : 1714201210018

Alamat : Desa Tabat Padang RT/RW 06/03 kec. Haruyan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah
Telp : 085245408055

Adalah mahasiswi Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan dan

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yang akan mengadakan
penelitian dengan judul “Hubungan mekanika tubuh dengan keluhan nyeri
punggung bawah pada pasien di ruang poli orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin
Tahun 2018”

Tujuan Penelitian :Adalah untuk mengetahui hubungan mekanika tubuh dengan

keluhan nyeri punggung bawah pada pasien di ruang
poli orthopedi RSUD Ulin Banjarmsin Tahun 2018

Manfaat : Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan

bagi pasien mengenai hubungan mekanika tubuh yang
mempengaruhi nyeri punggung bawah
Cara : Menggunakan metode wawancara yaitu memberikan
lembar wawancara kepada responden dan mengukur
skala nyeri dan melihat data dari rekam medik

Untuk keperluaan di atas, peneliti memohon kesedian bapak/ibu melakukan

pengisian (lembar wawancara) yang diberikan peneliti. Sebagai bukti kesedian
responden dalam penelitian ini. Informasi atas keterangan yang akan diberikan
nanti akan dijamin kerahasiaanya dan hanya akan diketahui oleh peneliti dan
pihak yang berkompoten. Apabila responden menyetujui permohonan ini
dipersilahkan untuk menandatangani lembar persetuuan untuk menjadi responden
(terlampir), jika tidak menyetujui permohonan ini maka responden berhak
menolak atau mengundurkan diri dan tidak akan berdampak buruk pada
pelayanan.
Atas partisipasi bapak/ibu, peneliti ucapkan terimakasih.

Banjarmasin, Januari 2019

Hormat saya,

Wartinah
Lampiran 2

INFORMED CONCENT

(LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Umur :

Untuk ikut partisipasi sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh
Wartinah, mahasiswi program S1 keperawatan Ners B fakultas keperawatan dan
ilmu kesehatan universitas muhammadiyah Banjarmasin yang berjudul
“ Hubungan mekanika tubuh dengan keluhan nyeri punggung bawah pada pasien
di ruang poli orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin Tahun 2018”

Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian, yaitu:

tujuan penelitian, jaminan kerahasian, metode dan cara yang digunakan penelitian.
Setelah saya mengetahui penjelasan dari peneliti ini maka saya menyatakan
bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Saya mempunyai hak untuk
mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi atau paksaan. Dengan
demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta sebagai responden dalam penelitian ini.

Banjarmasin, Januaru 2019

Saksi Responden

( ) ( )
Lampiran 3

LEMBAR PENGUKURAN PENELITIAN KELUHAN NYERI

PUNGGUNG BAWAH PADA PASIEN POLI

ORTOPEDI RSUDULIN BANJARMASIN

A. Data Umum Responden

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

B. Keluhan Nyeri Punggung Bawah

Petunjuk pengisian: berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom jawaban dari
setiap nomor pertanyaan yang paling sesuai dengan keadaan saudara

PENGUKURAN SKALA NYERI

 Petunjuk pengisian: berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom jawaban dari
setiap nomor pertanyaan yang paling sesuai dengan keadaan saudara

No Skala Nyeri Skor

1 Tidak Nyeri 0

2 Nyeri Ringan 1
1. Nyeri yang sangat ringan 2
2. Nyeri tidak nyaman 3
3. Nyeri dapat ditoleransi

3 Nyeri Sedang
1. Menyusahkan 4
2. Sangat menyusahkan 5
3. Nyeri hebat 6

4 Berat
1. Sangat hebat 7
2. Sangat menyiksa 8
3. Tak tertahankan 9
4. Tidak dapat diungkap 10
Total Skor

Keterangan

0 = Tidak Nyeri

1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang

7-10 = Nyeri Hebat

Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN MEKANIKA TUBUH

PADA PASIEN POLI ORTOPEDI RSUD

ULIN BANJARMASIN

A. Data Umum Responden

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

B. Keterangan
SL = Selalu
SR = Sering
JR = Jarang
TP = Tidak Pernah

C. Keluhan Nyeri Punggung Bawah

Petunjuk pengisian: berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom jawaban dari
setiap nomor pertanyaan yang paling sesuai dengan keadaan saudara

SL SR JR TP
No Pertanyaan 1 2 3 4
Setelah melakukan gerakan seperti mengambil barang
1 dengan posisi menjongkok Apakah ibu/ bapak tidak
merasakan nyeri pada daerah punggung bawah
Apakah ibu/bapak setelah bekerja merasakan ketidak
2
nyaman didaerah punggung bawah seperti rasa nyeri
Saya tidak sering mencuci baju dengan keadaan duduk
5 10-20

Setelah bangun tidur telentang apakah ibu/bapak

6
merasakan nyeri punggung bawah
Setelah melakukan aktivitas seperti menarik pagar,
9 membuka lemari apakah ibu tidak merasakan nyeri
punggung bawah
 Apaka ibu/bapak setelah melakukan aktivitas seperti
12 mengakat barang yang berat, tidak merasakan sakit
pada punggung bawah
Saat saya berdiri dan mengangkat barang, saya tidak
13 merasakan pegal dipinggang

Setelah mengangkat barang dengan berjalan

14 (memindahkan barang) apakah ibu/bapak tidak sering
merasakan sakit punggung bawah
Seringkah ibu/bapak duduk dengan posisi miring
17
kekanan
Seringkah bapa atau ibu berjalan dalam waktu10-15
18 menit

Dalam sesi bekerjaan saya tidak sering merasa pegal

3 pada pinggang

Setiap hari saya jarang menyampu lantai rumah

4
Setelah bangun tidur saya tidak langsung duduk
7
Saya tidak sering duduk bekerja dalam waktu yang
8 lama

Saya tidak sering mengangkat barang dengan posisi

15
menjonggok
Saya sering mengangkat barang
16
Seringkah bapa atau ibu berjalan dalam waktu10-15
19 menit

Saya tidak sering duduk dengan posisi miring

20

10 Saya tidak sering membawa air menggunakan ember

11 Saya tidak sering tidur dengan posisi miring

Score

jumlah

Optimal = 70-100

Tidak optimal = 10-60

 RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : Wartinah

2. Nama Panggilan : Warti
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Damparan, 1 september 1994
5. Agama : Islam
6. Anak Ke : 1 dari 3 bersaudara
7. Nama Orang Tua
Ayah : Abd.Aziz
Ibu : Sri Harti
8. Pekerjaan Orang Tua : Swasta
9. Nama Saudara
Saudara ke-2 : Zahratunnisa
Saudara ke- 3 : Anita Yurina
10 Alamat Asal :Tabatpadang kec.Haruyan Kab.Hulu Sungai
Tengah Kalimantan Selatan
11. Riwayat Pendidikan
a. SD : Tahun 2002- 2006 SDN 1 Damparan
b. MTs/SLTP : Tahun 2006-2009 SMPN 1 Haruyan
c. SMK/SLTA : Tahun 2009-2012 SMAN 1 Haruyan
d. Perguruan Tinggi :
1) Tercatat sebagai mahasiswa Prodi D3
Keperawatan Murakata Barabai 2012-2015.
2) Tercatat sebagai mahasiwa Program Studi S1
Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Bajarmasin tahun 2017 hingga sekarang.