ABSTRAK KESIMPULAN : Gangguan fungsional dan

struktural sudah dimulai pada retina diabetik

TUJUAN : Untuk menyelidiki fungsi dan struktur
bahkan tanpa adanya lesi retina yang terlihat.
neurovaskular yang sesuai pada pasien dengan
Abnormalitas mikrovaskuler yang halus daripada
diabetes tanpa retinopati yang terdeteksi secara
kehilangan sel ganglion mungkin berhubungan
klinis.
dengan perubahan fungsional awal pada pasien
METODE : Enam puluh enam pasien dengan NDR. Kontrol glukosa darah yang buruk dikaitkan
diabetes tipe 2 tanpa retinopati (NDR) dan 62 dengan keterlambatan waktu implisit ERG pada
kontrol sehat direkrut. Flicker retinopati diabetik praklinis.
electroretinography (ERG) 16 dan 32 Tds
dilakukan dengan menggunakan perangkat
perekaman ERG flicker full-field (RETeval) tanpa PENGANTAR
midriasis. Densitas pembuluh (VD) pleksus
Retinopati diabetikum dapat menjadi
kapiler superfisialis (SCP) dan pleksus kapiler
komplikasi dari diabetes melitus dan merupakan
dalam (DCP), FD300 dan ketebalan kompleks sel
penyebab utama kebutaan di seluruh dunia.
ganglion (GCC) dalam makula dikuantifikasi
Studi menunjukkan bahwa deteksi dini DM tipe
menggunakan optical coherence tomography
2 (T2DM) dan skrining untuk retinopati
angiography (OCTA). Ketebalan lapisan serat
berhubungan dengan penurunan prevalensi dan
saraf retina (RNFL) dan radial kapiler
keparahan retinopati. Sulit untuk
peripapillary radial (RPC) di daerah peripapillary
mengembalikan kerusakan dan resiko
juga diukur dengan OCTA.
progresivitas Retinopati Diabetikum meningkat
HASIL : Parafoveal dan perifoveal VD pada SCP setelah lesi retina terlihat secara klinis.
dan DCP menurun pada kelompok NDR Manajemen saat ini terhadap DR berfokus pada
dibandingkan dengan kelompok kontrol (semua stadium akhir, ketika struktur retina dan
p <0,01). Namun, ketebalan GCC makula ketajaman visual sudah terganggu. Memiliki
sebanding antara kedua kelompok (p = 0,661). pemahaman yang jelas tentang patogenesis
Ketebalan RNFL peripapiler dan kepadatan RPC gangguan neurovaskular mungkin dapat
secara signifikan lebih rendah pada kelompok memberikan strategi pencegahan baru dan lebih
NDR (p <0,001 dan p = 0,009, masing-masing). efektif. Dengan demikian, perlu untuk
Berkenaan dengan parameter ERG, penundaan mendeteksi dan memantau perubahan
waktu implisit dan penurunan amplitudo neurovaskular pada pasien dengan diabetes
ditemukan pada kelompok NDR dibandingkan dengan subklinis DR.
dengan kelompok kontrol (semua p <0,01).
Studi tentang struktur retina
Dalam analisis regresi linier berganda,
menunjukkan bahwa ada pengurangan
penundaan waktu implisit untuk stimulasi 16 dan
ketebalan lapisan komplek sel gangglion (GCC),
32 Tds secara signifikan berkorelasi dengan
berkurangnya ketebalan lapisan serat saraf
peningkatan HbA1c (β = 0,350, p <0,001; β =
retina (RNFL) dan penurunan kepadatan
0,328, p <0,001, masing-masing) dan penurunan
pembuluh kapiler (VD) pada pasien dengan
VD SCP di area parafoveal (β = −0.266, p = 0,013;
diabetes tanpa DR (NDR). Juga, penundaan
β = −0.253, p = 0,005, masing-masing). Namun,
waktu implisit dan penurunan amplitudo
penundaan waktu implisit untuk rangsangan 16
ditemukan dalam studi electroretinographic.
dan 32 Tds tidak berkorelasi dengan ketebalan
Meskipun penelitian menunjukkan perubahan
Qiaowei Wu, GCC (β = −0,008, p = 0,818) dalam
kelainan struktural dan fungsional pada pasien
analisis regresi linier berganda.
NDR, topik ini masih kontroversial. penyelidikan
lebih diperlukan untuk memperjelas hubungan
antara struktur saraf, perubahan fungsional dan
mikrosirkulasi yang sesuai.
RETeval adalah alat perekam genggam,
bebas midriasis, full-field elektroretinografi
(ERG), yang menggunakan elektroda kulit khusus
untuk menjemput ERG. Perangkat ini efektif
dalam investigasi kelainan ERG di Retinopati
diabetik. Kepadatan kerucut tertinggi berada di
fovea, dan flicker ERG dengan frekuensi 28,3 Hz
bisa menunjukkan aktivitas listrik dari sistem
kerucut. Selain itu, tomografi koherensi optik
angiography (OCTA) mampu mengukur struktur
saraf dan suplai darah yang sesuai dalam makula
dan optik disc. Untuk yang terbaik terhadap
pengetahuan kita, beberapa studi menunjukkan
hasil gabungan dari flicker ERG dan karakteristik
OCTA pada pasien NDR. Investigasi fungsi jalur
kerucut dan struktur neurovaskular yang sesuai
dapat memberikan lebih banyak bukti untuk
mengungkapkan sifat degenerasi neurovaskular
di praklinis DR.
METODE
Subjek
Enam puluh enam pasien dengan DMT2
dan 62 kontrol yang sehat direkrut untuk
penelitian. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan
prinsip Deklarasi Helsinki. Informed consent
diperoleh dari semua peserta. Diagnosis DMT2
ditegakkan oleh endocrinologist sesuai dengan
kriteria diagnostik dari American Diabetes
Association. Diagnosis dan klasifikasi DR
dikonfirmasi berdasarkan skala klinis DR
internasional dan skala keparahan penyakit
edema makula. Satu mata subjek dipilih secara
acak jika keduanya memenuhi syarat dalam
penelitian ini. Kriteria eksklusi adalah sebagai
berikut: (1) pasien dengan kondisi mata lainnya
yang mempengaruhi struktur saraf dan
pembuluh darah mata (glaukoma, uveitis,
kesalahan refraksi> 3 dioptres (D)); (2) riwayat
operasi mata, trauma mata, ambliopia; (3)
pasien dengan DR; (4) subjek dengan kondisi
mata yang mempengaruhi pencitraan OCTA
(kualitas pindai <6, misalnya, katarak lanjut); (5)
tekanan intraokular (TIO)> 21 mmHg; dan (6)
pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular
sistemik yang parah.
Parameter Klinis
Subjek menjalani pemeriksaan okuler
lengkap, termasuk ketajaman visual terbaik, TIO,
kesalahan bias (autorefractometry) dan
pemeriksaan fundus Slit lamp. Tahap DR
dievaluasi oleh dokter spesialis mata yang
berpengalaman menurut pemeriksaan fundus
Slit Lamp dan foto retina warna bidang standar
ETDRS 35 ° 7 (Topcon TRC; Topcon, Tokyo,
Jepang). Tingkat hemoglobulin terglikasi (HbA1c)
dan durasi diabetes pasien dengan T2DM juga
diuji.
Bebas-midriasis, pemeriksaan full-field
flicker ERG
RETeval (LKC Technologies,
Gaithersburg, MD) adalah sistem perekaman full
field flicker ERG genggam, bebas-midriasis.
Rincian perangkat telah dijelaskan dalam
penelitian lain. Perangkat itu digunakan sesuai
dengan instruksi yang diberikan oleh pabrikan.
Stimulus flash disajikan dengan kubah ganzfeld
dengan diameter 60 mm. Stimulus cahaya putih
(kromatisitas CIE 1931, x = 0,33, y = 0,33)
disajikan dengan menggabungkan tiga dioda
pemancar cahaya berwarna (hijau 530 nm;
merah 622 nm; biru 470 nm). Ukuran pupil
diukur secara otomatis dalam waktu sebenarnya
selama pemeriksaan. Stimulus cahaya lampu
kilat disesuaikan secara otomatis untuk
mempertahankan kilat pencahayaan retina yang
konstan. Dalam penelitian kami, kami memilih
protokol penilaian DR, yang mana nilai default
cahaya stimulus retinal adalah 16 dan 32 Fotopic
Tds. Protokol ini bertujuan untuk menilai jalur
kerucut di retina bagian dalam. Frekuensi
rangsangan flicker adalah 28,3 Hz dan durasi
denyut kurang dari 1 ms. Sinyal listrik diambil 10
15 16 melalui susunan elektroda kulit khusus
yang ditempatkan di bawah kelopak mata.
Amplitudo dan waktu implisit diukur dan dua
bentuk gelombang ERG yang berkedip
ditampilkan oleh perangkat (gambar 1). Protokol
penilaian DR dapat membuat hasil numerik
dengan rentang referensi 7,0–19,9. Nilai cut-off
ditetapkan untuk tujuan skrining DR yang
mengancam penglihatan sesuai dengan waktu
implisit, amplitudo, usia dan respon pupil.
Deskripsi terperinci dapat ditemukan dalam
studi asli.
Pemeriksaan OCTA
Pemeriksaan OCTA dilakukan di ruangan
gelap setelah dilatasi pupil dengan
menggunakan sistem AngioVue OCTA
(V.2017.1.0.151; RTVue-XR Avanti; Optovue,
Fremont, CA, USA). Kami memilih program
makula HD 6 mm × 6 mm dan program disc HD
4.5 mm x 4,5 mm, yang menggunakan sumber
cahaya 840 nm serta menyediakan 70 000 A
scan/s. Pleksus kapiler superfisial (SCP) dan
pleksus kapiler dalam (DCP) secara otomatis
dihasilkan oleh perangkat lunak dan segmentasi
lapisan retina ditunjukkan di Gambar 2 . SCP
didefinisikan sebagai slab yang memanjang dari
internal limiting membrane (ILM) hingga 10 µm
di atas lapisan plexiform bagian dalam (IPL). DCP
adalah pelat yang memanjang dari 10 μm di atas
IPL hingga 10 µm di bawah lapisan pleksiform
luar (OPL). Kepadatan foveal dalam wilayah 300
μm di sekitar zona avaskular foveal (FD300)
adalah parameter yang menunjukkan kepadatan
kapiler dari ILM ke OPL di wilayah seluas 300 μm
di sekitar zona avoveal avascular (FAZ). Lapisan
GCC merupakan slab yang memanjang dari RNFL
ke IPL. Hasil segmentasi OCTA diperiksa secara
manual dan dikoreksi secara manual jika batas
menyimpang dari posisi yang tepat. Perangkat
lunak secara otomatis sesuai dengan lingkaran
(diameter 1,0 mm) yang berpusat pada fovea.
Daerah perifovea didefinisikan sebagai annulus
bundar selebar 2,0 mm di sekitar lingkaran 1,0
mm fovea dan perifovea didefinisikan sebagai
annulus bundar lebar 3,0 mm di sekitar
parafovea. Parameter berikut ini diukur: VD
parafoveal dan perifoveal dalam SCP dan DCP,
FD300 dan ketebalan GCC. Perangkat lunak
secara otomatis sesuai dengan lingkaran
(diameter 2 mm) yang berpusat pada optic disc
dan daerah peripapillary didefinisikan sebagai
annulus bundar selebar 1,0 mm di sekitar
lingkaran optic disc 2,0 mm. Ketebalan VD dan
RNFL peripapiler dikuantifikasi dalam segmen
kapiler peripapiler radial, yang didefinisikan
sebagai slab yang memanjang dari membran
pembatas bagian dalam (ILM) ke RNFL. VD
dikuantifikasi menggunakan algoritma angiografi
perangkat lunak amplitudo dekorelasi splt-
sprectrum. VD didefinisikan sebagai persentase
piksel positif sinyal per piksel total.
Analisa Statistik
Analisis data dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak SPSS V.19.0
(SPSS). Uji Shapiro-Wilk digunakan untuk
menguji normalitas data. Perbedaan antara
kelompok NDR dan kelompok kontrol
dibandingkan menggunakan uji-t Student.
Koefisien korelasi Pearson digunakan untuk
mengevaluasi korelasi linear antara parameter
fungsional, struktural dan klinis, dan kami
menggunakan koreksi Bonferroni untuk
menyesuaikan nilai p untuk beberapa analisis.
Analisis regresi linier berganda dilakukan untuk
menyelidiki korelasi waktu implisit dan
parameter lainnya. Nilai P <0,05 dianggap
signifikan secara statistik.
 Hasil Durasi DM yang lebih lama dikaitkan
dengan VD DCP yang lebih rendah di wilayah
Enam puluh enam pasien dalam
parafoveal (dikoreksi p = 0,048) (tabel 4).
kelompok NDR dan 62 kontrol sehat dimasukkan
dalam penelitian ini. Tabel 1 menunjukkan data tabel 5 menunjukkan koefisien korelasi
demografis dan klinis dari kelompok kontrol dan Pearson antara parameter ERG flicker dan
kelompok NDR. Usia, jenis kelamin, dan mata struktur neurovaskular. Setelah koreksi
yang dipilih sebanding antara kedua kelompok Bonferroni, peningkatan waktu implisit dari 16
(semua p> 0,05). dan 32 Tds rangsangan cahaya secara signifikan
berkorelasi dengan penurunan VD dari SCP di
VD wilayah peripapiller dan SCP dan DCP
kedua parafovea dan perifovea daerah, dan
di kedua parafoveal dan daerah perifoveal yang
peningkatan waktu implisit dari 32 Tds
menurun secara signifikan pada kelompok NDR
rangsangan cahaya secara signifikan berkorelasi
dibandingkan dengan kelompok kontrol,
dengan VD dari DCP di daerah perifovea.
sedangkan hasil untuk struktur saraf adalah
Ketebalan GCC berkorelasi negatif dengan waktu
variabel. Tabel 2 menunjukkan parameter
implisit untuk 16 Tds (r = .20.243, p = 0,049),
struktural dan perbandingan pada kelompok
tetapi mereka tidak berkorelasi setelah koreksi
kontrol dan kelompok NDR. VD dari makula SCP
Bonferroni. Dalam analisis regresi linier
dan DCP menurun secara signifikan pada
berganda (tabel 6), waktu implisit tertunda
kelompok NDR dibandingkan dengan kelompok
untuk rangsangan 16 dan 32 Tds secara
kontrol (semua p). Namun, ketebalan RNFL
signifikan berkorelasi dengan peningkatan
dalam kelompok NDR secara signifikan lebih
HbA1c (β = 0,350, p <0,001; β = 0,328, p <0,001,
rendah daripada kelompok kontrol (p = 0,009).
masing-masing). Selain itu, berkaitan dengan
Juga, peripapiller VD secara signifikan menurun
parameter struktural, waktu implisit tertunda
pada kelompok NDR dibandingkan dengan
untuk 16 dan 32 Tds rangsangan cahaya hanya
kelompok kontrol.
secara signifikan berkorelasi dengan penurunan
Perbandingan hasil protokol penilaian VD SCP dalam parafovea (β = =0.266, p = 0,013;
DR antar kelompok ditunjukkan pada tabel 3. β = −0.253, p = 0,005, masing-masing ).
Keterlambatan Waktu implisit dan penurunan
Tabel 1. Demografi dan Data Klnis Kelompok
amplitudo ditemukan pada kelompok NDR
kontrol dan kelompok DNR
dibandingkan dengan kelompok kontrol (semua Demografi K. Kontrol K. NDR P Value
p <0,01). Skor DR secara signifikan lebih tinggi (n=62) (n=66)
pada kelompok NDR, sedangkan rasio area pupil Umur 55.16 58.77±12.13 0.100
secara signifikan lebih rendah pada kelompok ±12.50
NDR (semua p <0,01). J. Kelamin 31/31 38/28 0.390
(L/P)
Koefisien korelasi Pearson antara
Mata 30/32 35/31 0.599
parameter diabetes dan parameter struktural
(Kiri/Kanan)
dan fungsional okular ditunjukkan pada tabel 5. Lama NA 8.65±6.50 NA
Setelah koreksi Bonferroni untuk analisis Menderita
berganda, waktu implisit untuk stimulasi 16 dan DM
32 Tds berhubungan positif dengan tingkat HbA1c NA 9.21±2.54 NA
HbA1c (r = 0,434, terkor = 0,024; r = 0,448, NA, not applicable
masing-masing dikoreksi p <0,001).
Tabel 2. Perbandingan Parameter struktur pada Waktu 28.70±1.64 29.98±1.87 <0,001**
kelompok kontrol dan NDR implisit
Parameter K. Kontrol NDR P (ms)
Value Amplitudo 20.09±6.08 17.36±5.35 0,008**
VD SCP 52.47±4.31 49.97±4.45 0,002* 32 Tds
(parafovea, Waktu 27.79±1.51 29.03±1.71 <0,001**
%) implisit
VD SCP 50.42±3.73 48.12±4.01 0,001* (ms)
(perifovea, Amplitudo 24.20±6.75 20.89±5.75 0,003**
%) Ratio area 2.03±0.38 1.85±0,28 0,003**
VD DCP 55.99±4.09 52.70±4.51 <0,001 pupil
(parafovea, ** Skor DR 17.89±2.96 19.25±2.19 0,004*
%) *P<0,05; **P<0,01
VD DCP 52.71±6.56 48.62±6.39 0,001
(perifovea,
3%)

FD300 (%) 55.49±4.28 51.13±5.55 <0,001

**
Ketebalan 98.26±6.46 98.80±7.50 0,661
GCC
Peripapilari 52.48±2.73 50.27±4.10 <0,001
VD (%) *
Ketebalan 115.06±2.73 109.85±11. <0,009
RNFL 50 *
*P < 0,05; **P<0,01

Tabel 3. Perbandingan parameter flicker ERG pada

kelompok kontrol dan NDR
Parameter K. Kontrol K. NDR P value
16 Tds

Tabel 4. Koefisisen korelasi Pearson’s terhadap parameter diabetes dan

parameter struktur ERG
Parameter HbA1c Lamanya DM
VD SCP (parafovea) (-0.009, 0.944) (-0.332, 0.007)
VD SCP (perifovea) (-0.131, 0.318) (-0.280, 0.023)
VD DCP (parafovea) (0.197, 0.132) (-0.372, 0.002)*
VD DCP (perifovea) (0.016, 0.902) (-0,263, 0,033)
FD300 (-0.026, 0.844) (-0.206, 0.098)
Ketebalan GCC (-0.201, 0.123 (-0.121, 0.332)
Peripapilari VD (%) (-0.71, 0.590) (0.021, 0.866)
Ketebalan RNFL (0.125, 0.342) (-0.111, 0.373)
Waktu implisit 16 Tds (0.434, 0.001)* (-0.066, 0.600)
Amplitudo 16 Tds (0.044, 0.739) (0.027, 0.829)
Waktu Implisit 32 Tds (0.448, <0.001)* (-0.060, 0.635)
Amplitudo 32 Tds (0.051, 0.700) (-0.020, 0.874)
*Signifikan secara statistik setelah koreksi Bonferonni

Tabel 5. Koefesien Korelasi Pearson’s parameter struktural dan parameter ERG

Parameter 16 Tds Flicker ERG 31 Tds Flicker ERG
Waktu implisit Amplitudo Waktu Implisit Amplitudo
VD SCP (parafovea) (-0.470, <0.001)* (0.085, 0.448) (-0.525, <0.001)* (0.145, 0.247)

VD SCP (perifovea) (-0.438, <0.001)* (0.185, 0.137) (-0.503, <0.001)* (0.226, 0.068)

VD DCP (parafovea) (-0.142, 0.257) (0.061, 0.629) (-0.157, 0.208) (0.098, 0.432)

VD DCP (perifovea) (-0.348, 0.004) (0.119, 0.340) (-0.395, 0.001)* (0.156, 0.212)

FD300 (-0.341, 0.005) (0.090, 0.475) (-0.357, 0.003) (0.128, 0.307)

GCC (-0.243, 0.049) (0.009, 0.944) (-0.241,<0.052) (0.019, 0.878)

Ketebalan RFNL (-0.154, 0.217) (0.177, 0.154) (-0.232, <0.061) (0.136, 0.275)

*Signifikan secara statistik setelah koreksi Bonferonni

Tabel 6. Model regresi berganda (A) waktu implisit 16 Tds dan (B) waktu implisit 32 Tds (variabel
dependen) dengan variabel yang menunjukkan hubungan yang signifikan dalam analisis univariat
(variabel independen)
ß 95% CI standardised ß P value

(A)
VD SCP -0.266 -0.472 to 0.059 -0.635 0.013*
(parafovea)
VD SCP 0.131 -0.122 to 0.385 0.276 0.303
(perifovea)
VD DCP -0.039 -0.128 to 0.050 -0.135 0.381
(perifovea)
FD300 -0.012 -0.086 to 0.111 0.037 0.801
Ketebalan GCC -0.008 -0.076 to 0.060 -0.030 0.818
HbA1c 0.350 0.184 to 0.516 0.461 <0.001**
Adjusted R =0.360
2

(B)
VD SCP -0.253 -0.428 to 0.078 -0.664 0.005**
(parafovea)
VD SCP 0.076 -0.139 to 0.291 0.175 0.483
(perifovea)
VD DCP -0.033 -0.109 to 0.042 -0.126 0.382
(perifovea)
FD300 0.023 -0.061 to 0.106 0.074 0.588
Ketebalan GCC 0.006 -0.051 to 0.064 0.027 0.824
HbA1c 0.328 0.187 to 0.469 0.474 <0.001**
Adjusted R =0.360
2

*P<0.05; **P<0.01