URGENCIAS QUIRÚRGICAS
EN ATENCIÓN PRIMARIA
3ª Edición
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libro. Por favor, háganosla llegar a través de la web: www.faeditorial.es
MÓDULO I.
URGENCIAS EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.
CAPÍTULO 1. Patología vascular periférica en urgencias. 15
CAPÍTULO 2. Patología vascular en urgencias (grandes
vasos)................................................................................ 25
CAPÍTULO 3. Traumatismos cardiacos y de grandes va-
sos...................................................................................... 37
MÓDULO II.
URGENCIAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.
CAPÍTULO 4. Abdomen agudo de etiología obstructiva.. 53
CAPÍTULO 5. Abdomen agudo de etiología perforativa.. 65
CAPÍTULO 6. Abdomen agudo de etiología infecciosa... 73
CAPÍTULO 7. Abdomen agudo secundario a accidente
vascular abdominal............................................................. 81
CAPÍTULO 8. Traumatismos abdominales...................... 89
CAPÍTULO 9. Hemorragias digestivas............................. 97
CAPÍTULO 10. Urgencias quirúrgicas de la vesícula y
vía biliar............................................................................. 107
CAPÍTULO 11. Lesiones esofágicas por cáusticos........... 117
5
MÓDULO III.
URGENCIAS EN CIRUGÍA GENERAL.
CAPÍTULO 12. Complicaciones de las hernias................ 125
CAPÍTULO 13. Patología anorrectal urgente.................. 135
CAPÍTULO 14. Infecciones y heridas de partes blandas. 141
MÓDULO IV.
URGENCIAS EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL.
CAPÍTULO 15. Infecciones odontogénicas bucocervi-
cofaciales......................................................................... 153
CAPÍTULO 16. Traumatismos faciales.......................... 163
MÓDULO V.
URGENCIAS EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA.
CAPÍTULO 17. Insuficiencia respiratoria aguda (I)........ 173
CAPÍTULO 18. Insuficiencia respiratoria aguda (II)....... 189
CAPÍTULO 19. Patología quirúrgica abdominal espe-
cífica en el recién nacido (I)............................................ 205
CAPÍTULO 20. Patología quirúrgica abdominal espe-
cífica en el recién nacido (II)........................................... 233
MÓDULO VI.
URGENCIAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA.
CAPÍTULO 21. Urgencias en cirugía de la mano............ 247
CAPÍTULO 22. Tratamiento de urgencia de las quemaduras. 259
MÓDULO VII.
URGENCIAS EN CIRUGÍA DE TÓRAX.
CAPÍTULO 23. Neumotórax............................................ 267
CAPÍTULO 24. Traumatismo torácico............................ 279
MÓDULO VIII.
URGENCIAS EN GINECOLOGÍA.
CAPÍTULO 25. Urgencias obstétricas............................. 289
CAPÍTULO 26. Urgencias ginecológicas........................ 301
6
MÓDULO IX.
URGENCIAS EN NEUROCIRUGÍA.
CAPÍTULO 27. Traumatismo craneoencefálico................ 311
CAPÍTULO 28. Traumatismo cervical y lesión medular
traumática........................................................................... 325
MÓDULO X.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA.
CAPÍTULO 29. Urgencias oftalmológicas no traumáti-
cas...................................................................................... 335
CAPÍTULO 30. Urgencias oftalmológicas traumáticas..... 347
MÓDULO XI.
URGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA.
CAPÍTULO 31. Urgencias faringo-laringo-esofágicas..... 361
CAPÍTULO 32. Otras urgencias quirúrgicas en ORL........ 373
MÓDULO XII.
URGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA.
CAPÍTULO 33. Asistencia al politraumatizado............... 389
CAPÍTULO 34. Lesiones de miembro superior (I): Cintu-
ra escapular........................................................................ 401
CAPÍTULO 35. Lesiones de miembro superior (II): Codo,
antebrazo y muñeca........................................................... 407
CAPÍTULO 36. Lesiones del raquis.................................. 417
CAPÍTULO 37. Lesiones de la pelvis................................ 427
CAPÍTULO 38. Lesiones de miembro inferior (I): Cadera
y fémur............................................................................... 433
CAPÍTULO 39. Lesiones de miembro inferior (II): Rodilla. 443
CAPÍTULO 40. Lesiones de miembro inferior (III): Ti-
bia-peroné, tobillo y pie..................................................... 451
MÓDULO XIII.
URGENCIAS EN UROLOGÍA.
CAPÍTULO 41. Escroto agudo........................................... 461
7
CAPÍTULO 42. Traumatismo urinario abdominal (renal
y vesical)........................................................................... 471
CAPÍTULO 43. Traumatismos de uretra........................... 483
MÓDULO XIV.
ENFERMERÍA DE URGENCIAS.
CAPÍTULO 44. Cuidados en urgencias quirúrgicas......... 497
MÓDULO XV.
ASPECTOS LEGALES.
CAPÍTULO 45. Implicaciones médico-legales de las ur-
gencias quirúrgicas............................................................ 513
8
Autores
9
COHEN CORCIA, I.:
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
CORREA ROSALES, I.:
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
DAURA SÁEZ, A.:
Médico Especialista en Cirugía Maxilofacial. Hospital Re-
gional Universitario Carlos Haya. Málaga.
DE LA FUENTE PERUCHO, A.:
Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
DÍAZ GÁLVEZ, E.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
DOBLAS FERNÁNDEZ, J.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
ENRÍQUEZ DE LUNA RODRÍGUEZ, M.:
D.U.E. de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Costa del Sol. Marbella (Málaga).
FERNÁNDEZ BERMÚDEZ, J. L.:
Jefe de Servicio de Cirugía Tórax. Hospital Regional Uni-
versitario Carlos Haya. Málaga.
FERRER BERGES, A.:
Médico Especialista en Cirugía Plástica Reparadora y Esté-
tica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
GÁLVEZ ARANDA, I.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
GÁLVEZ SÁNCHEZ-RANDO, S.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
GÓMEZ PASCUAL, J. A.:
Médico Especialista en Urología. Hospital Regional Univer-
sitario Carlos Haya. Málaga.
10
GONZÁLEZ POVEDA, I.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
GONZÁLEZ SÁNCHEZ, A.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
GUERRERO PALMA, M. A.:
Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Re-
gional Universitario Carlos Haya. Málaga.
HERRERO BASILIO, Y.:
Médico Especialista en Cirugía Maxilofacial. Hospital Re-
gional Universitario Carlos Haya. Málaga.
HORCAJADAS ALMANSA, A.:
Médico Especialista en Neurocirugía. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
IARIA ROMERO, M.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Universitario de Messina. Sicilia. Italia.
LÓPEZ ORTIZ, R.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
LUCENA JIMÉNEZ, J.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
MONTIEL CASADO, C.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
MAIRENA VALDENEBRO, M. J.:
D.U.E. de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Costa del Sol. Marbella (Málaga).
OLIVEROS CHINCHILLA, I.:
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Málaga.
PALOMO TORRERO, D.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
11
PARDO RIVERA, M.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
PARRADO VILLODRES, R.:
Médico Especialista en Cirugía Pediátrica. Hospital Regio-
nal Universitario Carlos Haya. Málaga.
PÉREZ LARA, F. J.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
PÉREZ LARA, A. B.:
Abogado Criminólogo. Málaga.
RAMÍREZ PLAZA, C. P.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
RAMÍREZ PLAZA, O. J.:
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Hospital Comarcal de Vélez-Málaga. Málaga.
RAMÍREZ PLAZA, S. P.:
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
RASO, L.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Universitario de Messina. Sicilia. Italia.
RODRÍGUEZ JIMÉNEZ, A. I.:
Médico Especialista en Hematología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
RUIZ LÓPEZ, M.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
SALAS MILLÁN, J.:
Médico Especialista en Cirugía Cardiovascular. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
SÁNCHEZ PÉREZ, B.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
12
SÁNCHEZ GARCÍA, J. S.:
Abogado. Málaga.
VÁZQUEZ BARROS, P.:
Médico Especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospi-
tal Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
ZURITA UROZ, N. A.:
Médico Especialista en Traumatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
13
Módulo 1. Urgencias en cirugía cardio-
vascular.
Tema 1. Patología vascular periférica en
urgencias.
M. Ruiz López, J. Salas Millán, A. Ferrer Berges.
15
urgencias quirúrgicas en atención primaria
TROMBOSIS VENOSA
Tromboflebitis superficial
a. Sintomatología. Principalmente en extremidades inferio-
res, afectando vena safena externa o interna o a las varices.
Clínicamente se refleja en eritema, hipertermia, dolor y palpa-
ción de un tracto indurado en el trayecto de la vena.
b. Diagnóstico. Realizaremos anamnesis y exploración del
miembro afecto, localizando el cordón indurado.
c. Pruebas complementarias. Sería útil la realización de un
estudio venoso con Doppler, donde esté disponible, o bien de
flebografía.
Tratamiento
Se tratan como pacientes ambulatorios, luego se remitirán a
domicilio con:
• Vendaje elástico hasta la raíz del miembro.
• Elevación del miembro.
• Reposo en cama.
• Analgésicos y antiinflamatorios por vía oral.
• Heparinas de bajo peso molecular Enoxaparina 40 mg/día
subcutáneas durante 10 días.
17
urgencias quirúrgicas en atención primaria
18
Patología vascular periférica en urgencias
Factores favorecedores
Edad >40, inmovilización >5 días, obesidad (IMC>29), ante-
cedente de TVP, neoplasia, cirugía mayor, insuficiencia cardiaca,
varices en MMII, fractura de fémur o cadera, anovulatorios, ic-
tus, politraumatismos, parto e infarto de miocardio.
Grupos de riesgo en pacientes no quirúrgicos hospitalizados
• Bajo riesgo:
– Edad <40 años.
– Encamado sin enfermedad activa asociada. Patología
vascular periférica en urgencias 25.
• Moderado riesgo:
– Edad de 40 a 60 años.
– Infarto de miocardio no complicado.
– Encamado >4 días por enfermedad crónica.
– Embarazo en >40 años.
• Alto riesgo:
– Edad >60 años.
– Hemiplejia, paraplejia.
– Estado trombofílico conocido.
– Antecedentes previos de TVP.
– Insuficiencia cardiaca.
– Embarazo con ETV previa o trombofilia. Inicialmente, donde sea
disponible, se solicitará
Diagnóstico ecografía Doppler que
indica la trombosis del
Es complicado, por lo que el diagnóstico por imagen es im-
vaso.
portante, además es importante realizarlo de forma temprana por
el riesgo de progresión y complicaciones tipo TEP.
Inicialmente, donde sea disponible, se solicitará ecografía
Doppler que indica la trombosis del vaso. En ocasiones puede
ser negativo, si se acompaña de clínica compatible, habrá de
reevaluarse en 3-5 días. Si continúa negativo se puede realizar
flebografía para descartar la trombosis, aunque esto es hoy día
excepcional.
Se solicitará hemograma, tiempo de protrombina y tiempo
de tromboplastina parcial ante la posibilidad de anticoagulación. Es importante la
Además ECG y Rx de tórax. prevención en los
pacientes de riesgo.
19
urgencias quirúrgicas en atención primaria
En los casos en
que la TVP se acom-
paña de TEP el in-
greso con pauta de
anticoagulación se
realizará en el servi-
cio de Neumología
y/o Medicina Interna.
20
Patología vascular periférica en urgencias
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con celu-
litis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hema-
toma muscular, esguince, edema de estasis, síndrome postrom-
bótico, artritis y linfedema.
Tratamiento
Es importante la prevención en los pacientes de riesgo. En
los de bajo riesgo, movilización precoz, medias elásticas de
compresión gradual, ejercicio físico regular y elevación de los
miembros el tiempo en reposo.
Una vez confirmado el diagnostico debe iniciarse la terapia
anticoagulante.
Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) son más efi-
caces en el tratamiento inicial de la TVP que la heparina no frac-
cionada (HNF).
Para el tratamiento de mantenimiento se utilizan los anticoa-
gulantes orales. Estos se inician desde el primer día de tratamien-
to, tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Se solapan durante al
menos 5 o 6 días. La international normalized ratio (INR) diana
para un primer episodio de TVP es de 2,5 (entre 2 y 3). En casos
de contraindicación o ineficacia de los ACO, el mantenimiento se
realizará con heparina.
El empleo de medias compresivas reducen la incidencia de
síndrome postrombótico. Deben emplearse antes del primer mes
tras el episodio y mantenerse durante al menos 1 año. El reposo
21
urgencias quirúrgicas en atención primaria
22
Patología vascular en urgencias (grandes vasos)
Bibliografía
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23
Patología vascular en urgencias (grandes vasos)
ANEURISMA AÓRTICO
Un aneurisma se define como una dilatación patológica de un
segmento de un vaso sanguíneo. Se pueden definir como verda- Un aneurisma se
define como una
deros aneurismas cuando afecta a las tres capas del vaso y pseu- dilatación patológica
doaneurisma en las que están alteradas las capas íntima y media de un segmento de un
y la dilatación está rodeada sólo por la adventicia y a veces por vaso sanguíneo.
un coágulo perivascular.
Para Villar (2013), el aneurisma aórtico es una importante
causa de muerte en nuestro país. La prevalencia del aneurisma
aórtico abdominal (AAA) es aproximadamente del 5% en varo-
nes mayores de 50 años. Existen algunos factores asociados con
el riesgo de AAA: la edad, la hipertensión arterial, la hiperco-
lesterolemia, la presencia de enfermedad cardiovascular y, sobre
todo, el tabaquismo. El manejo médico de los pacientes con AAA
debe incluir el tratamiento de los factores de riesgo cardiovas-
cular, especialmente el abandono del tabaco. La mayoría de las
guías recomiendan el despistaje mediante ecografía del AAA en
varones entre 65 y 75 años que fumen o hayan fumado, ya que
disminuye la mortalidad dependiente del aneurisma.
Este capítulo se va a limitar a tratar la principal urgencia en
patología de grandes vasos: La disección.
Disección aórtica
Concepto
Se debe al desgarro circunferencial o transversal de la íntima,
habitualmente en la pared lateral de la aorta ascendente (donde es
25
urgencias quirúrgicas en atención primaria
26
Patología vascular en urgencias (grandes vasos)
27
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Es una técnica inva- • Otros: Derrame pleural izquierdo por reacción inflamatoria,
siva, cara, requiere leak o rotura. Hipotensión y shock lo que suele sugerir rotura
tiempo para su aórtica en pericardio, pleura o peritoneo.
realización y presenta
riesgo de complica- Diagnóstico
ciones hasta en un
10% de los casos.
Las exploraciones complementarias a realizar son:
• Las pruebas de laboratorio no aportan datos de valor diag-
nóstico. Si los vasos renales están afectados aparecen datos de
insuficiencia renal.
• En el EKG pueden aparecer signos de hipertrofia ventricular
izquierda secundarios a la hipertensión o cambios isquémicos
agudos, aunque el EKG normal no excluye el diagnóstico,
valorar signos de isquemia-infarto agudo de miocardio y su
diagnóstico diferencial.
• Dentro de las pruebas de imagen: Radiografía de tórax, en
ocasiones proporciona diagnóstico de sospecha, presentando
ensanchamiento mediastínico asociado o no a derrame pleu-
ral, aunque la radiografía de tórax normal no excluye la exis-
tencia de disección (10-20%).
Para un manejo óptimo de la disección aórtica es imprescindi-
ble un diagnóstico exacto de la localización, extensión y presen-
cia de complicaciones, para ello se puede utilizar: Aortografía,
tomografía computarizada (volumétrica y helicoidal), ecocardio-
grama transesofágico y transtorácico y resonancia nuclear mag-
nética.
• La aortografía ha sido durante años la técnica de elección
para la valoración de la extensión de la disección, la presencia
de insuficiencia aórtica y la afectación de los troncos arte-
riales principales, sin embargo, es una técnica invasiva, cara,
requiere tiempo para su realización y presenta riesgo de com-
plicaciones hasta en un 10% de los casos. Sé esta usando de
manera selectiva para los casos que no tienen diagnóstico de-
finitivo mediante otras técnicas.
• La TAC tiene como ventajas el ser no invasiva, rápida y
disponibles en muchos centros. Las limitaciones para detec-
tar la puerta de entrada y la presencia de insuficiencia aórtica
quedan solventadas con la TAC volumétrica con programa
de composición tridimensional (ANGIOTAC). Presenta una
sensibilidad 80-90% y una especificidad 90-100%, estas ci-
fras probablemente mejoren con las nuevas TAC (helicoidal,
tridimensional, ANGIOTAC).
28
Patología vascular en urgencias (grandes vasos)
29
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ROTURA AÓRTICA
El desenlace de la rotura traumática de aorta depende del
tiempo de supervivencia tras el accidente, de las lesiones asocia-
das y del manejo hospitalario.
31
urgencias quirúrgicas en atención primaria
32
Patología vascular en urgencias (grandes vasos)
REVISTA MÉDICO
CIENTÍFICA [ARTÍCULO DE REVISIÓN] Casal, Alvarado, Ramos y Fletcher
Algoritmo de actuación ante sospecha de disección aórtica
8
Adaptado de Fuente : Loren H, Bakris G, Beckman J, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic
Aortic Disease: Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology 2010; 55 (14) : 1509 -44.
Rev méd cient ISSN 2218‐8266. Año 2010, Volumen 27(1): 12-28.
24
33
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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34
Patología vascular en urgencias (grandes vasos)
35
Traumatismos cardiacos y de grandes vasos
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos cardiacos y de grandes vasos se van a cla-
sificar en varios apartados bien diferenciados:
• Traumatismos cardiacos:
– Traumatismos cardiopericárdicos cerrados.
– Traumatismos cardiopericárdicos abiertos.
• Lesiones de grandes vasos.
Hasta hace poco tiempo eran más frecuentes los traumatismos
cardiacos abiertos, aunque actualmente debido al incremento de
los accidentes de tráfico los porcentajes se han invertido consi-
derablemente.
I. TRAUMATISMOS CARDÍACOS
Hasta hace poco
Traumatismos cardiopericárdicos cerrados tiempo eran más
frecuentes los trau-
Son lesiones cardiopericárdicas no penetrantes. Se produce
matismos cardiacos
con más frecuencia en edades comprendidas entre 25 a 60 años. abiertos, aunque
Los principales tipos de lesiones que se pueden considerar actualmente debido
al incremento de los
son: accidentes de tráfico
Contusión miocárdica los porcentajes se han
invertido considera-
Es la lesión traumática más frecuente en este apartado, obser- blemente.
vándose en el 20% de los traumatismos torácicos. Pocas veces
suele ser mortal, pero se suele ver con bastante frecuencia en
accidentados de tráfico que se golpean el tórax con el volante.
Pocas veces suele
• Clínica: ser mortal, pero se
– Dolor precordial de tipo anginoide (a veces se confunde suele ver con bastante
frecuencia en acciden-
con el dolor propio de la contusión de la pared torácica o tados de tráfico que se
de un foco de fractura costal). golpean el tórax con
– Taquicardia. el volante.
37
urgencias quirúrgicas en atención primaria
• Clínica:
– Ruptura de la pared ventricular (clínica del taponamien-
to). La supervivencia tras
- Shock profundo. una rotura cardiaca no
suele ser la regla.
- Cianosis.
- Congestión de los vasos de la cara, cuello y miembros
superiores.
– Ruptura de la pared interventricular.
- Murmullo pansistólico acompañado de un frémito pa-
raesternal.
- Clínica de un shunt izquierda-derecha (depende del ta-
maño de la apertura):
* Congestión vásculo-pulmonar (disnea, edema agudo
de pulmón, etc).
* Sobrecarga ventricular derecha.
* Hipotensión y palidez por disminución del gasto car-
diaco (no suele haber cianosis).
• Diagnóstico:
– Presión venosa central elevada (por encima de los 20 cm
de H2O)
– Rx de tórax:
- Se puede apreciar un hemotórax y/o neumomediastino
cuando el pericardio también está roto.
- Ensanchamiento mediastínico.
- Posibilidad de fracturas costales.
– Salto oximétrico (incremento del oxígeno en el ventrícu-
lo derecho).
– Ecocardio-doppler.
• Tratamiento
– Es casi siempre quirúrgico.
– El tratamiento médico incluye la utilización de nitropru-
siato sódico (disminuye la presión en ventrículo izquierdo
y por tanto el cortocircuito) y balón de contrapulsión in-
traaórtico.
39
urgencias quirúrgicas en atención primaria
40
Traumatismos cardiacos y de grandes vasos
41
urgencias quirúrgicas en atención primaria
42
Traumatismos cardiacos y de grandes vasos
– Sudor frío.
– Pulso paradójico (pulso más débil y disminución de >
10 mmHg con la inspiración profunda).
– Alteración de la conciencia.
– Tríada de Elkin:
- Sangre precordial.
- Ausencia de pulso.
- Defecación espontánea (por un mecanismo reflejo pa-
rasimpático).
• Diagnóstico:
– Signos radiológicos:
- Silueta del corazón suele estar aumentada de tamaño
(signo tardío que indica hemorragia intrapericárdica).
- A veces se puede ver un cuerpo extraño en el corazón.
- La radioscopia es de mayor utilidad pero actualmente
en desuso.
– EKG no es de mucho valor, aunque se puede afectar el
sistema de conducción cardiaca y producirse alteraciones
de la repolarización.
– La medición de la PVC es de utilidad para diferenciar
un Shock por taponamiento cardiaco de un Shock hipovo-
lémico.
– Se elevan las enzimas por daño miocárdico.
– El ecocardiograma es de gran utilidad.
– En pacientes hemodinámicamente estables se preconiza
la realización de la ecocardiografía de urgencia y los pa-
cientes con signos de obstrucción o hematomas o sangrado
progresivo requieren de toracotomía por vía torácica iz-
quierda o medio esternal. La contusión miocárdica es mo-
nitoreada con electrocardiografía y prueba de Troponin.
– La ultrasonografía se ha convertido de manera progre-
siva en parte de la valoración inicial de los traumatismos
cerrados y penetrantes. La vista subxifoidea o subcostal
y paraesternal transtorácica del corazón proporciona una
visión útil del espacio pericárdico para detectar sangre.
– La tomografía axial computadorizada puede ser útil para
detectar presencia de sangre en el saco pericárdico en pa-
cientes en los que la radiografía de tórax y el ultrasonido
no revelen la evidencian y exista un elevado índice de sos-
46
Traumatismos cardiacos y de grandes vasos
47
urgencias quirúrgicas en atención primaria
48
Traumatismos cardiacos y de grandes vasos
Dolor precordial. Dolor precordial carac- Dolor precordial. Dolor precordial carac-
Cierta dificultad respi- terístico. Cierta dificultad respi- terístico.
ratoria. Síntomas vegetativos. Lesiones ratoria. Síntomas vegetativos.
Más raramente un derra- Alteraciones EKG con Pericárdicas Más raramente un derra- Alteraciones EKG con
me pericárdico. Altera- elevación del segmento me pericárdico. Altera- elevación del segmento
ciones EKG con ondas T ST y luego ondas Q. ciones EKG con ondas T ST y luego ondas Q.
invertidas y alteración de Elevación de enzimas invertidas y alteración de Elevación de enzimas
la conducción. CPK y CPK-MB. la conducción. CPK y CPK-MB.
Elevación enzimas CPK. A veces clínica de angor. Elevación enzimas CPK. A veces clínica de angor.
49
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Ruptura
Ruptura de
interventricular
la pared
Médico:
Vaso dilatadores como el nitroprusiato.
Balón de contrapulsión aórtica.
Quirúrgico:
Reparación del efecto.
Médico:
Infusión de líquidos para mantener buena
precargal.
Taponamiento Utilización de fármacos vasoactivos y contra-
Cardico indicados los diuréticos.
Quirúrgico:
Pericardiocentesis.
50
Traumatismos cardiacos y de grandes vasos
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
52
Módulo 2. Urgencias en cirugía digestiva.
Crónica
53
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ETIOLOGÍA
Tabla 2. Causas de obstrucción intestinal según grupo etario.
Grupo de edad Causas más frecuentes
Recién nacido Malformaciones congénitas intestinales (atresia,
malrotación…).
Íleo meconial.
Megacolon congénito.
Imperforación anal.
Íleo funcional (otitis, onfalítis, neumonía).
Lactante Megacolon congénito.
Vólvulo por defecto de rotación.
Invaginación intestinal.
Hernia estrangulada.
54
Abdomen agudo de etilogía obstructiva
Bridas 65-80%
Intestino delgado: Hernias 15-25%
Cáncer 10-15%
Cáncer 60%
Intestino grueso: Diverticulitis 15%
Vólvulo 15%
FISIOPATOLOGÍA
La obstrucción intestinal produce cambios importantes en la
absorción y secreción de líquidos intestinales. En condiciones
normales el intestino posee una gran capacidad de absorción y
pasan a él entre 8 y 12 litros de secreciones (biliares, pancreáti-
cas, gástricas e intestinales) que se resorben en su mayoría; 400
55
urgencias quirúrgicas en atención primaria
56
Abdomen agudo de etilogía obstructiva
OBSTRUCCIÓN
Acúmulo de gases
DISTENSIÓN ABDOMINAL
Retención venosa
Edema
Hipovolemia SHOCK
Estrangulación
A la obstrucción simple se le añade un compromiso en el flujo
arterial, que puede conducir desde la isquemia de la pared intesti-
nal a la perforación de la misma, llevando al shock séptico. De la
misma forma, la hipoxia de la pared intestinal conlleva la pérdida
de la función de barrera de la misma y con ello permite el paso de
toxinas bacterianas a la cavidad peritoneal responsables también
del estado tóxico del paciente. El paso a esta fase aumenta la
mortalidad a un 20-40%, mientras que en la obstrucción simple
es menor al 1%.
Obstrucción en asa cerrada
Se trata de una obstrucción de la entrada y salida de un tramo
intestinal, la cual progresa rápidamente hacia la estrangulación
antes de que se pongan de manifiesto los signos de obstrucción.
57
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CLÍNICA
Depende principalmente de una serie de factores que incluyen
la causa de la obstrucción, la localización y la forma de presenta-
ción. Pero en general, se puede decir que un cuadro obstructivo
se caracteriza por:
• Dolor abdominal: Éste va ser en el 40% de los casos de lo-
calización central y de características diferentes dependiendo
del proceso que está causando el cuadro, de esta forma, puede
ser cólico (80-90%), de constricción, de distensión o infla-
matorio. No se modifica por la posición, y puede aliviarse a
veces con el vómito.
• Vómitos: De distintas características dependiendo del nivel
de obstrucción (tabla 3).
• Distensión abdominal.
• Anulación de emisión de gas y heces.
• Deterioro progresivo del estado general.
DIAGNÓSTICO
Como en toda práctica clínica es fundamental una buena his-
toria clínica y exploración, en las que se insistirá en puntos como
antecedentes de cirugía abdominal y la existencia de hernias, ya
que éstas son las causas más frecuentes en nuestro medio. Ante
58
Abdomen agudo de etilogía obstructiva
59
urgencias quirúrgicas en atención primaria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existe un cuadro clínico, que afecta fundamentalmente al
intestino grueso, con el que se debe realizar diagnóstico di-
ferencial, denominado pseudoobstrucción intestinal. Se ca-
racteriza por la pérdida de la motilidad del tubo intestinal por
patología de la fibra muscular, conservando las propiedades
absortivas. Por lo tanto clínicamente es prácticamente igual
a una obstrucción simple, pero radiológicamente no presenta
niveles hidroaéreos en bipedestación (única utilidad de este
tipo de exploración). Entre los procesos que la producen se
encuentra:
• Forma crónica: Esclerodermia, dermatomiosítis, distrofias
musculares, patología del S.N.C. (Alzheimer, parkinson,
A.C.V...), hipotiroidismo e idiopática (afecta al intestino del-
gado por lo que se acompaña de malabsorción).
• Forma aguda: Denominada Síndrome D’Ogilvie que se da
en casos de patologías médicas que provocan un mal estado
general de forma rápida p.e. I.A.M., reagudización de EPOC,
sepsis...
60
Abdomen agudo de etilogía obstructiva
TRATAMIENTO
El tratamiento del cuadro obstructivo consta de medidas ge-
nerales aplicables tanto a los casos que no requieren cirugía como
a los que la precisan. Estas medidas generales son las siguientes:
• Reposición hidroelectrolítica: En todos los casos se presenta
un estado de hipovolemia (el tercer espacio, vómitos) que de
forma general se calcula en unos 1.500 cc cuando hay signos
radiológicos, 3000 cc si ya se presenta clínica y 5.000 cc si
existen alteraciones del estado general (hipotensión, taquicar-
dia...). En caso de pacientes añosos con patología concomi-
tante la reposición de líquidos debe ser cuidadosa, requirien-
do medidas de presión venosa central y un control analítico
seriado de iones y pH.
• Descompresión intestinal: La sonda nasogástrica es funda-
mental para conseguir la aspiración de gases y líquidos por
encima de la obstrucción, con lo que se contribuye a eliminar
Existe un cuadro
sustancias tóxicas para el organismo y se evita la distensión clínico, que afecta
de las asas intestinales. fundamentalmente
• Profilaxis antibiótica: Debe cubrir la flora predominante en al intestino grueso,
con el que se debe
el intestino que son anaerobios y gram negativos. Para ello se realizar diagnóstico
cuenta con aminoglucósidos o cefalosporinas en combinación diferencial, denomi-
con clindamicina o metronidazol. En ciertos casos además se nado pseudoobstruc-
asocia ampicilina para cubrir al enterococo. ción intestinal.
61
urgencias quirúrgicas en atención primaria
NO Confirmación SÍ
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63
Abdomen agudo de etilogía perforativa
65
urgencias quirúrgicas en atención primaria
67
urgencias quirúrgicas en atención primaria
En cuadros muy evo- la presencia de una moderada leucocitosis en torno a 12- 20000/
lucionados se puede mmc, con marcada neutrofilia y discreta elevación de los niveles
hallar leucopenia, de amilasa sérica (<800 U/L); en cuadros muy evolucionados se
falla de los tiempos de
coagulación y severa puede hallar leucopenia, falla de los tiempos de coagulación y
trombocitosis como severa trombocitosis como indicadores ya de sepsis avanzada.
indicadores ya de
sepsis avanzada. Tratamiento.
Debe ser siempre quirúrgico y definitivo para la patología ul-
cerosa, aunque variará la técnica quirúrgica según la localización
Debe ser siempre de la perforación y la gravedad del paciente:
quirúrgico y definitivo
para la patología ulce- • Las úlceras pilóricas o de la primera porción duodenal deben
rosa, aunque variará tratarse mediante vagotomía, ya sea supraselectiva con cierre
la técnica quirúrgica
simple de la úlcera o bien troncular con piloroplastia.
según la localización
de la perforación y la • Para las úlceras gástricas antro-corporales el tratamiento
gravedad del paciente. debe ser la antrectomía asociada a vagotomía y recostrucción
tipo Billroth-I o bien gastro-yeyunostomía a un asa defuncio-
nalizada en Y de Roux.
• Las úlceras yuxtacardiales se tratan con gastrectomía subto-
tal y cierre primario o bien incluyendo a la úlcera en la pieza
de resección.
• El cierre primario simple sólo estaría indicado en casos de
perforación gastroduodenal en pacientes con factores de ries-
go: Patología cardiorrespiratoria de base severa, shock y per-
foración de más de 24 horas de evolución. Si el ulcus es rese-
cado deberá mandarse para estudio histológico, y si se realiza
cierre primario deberán tomarse igualmente biopsias seriadas
radiales (en número de 6-8) para despistaje de neoplasia.
• ¿Cuáles son las medidas iniciales de manejo en urgencias de
pacientes con sospecha de perforación gastroduodenal?:
– Dieta absoluta y colocación de sonda nasogástrica para
aspiración.
– Monitorización de constantes, presión venosa central y
diuresis.
– Sueroterapia: Volumen de 2500-3000 cc de suero gluco-
salino/24 horas; si la situación hemodinámica es de shock,
la reposición debe ser más enérgica.
– Analgesia intensa, usando AINES habituales y derivados
mórficos a demanda.
– Inhibidores de la secreción ácida gástrica (tipo inibidores
de la bomba H-K).
68
Abdomen agudo de etilogía perforativa
70
Abdomen agudo de etilogía perforativa
Tratamiento
Las medidas iniciales de reposición y soporte son idénticas
a las expresadas en apartados anteriores, siendo de elección en
estos casos una terapia antibiótica parenteral múltiple combi-
nando una penicilina, un aminoglucósido y un anaerobicida (por
ejemplo: Ampicilina 2 g iv/8h + gentamicina 150 mg iv/12h +
metronidazol 500 mg iv/8h).
El esquema definitivo terapéutico debe incluir siempre la ci-
rugía urgente en uno, dos o tres tiempos según los siguientes fac-
tores: Edad; tipo de peritonitis y grado de contaminación de la
cavidad peritoneal; estado general y situación hemodinámica del
paciente; perforación de etiología neoplásica; tiempo transcurri-
do desde la perforación a la cirugía; y, experiencia del cirujano y
recursos humanos y materiales de que dispone en ese momento.
Tratamiento en un solo tiempo
Mediante cierre primario simple o bien resección y anasto-
mosis. Será factible sólo en casos en los que haya contaminación
escasa y el estado general del paciente aceptable; en peritoni-
tis localizadas o purulentas generalizadas puede optarse por la
anastomosis primaria previo lavado intraoperatorio del colon
(washed-out).
Tratamiento en dos tiempos
Intervención de Hartmann, consistente en la resección del Son las técnicas más
segmento enfermo y la realización de una colostomía terminal seguras y de elección
con cierre del muñón distal; y, resección del segmento cólico en peritonitis fecales,
enfermo y exteriorización de las dos bocas a la piel, ya sea en permitiendo además
la reconstrucción del
cañón de escopeta (Mikulicz) o como fístula mucosa (Abkarian). tránsito intestinal en
Son las técnicas más seguras y de elección en peritonitis fecales, un segundo tiempo.
permitiendo además la reconstrucción del tránsito intestinal en
un segundo tiempo.
RECORDAR QUE
• Con clínica de peritonismo generalizado asociada, todo neu-
moperitoneo requiere tratamiento quirúrgico de urgencia.
• El manejo inicial del paciente con perforación de víscera
hueca a cavidad libre pasa por la monitorización inmediata
(para control del shock hipovolémico y la sepsis) y la reposi-
ción hidroelectrolítica enérgica.
• El tiempo de evolución suele ser crucial como factor pronós-
tico y como marca de la actitud a seguir.
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Abdomen agudo de etilogía infecciosa
INTRODUCCIÓN
El abdomen agudo de causa infecciosa supone una entidad
muy frecuente, con la que todo facultativo general debe aprender
a manejarse.
En él irían incluidos procesos tan diversos como puede ser una
salpingitis aguda o una colecistitis aguda; sin embargo, este capí-
tulo se ocupará en particular de dos de las entidades causales más
prevalentes: La apendicitis aguda y la diverticulitis aguda. Tan-
to una como otra consisten en una infección intraabdominal con
asiento anatómico en estructuras relacionadas con el colon, que
se manifiestan clínicamente como un cuadro de abdomen agudo.
La apendicitis aguda se puede definir como una inflamación
La apendicitis aguda
del apéndice cecal, originada por su obstrucción, y va a suponer se puede definir
aproximadamente el 50% de las intervenciones quirúrgicas rea- como una inflama-
lizadas de urgencias. ción del apéndice
cecal, originada por
La diverticulitis aguda no puede ser entendida sin la enfer- su obstrucción, y va
medad diverticular del colon, que es una anomalía adquirida de a suponer aproxima-
la pared del intestino grueso, caracterizada por la presencia de damente el 50% de
herniaciones de la mucosa y la submucosa a través de la capa las intervenciones
quirúrgicas realizadas
muscular circular del colon, siendo la diverticulitis la consecuen-
de urgencias.
cia de la inflamación e infección de estos divertículos.
APENDICITIS AGUDA
Supone la causa más frecuente de abdomen agudo en la prác-
tica quirúrgica.
73
urgencias quirúrgicas en atención primaria
74
Abdomen agudo de etilogía infecciosa
75
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Profilaxis antimicrobiana
Actualmente, el uso de antimicrobianos constituye una ayuda
inestimable ya que proporcionan una sustancial disminución de
la morbilidad y la mortalidad, probablemente en un grado más
extenso que el logrado con los progresos hechos en las técnicas
quirúrgicas, en el mismo período.
Cuando se utiliza la profilaxis antimicrobiana, los agentes de-
ben ser administrados por la vía más acertada posible, para lograr
una duración correcta en el sitio adecuado y en una concentra-
ción apropiada, sin tener efectos negativos sobre el enfermo o
su medio y no contribuir al desarrollo de resistencia , y al mismo
tiempo, deben tener el menor costo posible.
En los niños portadores de apendicitis aguda, el uso profilácti-
co de antimicrobianos se justifica, al igual que en los adultos, por
el descenso que origina en la tasa de infecciones postoperatorias,
la reducción en la estadía hospitalaria y en los costos, unido a la
disminución notable en la agresión física y psíquica que presupo-
nen los tratamientos prolongados.
El uso preoperatorio de antimicrobianos reduce las complica-
ciones infecciosas, pero está demostrado que en las apendicitis
agudas no complicadas, no se obtiene beneficio alguno cuando
se utilizan por más de 24 h.
DIVERTICULITIS AGUDA
La diverticulitis aguda, supondría, según la mayoría de los
autores, la 4ª ó 5ª causa de abdomen agudo tras la apendicitis
aguda, la colecistitis aguda, la perforación ulcerosa y la pancrea-
titis aguda.
Aunque tiene sus características propias, una etiopatogenia
similar subyace con respecto a la apendicitis aguda, y sus ma-
Entre un 10-25% nifestaciones clínicas con frecuencia solo se distinguen por la
de los pacientes con localización del dolor, siendo en determinadas ocasiones muy di-
diverticulosis desarro- fícil el diagnóstico diferencial entre ellas (en diversas ocasiones
llarán una diverticu-
a lo largo de la historia se ha conocido como apendicitis aguda
litis aguda, y de estos
aproximadamente izquierda).
un 25% precisará un La diverticulitis aguda puede presentarse en cualquier seg-
tratamiento quirúrgico
mento del colon donde haya enfermedad diverticular, pero donde
urgente (en resumen,
un 2.5-6% del total ocurre con más frecuencia es en el colon sigmoide. Entre un 10-
de los que padecen 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán una diver-
diverticulosis coli). ticulitis aguda, y de estos aproximadamente un 25% precisará un
76
Abdomen agudo de etilogía infecciosa
77
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Abdomen agudo de etilogía infecciosa
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79
Abdomen agudo secundario a accidente vascular abdominal
INTRODUCCIÓN
Los accidentes vasculares abdominales son una causa rela-
tivamente infrecuente de dolor abdominal agudo, pero dada su
gravedad requieren un alto índice de sospecha diagnóstica y una
terapéutica médico-quirúrgica agresiva y lo más precoz posible.
En este capítulo se dividirán en cuatro categorías principales:
Accidentes agudos de origen aórtico (aneurisma y/o disección);
roturas de aneurisma de arteria visceral; isquemia mesentérica de
origen arterial; y, finalmente, isquemia mesentérica no arterial o
trombosis venosa mesentérica.
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
82
Abdomen agudo secundario a accidente vascular abdominal
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
84
Abdomen agudo secundario a accidente vascular abdominal
Diagnóstico
La base de él es la sospecha clínica precoz, que obliga a reali-
zar de forma inmediata una arteriografía visceral abdominal que
permite apreciar la imagen de menisco típica tras un tronco ini-
cial de AMS permeable.
Tratamiento
El pilar es la cirugía con carácter de urgencia para realizar
una embolectomía y resección de zonas de intestino no viable; si
existen abdomen agudo secundario a accidente vascular abdomi-
nal 77 dudas acerca de la viabilidad, puede no resecarse y planear
un 2nd look de revisión en 24-36 horas. Las medidas médicas
generales previas, comunes a todas las formas de IMA, incluyen:
• Monitorización de constantes, diuresis y PVC en área de
observación.
• Colocación de sonda nasogástrica y resucitación hemodiná-
Trombosis aguda de
mica vigorosa, con fluidos y drogas vasoactivas si procede. la arteria mesenterica
• Profilaxis antibiótica de amplio espectro (amoxicilina-cla- superior. La presenta-
vulánico 1g IV/6 horas). ción suele ser también
con dolor abdominal
• Corrección de la acidosis metabólica usando bicarbonato 1 difuso, aunque algo
ó 1/6 molar. más insidiosa que en
los casos de embolia.
• Tratamiento sintomático (analgésicos y antieméticos).
• Anticoagulación con heparina según pauta de hematología.
Trombosis aguda de la arteria mesenterica superior
La presentación suele ser también con dolor abdominal difu-
so, aunque algo más insidiosa que en los casos de embolia. Van a
ser enfermos con ateroesclerosis severa casi siempre (y estenosis
preexistente de la arteria mesentérica superior) y crisis previas
repetidas de dolor abdominal postprandial, pérdida de peso y
miedo a la comida (isquemia mesentérica crónica). Representa
el 15 % de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanza-
da, con una marcada arterioesclerosis.
Debido a la presentación más solapada el diagnóstico se hace
más tardío, y debe confirmarse siempre también con arteriogra-
fía. En estos casos, la lesión se localiza en el propio origen de la
AMS, por lo que la necrosis intestinal que se va a encontrar en
quirófano es aún más extensa y el pronóstico peor; además, exis-
ten lesiones ateroescleróticas a otros niveles del organismo y los
lechos distales de la AMS se van a rellenar en la angiografía por
colaterales preestablecidas.
85
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Abdomen agudo secundario a accidente vascular abdominal
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88
Traumatismos abdominales
INTRODUCCIÓN
Los politraumatismos son la primera causa de muerte en per- Los politraumatismos
sonas menores de 40 años. Como causa global tan sólo se supera son la primera causa
por el cáncer y la arterioesclerosis. El número de muertes pro- de muerte en personas
menores de 40 años.
vocada por los traumatismos se ve triplicada por el número de
pacientes con lesiones invalidantes.
Cada año mueren en España más de 7.000 personas como
consecuencia de un accidente traumático, aproximadamente
1.000 en Andalucía. Las cifras de víctimas no mortales ascien-
den a varios millones de personas en España y a varios miles en
nuestra comunidad autónoma.
Además, los costos asistenciales de esta patología en el mun-
do desarrollado oscilan entre el 2 y 2,5 % del PIB, lo que sitúa al
trauma en un problema fundamental de Salud Pública.
A menudo los pacientes con traumatismo abdominal son difí-
ciles de valorar cuando se ven por primera vez en urgencias. Mu-
chos presentan lesiones sintomáticas en otras partes del cuerpo,
traumatismo craneoencefálico, torácico, etc., que pueden enmas-
carar el trauma abdominal.
Se estima que en los accidentes de tráfico hay intoxicación
alcohólica en al menos el 27% de los individuos, además los ór-
ganos abdominales lesionados con mayor frecuencia, hígado y
bazo, pueden sangrar con lentitud provocando pocos signos peri-
toneales en las primeras horas; en cualquier caso, en un 65% de
89
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CLASIFICACIÓN
Traumatismo abdominal cerrado:
• La causa principal son los accidentes con vehículo de motor.
• Menos frecuentemente las precipitaciones, etc. Traumatis-
mo abdominal penetrante.
• Heridas por arma blanca, más frecuente en nuestro medio.
• Herida por arma de fuego.
• Empalamiento.
EVALUACIÓN
Como en cualquier paciente politraumatizado debe llevarse a
cabo la fase de revisión primaria y resucitación (mantenimiento
de la vía aérea permeable con control de la columna cervical,
respiración y ventilación, circulación con control de la hemorra-
gia, valoración del déficit neurológico y exposición completa del
paciente).
Posteriormente se llevará a cabo la revisión secundaria en la
que se realizará una exploración minuciosa de la cabeza a los
pies, estudios radiológicos y analíticos, pudiendo definirse como
tubos y dedos en todos los orificios.
En el trauma abdominal es importante conocer una serie de
parámetros:
• Conocimiento del mecanismo del accidente (accidente de
Alrededor del 20% tráfico, caída, herida por arma blanca o de fuego, empala-
de pacientes con miento).
hemoperitoneo agudo • Antecedentes personales.
presentan un examen
abdominal normal • Si ha sido un accidente de tráfico conocer si se usaba el cin-
al ser valorado por turón, dirección del impacto, daños del automóvil, eyección
primera vez en urgen- del lesionado.
cias.
90
Traumatismos abdominales
DIAGNÓSTICO
Exploración física
La presencia de distensión abdominal puede revelar la exis-
tencia de hemoperitoneo.
En ocasiones se puede identificar zonas equimóticas a ni-
vel umbilical o en flancos que podían estar relacionadas con
sangrado retroperitoneal, aunque estos signos suelen ser tar-
díos.
La lesión esplénica ocurre en el 20% de los pacientes con
fractura de costillas izquierdas bajas y la lesión hepática en un
10% de los pacientes con lesión de costillas derechas bajas.
Es importante la compresión pélvica para determinar la esta-
bilidad y la palpación de la columna vertebral en busca de frac- El signo de Kehr,
turas. dolor en hombro
secundario irritación
El signo de Kehr, dolor en hombro secundario irritación del del diafragma está
diafragma está presente en más del 60% de los pacientes con presente en más del
traumatismo esplénico. 60% de los pacientes
con traumatismo
Es necesario realizar tacto rectal para determinar anomalías esplénico.
prostáticas, pérdida del tono rectal y sangrado rectal.
Analítica
(Hematimetría, coagulación, pruebas cruzadas, bioquími-
ca...): Es importante destacar que una analítica normal no descar-
ta la existencia de lesiones.
La existencia de una hemoglobina inicial menor de 8 gr./dl. es
un fuerte indicador de hemorragia importante. La leucocitosis es
común y poco específica.
La acidosis metabólica en presencia de trauma abdominal im-
plica shock oculto.
91
urgencias quirúrgicas en atención primaria
92
Traumatismos abdominales
En resumen
Como enfoque diagnóstico se puede aceptar que en pacien-
tes que no requieran laparotomía urgente y que permanezcan
estables, conscientes y alerta se indica la exploración física se-
riada junto a ecografía y TAC. En el paciente politraumatizado
inestable que no requiera laparotomía urgente la ecografía ab-
dominal es la prueba de screening en el traumatismo abdomi-
nal.
ALGORITMO TERAPÉUTICO
A. Indicación de laparotomía urgente
• Herida abdominal por arma de fuego.
• Evisceración traumática.
• Paciente con trauma abdominal, hipotensión y distensión abdomi-
nal.
• Rectorragia tras fractura pélvica.
• Clara evidencia de lesión en órganos abdominales (hemataemesis,
rectorragia).
• Signos claros de peritonitis.
• Rotura diafragmática.
• Neumoperitoneo.
93
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Traumatismos abdominales
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
96
Hemorragias digestivas
9. Hemorragias digestivas.
F. J. Pérez Lara, C. P. Ramírez Plaza, J. Doblas Fernández,
A. De La Fuente Perucho.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva se define como toda pérdida sanguí-
nea procedente del aparato digestivo, dependiendo de la localiza-
ción del punto de sangrado se distingue:
• Hemorragia digestiva alta (HDA): Sangrado del tracto diges-
tivo cuyo origen se sitúa entre el esófago y el ángulo de Treitz.
• Hemorragia digestiva baja (HDB): Sangrado del tracto di- La hemorragia diges-
gestivo cuyo origen se sitúa distal al ángulo de Treitz. Etiolo- tiva se define como
gía El sangrado digestivo puede deberse a múltiples causas, toda pérdida sanguí-
que se recogen en la tabla 1 y 2. nea procedente del
aparato digestivo.
Tabla 1. Etiología de la hemorragia digestiva alta.
Causa Porcentaje
Ulcera péptica
Duodenal. 35,7%
Gástrica. 24%
Gastroduodenal. 1,2%
Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Gastritis. 6,2%
Esofagitis. 3,9%
Duodenitis. 1,6%
Mixtas. 2,7%
Varices esofágicas. 6,2%
Misceláneas
Síndrome de Mallory-Weis. 3,5%
Ulcera esofágica. 1,6%
Neoplasias. 1,6%
Enfermedad de Dieulafoy. 1,2%
Otros 1,9%
Desconocido 8,1%
97
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CLÍNICA
La clínica de la hemorragia digestiva va a venir dada princi-
palmente por la exteriorización del sangrado, dependiendo de la
cuantía de éste tendrá una mayor o menor repercusión sobre la
perfusión periférica llegando en casos de hemorragias graves a la
La clínica de la hemo-
rragia digestiva va a situación de shock hipovolémico (tabla 3).
venir dada principal- Según la forma de presentación se puede sospechar la locali-
mente por la exterio-
rización del sangrado,
zación del origen:
dependiendo de la • Hematemesis: Vómito de sangre roja (hemorragia digestiva
cuantía de éste tendrá alta).
una mayor o menor
repercusión sobre la • Melanemesis: Vómito en posos de café (hemorragia diges-
perfusión periférica tiva alta).
llegando en casos de
hemorragias graves a
• Melenas: Heces negras, pastosas y malolientes (hemorragia
la situación de shock digestiva alta o hemorragia digestiva baja con tránsito enlen-
hipovolémico tecido).
98
Hemorragias digestivas
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la hemorragia digestiva es básicamente clí-
nico:
Anamnesis
Antecedentes de ulcus, sangrados previos, ingesta de AINES,
alcoholismo, hepatopatía, varices esofágicas,...
Tabla 3. Clínica de la H. D. según grado.
Grado Pérdida cc/% TAS mmHg FC l.p.m Ortostatismo Clínica
Leve < 500 cc >100 <100 NO Asintomático
Moderado 500-1000 cc >100 <100 NO Piel húmeda
10-30% Vasoconstric-
ción leve
Grave 1500-2000 cc 100-70 100-120 SI Sudoración,
30-40% oliguria
Vasoconstric.
franca
Masivo >2000 cc <70 >120 Irrealizable Shock, estu-
por, coma
Clínica
Hematemesis, melanemesis, melenas, hematoquecia o recto-
rragia.
Exploración física
Muy importante tacto rectal y sonda nasogástrica para eviden-
ciar sangrado.
Una vez llegado al diagnóstico se centrará en localizar el pun-
to sangrante, para lo que se cuenta con las siguientes exploracio-
nes complementarias:
• Rectosigmoidoscopia: Indicada en rectorragias con sospe-
cha de lesión distal.
• Colonoscopia (HDB) o endoscopia oral (HDA): Se realizan
en pacientes estables con una fiabilidad en el diagnóstico de
localización del 50-80% y 90% respectivamente, con la posi-
bilidad según el caso de llevar a cabo maniobras terapéuticas.
99
urgencias quirúrgicas en atención primaria
TRATAMIENTO
Es fundamental en primer lugar establecer una valoración
adecuada de la situación hemodinámica del paciente (tabla 3),
a continuación deben ponerse en marcha una serie de medidas
generales:
Es fundamental en
primer lugar estable- • Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (18
cer una valoración
adecuada de la situa-
F o >) para reposición de volumen, es aconsejable una vez
ción hemodinámica estabilizado el paciente canalizar una vía central (para control
del paciente. de PVC).
• Extraer muestras para analítica (hemograma, bioquímica,
coagulación, gasometría y pruebas cruzadas).
• Reposición de volemia (suero salino fisiológico o Ringer
lactato, en hemorragias masivas expansores del plasma).
• Transfusión sanguínea, mantener Hcto entre 25 y 28% y Hb
entre 8 y 8,5 g/dl, en alteraciones importantes de coagulación
transfundir plasma fresco congelado y plaquetas (trombope-
nia < 50.000/mm3).
100
Hemorragias digestivas
No diagnóstica Diagnóstica
Ulcus péptico
Varices esofágicas
No diagnóstico Diagnóstico
Hernia de hiato
Fístula aortoentérica
No diagnóstico Diagnóstico
Enf. de Dielafou
101
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Estable Inestable
Estabilizar (SNG, reponer
volemia, monitorizar...)
102
Hemorragias digestivas
103
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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104
Urgencias quirúrgicas de la vesícula y vía biliar
105
Urgencias quirúrgicas de la vesícula y vía biliar
CÓLICO BILIAR
Constituye la forma más frecuente de presentación de la li-
tiasis biliar. Los síntomas son debidos a la impactación de un
cálculo en el conducto cístico o en el infundíbulo vesicular.
El cuadro clínico se caracteriza por:
• Dolor localizado en hipocondrio derecho o epigastrio irra-
diado a región interescapular, por lo general de 30 a 60 minu-
tos tras la ingesta. Suele ser autolimitado e intenso, sin poder
decirse que presente periodos de exacerbaciones antes de su
desaparición.
• Las náuseas y los vómitos a menudo están presentes.
• No se acompaña de fiebre.
• Habitualmente historia de dolores de similares característi-
cas generalmente con alimentos grasos, o bien dispepsia de
larga evolución o incluso flatulencia postpandrial.
107
urgencias quirúrgicas en atención primaria
COLECISTITIS AGUDA
Este cuadro representa un escalón más en la patología litiásica
El cuadro clínico del árbol biliar, pudiendo ser extremadamente grave.
inicial generalmente
es indistinguible El cuadro clínico inicial generalmente es indistinguible del
del cólico biliar, y cólico biliar, y el cuadro típico se caracteriza por dolor localiza-
el cuadro típico se do a nivel de hipocondrio derecho que va aumentando progre-
caracteriza por dolor
localizado a nivel de
sivamente de intensidad, fiebre, hiporexia, náuseas y vómitos.
hipocondrio derecho La palpación abdominal generalmente muestra detención de la
que va aumentando respiración y dolor con la inspiración profunda mientras se com-
progresivamente de prime el hipocondrio derecho (signo de Murphy), y en un 20%
intensidad, fiebre, de los casos la presencia de una masa palpable que implica un
hiporexia, náuseas y
vómitos. plastrón inflamatorio perivesicular más evolucionado. A veces,
108
Urgencias quirúrgicas de la vesícula y vía biliar
109
urgencias quirúrgicas en atención primaria
110
Urgencias quirúrgicas de la vesícula y vía biliar
111
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Nota: Los pacientes de edad > 75 años y/o patología médica subyacente han de
ser controlados estrechamente.
PANCREATITIS AGUDA
Se menciona la pancreatitis aguda en este capítulo debido a
que es una patología de alta prevalencia que en nuestro medio se
va a relacionar entre un 40-60% de los casos con presencia de
litiasis en la vesícula y/o la vía biliar principal. Se trata, no obs-
tante, de una enfermedad que hoy día se considera de tratamiento
112
Urgencias quirúrgicas de la vesícula y vía biliar
médico, y por tanto son los especialistas de Medicina Interna y En casos de dilatación
Digestivo los que se van a hacer cargo de ella en los hospitales. severa coledociana
(> de 15 mm al
Junto a la colelitiasis, la otra gran causa de pancreatitis en
menos) y en enfermos
todo el mundo es el alcoholismo; otros factores etiológicos que añosos la realización
se han relacionado son: Dislipemias (sobre todo determinadas de una anastomosis
formas de hipertrigliceridemias), anomalías congénitas como el colédoco-duodenal
páncreas divisum, hipercalcemia, postraumáticas (sobre todo en se muestra como un
procedimiento seguro
niños), asociadas a determinados fármacos (azatioprina, furose- y eficaz.
mida, sulfamidas, tetraciclinas, metronidazol, 6-mercaptopurina
y AINEs) y, más recientemente, las que aparecen tras CPRE.
Tabla: Causas de pancreatitis aguda.
113
urgencias quirúrgicas en atención primaria
114
Urgencias quirúrgicas de la vesícula y vía biliar
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Tema 11. Lesiones esofágicas por cáusticos.
C. Montiel Casado, F. J. Pérez Lara, C. P. Ramírez Plaza,
A. de la Fuente Perucho.
EPIDEMIOLOGÍA La ingestión de
La ingestión de sustancias cáusticas muestra tendencia a pro- sustancias cáusticas
ducirse en dos grupos de pacientes: Niños menores de 5 años, de muestra tendencia
a producirse en dos
forma accidental, y en adultos, con fines de suicidio. grupos de pacientes:
Niños menores de 5
ETIOLOGÍA años, de forma acci-
La gravedad de las lesiones está en función de: dental, y en adultos,
con fines de suicidio.
• Cantidad de producto ingerido, viscosidad y concentración.
• Tiempo de permanencia en el tubo digestivo.
• Naturaleza del cáustico.
Los principales agentes responsables son los álcalis, ácidos,
lejía y los detergentes que contienen tripolifosfato de sodio.
• Los detergentes y la lejía causan, casi siempre, sólo una li-
gera irritación esofágica, que cura sin secuelas mayores.
• Los álcalis son los más destructores, producen necrosis por
licuefacción que facilita la penetración profunda.
• Los ácidos tienden a producir daños importantes en el estó-
mago, con reducida acción sobre el esófago. Producen necro-
sis por coagulación, lo que tiende a limitar la profundidad de
la lesión.
Los registros de mortalidad son un instrumento para la pla-
nificación de las actuaciones en el ámbito de la salud pública.
A pesar de ello, los datos sobre fallecimientos por intoxicación
aguda en España son escasos. Un estudio descriptivo, de en-
117
urgencias quirúrgicas en atención primaria
118
Lesiones esofágicas por cáusticos
ACTITUD TERAPÉUTICA
En lesiones grado I-IIa:
• Reanudar dieta oral en 24-48 horas, según la sintomatología
del paciente.
• Fármacos antisecretores.
• Revisión endoscópica a los 7-10 días.
En lesiones grado IIb o IIIa, con riesgo de sobreinfección y
estenosis, está indicado:
• Nutrición enteral o parenteral.
• Antibioterapia intravenosa.
• Revisión endoscópica a las dos semanas.
Lesiones grado IIIb, suponen gran riesgo de perforación, por
lo que debe procederse a cirugía urgente.
Tabla 1. Clasificación endoscópica de lesiones cáusticas
Grados Descripción endoscópica
I Edema e hiperhemia de la mucosa.
IIa Exudados, erosiones, ulceraciones superficiales y hemo-
rrágicas.
IIb IIa con úlceras circunscritas profundas o circunferenciales.
IIIa Pequeñas áreas aisladas de necrosis.
IIIb Extensas áreas de necrosis (coloración marrón negruzca o
grisácea).
RECORDAR QUE
No está indicado el • No intentar la neutralización, puede exacerbar el daño tisu-
empleo de corticote- lar.
rapia, porque puede
enmascarar los signos • Antibioterapia, parece conveniente su uso en lesiones graves
de mediastinitis o o cuando se han utilizado previamente corticoides. No existe
peritonitis, y no se ha fármaco de elección, debiendo emplear aquellos que cubran
demostrado su efica-
cia en la prevención
los anaerobios de la flora orofaríngea.
de la estenosis. • No está indicado el empleo de corticoterapia, porque puede
enmascarar los signos de mediastinitis o peritonitis, y no se ha
demostrado su eficacia en la prevención de la estenosis.
120
Lesiones esofágicas por cáusticos
Ingesta de cáusticos
Persisten lesiones
- Dilataciones endoscópicas
- Vigilancia endoscópica
121
urgencias quirúrgicas en atención primaria
122
Lesiones esofágicas por cáusticos
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123
124
Módulo 3. Urgencias en cirugía general.
INTRODUCCIÓN
Las hernias se pueden definir de forma general como una
protrusión de las vísceras abdominales fuera de la cavidad abdo-
minal a través de un defecto natural o adquirido. Es difícil pre-
cisar su prevalencia, debido a que muchos pacientes no acuden
a consulta en la vida por este padecimiento. Lo que sí es cierto
es que ésta aumenta con la edad, siendo de aproximadamente un Las hernias se pueden
30 por mil entre los 45-50 años y de 125 por mil por encima de definir de forma
general como una
los 75 años. protrusión de las
Las hernias de pared abdominal representan un serio proble- vísceras abdominales
fuera de la cavidad
ma de salud pública en el mundo. abdominal a través de
Las cuales afectan al 10 al 15% la población general, con im- un defecto natural o
adquirido.
portante repercusión en el desempeño social y laboral de hasta
el 25% de la población económicamente activa (30 a 59 años).
Pueden ser clasificadas atendiendo a diversos parámetros (Ta-
bla 1):
Tabla 1. Clasificación de los tipos de hernias.
Localización Presentación Etiología
-Internas No complicadas -Congénitas
-Externas; Inguino-
crural. Pared abd.
ant. Raras (lumbar, Complicadas -Adquiridas
Spigel…)
Según su localización pueden ser internas o externas. Las her-
nias internas no se ajustan a la definición dada de hernia, ya que
se trata de un proceso en el cual una víscera abdominal se in-
troduce en un espacio anatómico de la cavidad peritoneal (como
la transcavidad de los epiplones a través del hiato de Winslow),
o en un receso de naturaleza congénita, o formado como conse-
cuencia de procesos adherenciales inflamatorios o consecutivos a
125
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ETIOLOGÍA
Las hernias congé- Como antes se comentó las hernias pueden ser congénitas o
nitas se originan por
la existencia de un adquiridas:
defecto del desarrollo
en la región inguinal o
Las hernias congénitas se originan por la existencia de un de-
en la umbilical. fecto del desarrollo en la región inguinal o en la umbilical, siendo
relativamente frecuentes en las hernias inguinales indirectas por
persistencia del conducto peritoneo-vaginal (refiriéndose a la no
obliteración en su zona distal de la evaginación peritoneal vincu-
lada al descenso testicular).
Las hernias adquiridas aparecen por la actuación de factores
desencadenantes (especialmente por el aumento de la presión
intraabdominal) que inciden sobre determinadas zonas de la pa-
red abdominal predispuestas, como ocurre con la pared poste-
rior del conducto inguinal (dando lugar a las hernias inguinales
directas), o en el septum crural que ocluye incompletamente el
anillo crural. La falta de firmeza en algún sector de la pared ab-
dominal puede ser como consecuencia de cicatrices laparotómi-
cas (por dehiscencia de la sutura en alguna zona de las mismas,
con la aparición de las llamadas hernias incisionales).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Clásicamente se describen las siguientes partes como consti-
tuyentes de las hernias:
Puerta herniaria o defecto de la pared: Está formada por la
solución de continuidad de las estructuras musculares o aponeu-
126
Complicaciones de la hernias
127
urgencias quirúrgicas en atención primaria
128
Complicaciones de la hernias
DIAGNÓSTICO
Sin lugar a dudas esta es una patología en la que es fundamen- Se suelen acompañar
de trastornos digesti-
tal para su diagnóstico la historia clínica, y sobre todo una buena vos como dispepsias y
exploración física. El paciente acudirá a urgencias contando una cuadros suboclusivos.
historia típica de aparición de una tumoración dolorosa tras rea-
lizar un esfuerzo.
Dentro de la exploración, y ya que son las hernias más fre-
El paciente acudirá
cuentes, es importante saber explorar y distinguir las hernias in- a urgencias contando
guinales y crurales. Para ello, y en posición de decúbito supino, una historia típica
debe trazarse una línea desde el relieve en la piel de la espina de aparición de una
tumoración dolo-
iliaca antero-superior hasta el relieve del pubis (Línea de Mal- rosa tras realizar un
gaigne). Si la tumoración está por debajo de la línea se tratará de esfuerzo.
una hernia crural (más frecuentes en la mujeres). Por encima de
la misma se hablará de hernia inguinal. Ante una hernia inguinal
en el varón se pone al paciente de pie en posición relajada y se in-
vagina el escroto con el dedo (índice o meñique) introducido por Si la tumoración
está por debajo de la
el anillo superficial hacia el canal inguinal mientras el paciente
línea se tratará de una
realiza maniobras de Valsalva. hernia crural (más
El diagnóstico se completa con la realización de pruebas com- frecuentes en la muje-
res). Por encima de la
plementarias como la radiografía simple de abdomen (en decúbi-
misma se hablará de
to supino) y analítica de sangre (hemograma y bioquímica). En hernia inguinal.
caso que se trate de una hernia interna o una externa incarcerada
o estrangulada se encontrará con las características que se co-
mentan en la tabla 3 del tema de obstrucciones intestinales (íleo
mecánico).
En ocasiones se puede servir de otras pruebas complementa-
rias diagnósticas:
• ECO de pared abdominal: En los casos de alta sospecha de
hernia, en los que no se consigue, a la exploración, ponerlas
de relieve.
129
urgencias quirúrgicas en atención primaria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Más importante hacer el diagnóstico diferencial en caso de
tumoraciones a nivel de la región inguino-crural.
• Hidrocele de la túnica vaginalis.
• Quiste del cordón.
• Testículo ectópico o torsionado.
• Varicocele.
• Adenomegalias secundarias a linfogranuloma venéreo, sífi-
lis, tuberculosis, peste, fiebre por arañazo de gato o compro-
miso por una neoplasia primaria como el linfoma, o secunda-
ria por metástasis.
• Más raras: Variz de la safena, lipoma subcutáneo y absceso
tuberculoso del psoas que apunta hacia la ingle.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las El tratamiento de las hernias abdominales es en todos los casos
hernias abdominales quirúrgico ya que la evolución natural de éstas es hacia su creci-
es en todos los casos miento. De cualquier forma se debe tener en cuenta que la tasa de
quirúrgico ya que mortalidad operatoria es mínima cuando la cirugía se realiza de
la evolución natural
de éstas es hacia su forma programada, y asciende de forma llamativa si la interven-
crecimiento. ción es de urgencia. Por ello es fundamental un tratamiento quirúr-
gico programado cuando se diagnostica la hernia no complicada.
El tratamiento de las hernias se va a dividir según su forma
de presentación:
• Hernia no complicada: Se refiere a hernias reductibles, irre-
ductibles o incarceradas si el tiempo de incarceración es menor
a 6 horas, no existen cambios inflamatorios agudos y no es una
hernia crural. En estos casos se debe intentar la reducción con
manipulaciones suaves con ambas manos haciendo una pre-
sión concéntrica hacia el orificio herniario. Para ello se sitúa el
paciente en decúbito supino, en posición de Trendelenburg, y
resulta de utilidad inyectar por vía intramuscular un analgésico
y un relajante muscular. Si se consigue la reducción se derivará
al paciente para tratamiento quirúrgico programado.
130
Complicaciones de la hernias
RX TÓRAX Y ABDOMEN
131
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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133
Tema 13. Patología anorrectal urgente.
A. González Sánchez, F. J. Pérez Lara, C. P. Ramírez
Plaza, A. De la Fuente Perucho.
INTRODUCCIÓN
La patología urgente anorrectal constituye uno de los proble- La patología urgente
mas más comunes de consulta en el área de urgencias de un hos- anorrectal constituye
uno de los problemas
pital, aunque muchas de sus formas clínicas pueden ser valoradas más comunes de
y tratadas por los no especialistas. Por lo general el enfermo se consulta en el área de
presentará aquejado de dolor intenso anorrectal, y es ahí donde urgencias de un hospi-
tal, aunque muchas
se debe actuar. de sus formas clínicas
pueden ser valoradas
HEMORROIDES y tratadas por los no
especialistas.
Las hemorroides no son varices rectales, sino que son el pro-
lapso variable de las estructuras vásculo-elásticas que constitu-
yen el canal anal y que influyen en la continencia (arteriolas, vé-
nulas, tejido conectivo y músculo liso). En el área de urgencias
pueden provocar varios motivos de consulta:
• Rectorragia: Habitualmente se trata de sangre roja viva que
mancha el papel o que impregna las heces, y lo normal es
que no se asocie con dolor. Suele ser autolimitada, aunque si
persiste se deben aplicar medidas de compresión para detener
la hemorragia y aplicar medidas higiénicas generales (heces
blandas para evitar intenso esfuerzo defecatorio) y empleo de No se debe olvidar
venotónicos por vía sistémica. Sólo en los casos más extremos que la rectorragia
se deberá avisar a cirugía de guardia. Al alta se debe remitir al obliga en términos
cirujano. (Nota: No se debe olvidar que la rectorragia obliga generales a plantear
diagnóstico diferen-
en términos generales a plantear diagnóstico diferencial con cial con la patología
la patología tumoral anorrectal). tumoral anorrectal.
135
urgencias quirúrgicas en atención primaria
FISURA ANAL
La fisura anal se define como una lesión superficial del ano-
dermo, es decir desde la epidermis del ano hasta la línea pectí-
nea. Aparece con mayor frecuencia en adultos de entre 20 a 50
años aunque constituye la causa más frecuente de sangrado en
los niños. Su localización es fundamentalmente posterior pero
en el 10% se pueden localizar en la zona anterior, sobre todo en
mujeres. Otras localizaciones deben hacernos sospechar en pa-
tología asociada como enfermedad de Crohn, enfermedades de Aparece con mayor
transmisión sexual o procesos linfoproliferativos. frecuencia en adultos
de entre 20 a 50 años
La historia habitual del enfermo con fisura anal aguda es la de aunque constituye la
causa más frecuente
un paciente con hábito intestinal estreñido que tras un esfuerzo de sangrado en los
defecatorio presenta intensa proctalgia que permanece durante niños.
varias horas y que se incrementa con la defecación, lo que provo-
ca que el enfermo intente evitarla. Es clásica también la presen-
cia de sangre que pinta las heces o mancha el inodoro.
En otros casos en los que la fisura se cronifica el enfermo
cuenta historia de dolores de características similares con perio-
dos más o menos asintomáticos, asociándose frecuentemente con
prurito perianal.
La exploración debe ser cuidadosa pero es imprescindible. Se
deben separar de forma cuidadosa las nalgas y se apreciará hi-
137
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ABSCESO PERIANAL
Se trata de una colección de pus a nivel perianal. Esta patolo-
gía se encuentra en íntima asociación con la fístula perianal, ya
que constituyen diferentes formas de manifestación de una mis-
ma enfermedad. El origen se encuentra en una inflamación supu-
rada de una cripta anal que busca trayecto de drenaje a través de
En los casos en los las paredes del canal anal. Los abscesos perianales se clasifican
que la clínica no en submucosos, interesfinterianos, perianales puros, isquiorrec-
mejora tras varios
días de cumplimiento, tales, en herradura y supra o extraesfinterianos.
se plantea la actitud Los abscesos perianales se consideran los más comunes y los
quirúrgica, realizán-
dose esfinterotomía más fáciles de diagnosticar y tratar; sin embargo, un absceso anal
lateral interna abierta no identificado o mal drenado puede llevar a complicaciones se-
o cerrada, para rias, como la sepsis pélvica o a una gangrena de Fourniere.
disminuir la presión
de reposo del esfínter La forma clínica de presentación es la de dolor perianal de
interno. instauración progresiva con afectación del estado general y fre-
cuentemente fiebre, más común cuanto más profundo y extenso
138
Patología anorrectal urgente
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140
Tema 14. Infecciones y heridas de partes blandas.
C. Montiel Casado, A. Ferrer Berges, F. J. Pérez Lara, A.
de la Fuente Perucho.
INTRODUCCIÓN
La infección es el resultado de la invasión del organismo
por microorganismos patógenos, y la reacción de los tejidos del
huésped a ellos y a sus toxinas. Dependiendo de la extensión del
proceso, las infecciones pueden ser: Locales, entre las que desta-
can los abscesos cutáneos y el pioderma gangrenoso, y difusas.
Los signos clínicos de infección son rubor, hinchazón, calor y
dolor. Entre los signos específicos están la fiebre, la taquicardia Los signos clínicos de
infección son rubor,
y los escalofríos. hinchazón, calor y
El éxito del tratamiento de las infecciones de partes blandas dolor. Entre los signos
específicos están la
depende sobre todo de su precoz identificación, drenaje y desbri- fiebre, la taquicardia y
damiento quirúrgico. los escalofríos.
INFECCIONES COMUNES
La celulitis es la inflamación de la piel y tejido celular subcu-
táneo causada generalmente por Gram + (principalmente estrep-
tococos). Esta infección por lo general, no es supurada. La piel
tiene un tono caliente, rojo y está endurecida.
La linfangitis es una variante de la celulitis que incluye la
inflamación de las vías linfáticas, con zonas de enrojecimiento
en estrías, por lo común en las extremidades. Ambas entidades se
tratan de igual forma: Reposo, inmovilización con elevación de
la extremidad afecta, y antibioterapia (tratamiento de elección es
la cloxacilina, desde 500 mg/6h vía oral hasta 2 g/4 horas).
La erisipela es la combinación de celulitis y linfangitis que
se diseminan por diversas zonas, con fronteras muy precisas de
demarcación entre el tejido infectado y el normal.
141
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ABSCESOS CUTÁNEOS
Etiología
El germen que con más frecuencia está implicado es el Stafi-
lococo Aureus. El mecanismo por el que se produce la infección
puede ser: Por contiguidad, en focos infecciosos de vecindad,
como abscesos perianales u odontógenos, donde los gérmenes
implicados suelen ser anaerobios orales o fecales. Y por inocu-
lación directa, pinchazos o mordeduras, en este caso suelen ser
polimicrobianas.
Clínica
Además de la tétrada clásica, tiene la característica típica de
la fluctuación, indicador de actuación quirúrgica, que consiste
en una zona de menor tensión en la superficie que se hunde a la
presión.
Tratamiento
Drenaje quirúrgico
La técnica comienza pincelando la zona afecta con un anti-
séptico, seguidamente infiltración longitudinal y superficial de
la piel con anestésico local, sobre la zona donde se va a reali-
zar la incisión. La incisión debe ser amplia, profunda, llegando
al interior de la cavidad, sobre la zona de mayor fluctuación y
declive, siguiendo las líneas de tensión de la piel. En los absce-
sos grandes, se debe desbridar el interior de forma digital o con
instrumental, ya que a veces están tabicados. Posteriormente se
procederá a lavar el interior con suero fisiológico y/o povidona
yodada, dejando una gasa o drenaje de Penrose, en aquellos que
sean más grandes.
Tratamiento antibiótico
Sólo es necesario cuando exista afectación del estado general,
celulitis extensa, en sujetos inmunodeprimidos o con riesgo de
endocarditis bacteriana. Usar aquellos antibióticos que cubren
Stafilococos aureus, tales como la cloxacilina o la amoxicilina-
clavulánico.
Tipos de abscesos cutáneos
Forúnculo: Infección producida generalmente por S. Au-
reus en el folículo piloso, con un centro de tejido necrótico
denominado clavo. Cuando exista un dolor importante puede ser
142
Infecciones y heridas de partes blandas
143
urgencias quirúrgicas en atención primaria
• Isquiorrectales.
• Interesfinterianos.
• Pelvirrectales, por encima del músculo elevador del ano.
• Submucosos, entre la mucosa y el esfínter anal interno.
El tratamiento de estos abscesos es siempre quirúrgico, aun-
que no se aprecie fluctuación. Suele ser necesaria anestesia gene-
ral o regional, por estar localizados en áreas muy reflexógenas.
En pacientes que requieran cobertura antibiótica, por signos
de repercusión sistémica, el tratamiento empírico puede realizar-
se con un anaerobicida y una cefalosporina de 2ª-3ª generación.
PIODERMA GANGRENOSO
El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad cutánea
infrecuente en consultas de dermatología, clasificada dentro
de las denominadas dermatosis reactivas. Puede presentarse en
cualquier sitio de la piel: cabeza, cara, tórax, región periocular
Lesión nodular o y áreas mucocutáneas, aunque las extremidades inferiores son
pustulosa en relieve, las involucradas con mayor frecuencia. También puede aparecer
dolorosa, que evolu-
ciona a una ulceración espontáneamente o en zonas de traumatismos, como heridas qui-
con centro necrótico, rúrgicas, debido al fenómeno de patergia.
con bordes socavados
y eritema periférico. La primera descripción del PG la realizó Brunsting, quien
expuso la hipótesis de una la infección bacteriana diseminada en
el contexto de una inmunodeficiencia como etiopatogenia de la
entidad. La terminología de pioderma es considerada en la actua-
lidad como equívoca, pues la infección bacteriana como causa
etiológica ha sido descartada, aunque por razones históricas se
sigue manteniendo. La etiología continúa siendo desconocida.
La mayoría de los estudios apuntan a un proceso autoinmune. Se
han descrito otros factores implicados en la etiopatogenia, como
alteraciones en la función de los neutrófilos, del factor de necro-
sis tumoral y en la expresión de las interleucinas. Se han detec-
tado piodermas gangrenosos eruptivos asociados al consumo de
cocaína inhalada.
Powell, et al, describieron cuatro variantes de PG, la forma
clásica o ulcerosa es la más frecuente. La presentación más ca-
racterística del PG es una úlcera profunda de bordes bien defini-
dos, sobreelevados y eritemato-violáceos, rodeado por un área
eritematosa e indurada. Pueden ser únicas o múltiples y aparecen
en la evolución de una pústula o un nódulo. La resolución de las
lesiones deja una cicatriz atrófica, con piel con aspecto de papel
de cigarrillo.
144
Infecciones y heridas de partes blandas
145
urgencias quirúrgicas en atención primaria
la superficie.
– Heridas por desgarro o arrancamiento.
– Heridas por mordedura, no son tan importantes por su
lesión como por el potencial riesgo de infección.
– Heridas por arma de fuego, el orificio de salida suele ser
más grande, irregular y de bordes evertidos.
– Heridas abrasivas, por frotamiento, afecta la epider-
mis.
– Heridas por aplastamiento, a pesar de la aparente bana-
lidad puede producir cuadros tan importantes como es el
síndrome compartimental.
• Según la gravedad:
– Heridas simples, no afectan a elementos nobles.
– Heridas complejas, son más profundas, y estás asociadas
a lesiones de elementos nobles o fracturas óseas.
– Heridas graves, penetrantes y perforantes.
Clínica y diagnóstico
Es prioritario al valorar una herida, realizar una pequeña his-
toria dirigida que permita sospechar alguna complicación, y un
examen físico cuidadoso. Hay que evaluar:
• Alergias y antecedentes personales.
• Lesiones asociadas.
• Características de la herida:
– Limpia o contusa. Es aconsejable la realización de un
control radiológico para descartar lesiones óseas o cuerpos
extraños. Si la herida afecta circunferencialmente a una
extremidad se debe descartar la existencia de un síndrome
compartimental.
– Pérdida o no de sustancia.
– Riesgo de lesión vascular, nerviosa o tendinosa en las
extremidades.
– Riesgo de lesión vascular en el cuello.
– En abdomen, el riesgo de perforación y/o penetración.
Exploración con una sonda.
– Riesgo de neumotórax o hemotórax. Valorar mediante
radiografía de control.
• Grado de contaminación, según el agente etiológico y el
148
Infecciones y heridas de partes blandas
Tratamiento
• Previo a la reparación se realizará:
– Anestesia. En la mayoría de las heridas, se emplea anes-
tesia local realizando un bloqueo de campo, no debiéndose
realizar nunca en áreas infectadas.
– Asepsia. Se procederá al lavado exhaustivo de la herida
con suero fisiológico y agentes antisépticos.
– Rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto en
las cejas.
– Desbridamiento quirúrgico. Se deben obtener unos bor-
des limpios y bien vascularizados, y así afrontar en condi-
ciones óptimas el cierre de la herida.
149
urgencias quirúrgicas en atención primaria
150
Infecciones y heridas de partes blandas
Profilaxis antitetánica
151
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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152
Módulo 4. Urgencias en cirugía maxilo-
facial.
Tema 15. Infecciones odontogénicas bucocer-
vicofaciales.
Y. Aguilar Lizarralde, A. Daura Sáez, Y. Herrero Basilio,
A. Ferrer Berges.
INTRODUCCIÓN
La infección odontogénica es aquella que se origina en las
La infección odon-
estructuras que constituyen el diente y el periodonto. Su evolu- togénica es aquella
ción natural es la extensión al hueso que rodea el ápice dentario, que se origina en las
y perforando cortical y periostio intentar su apertura a la cavidad estructuras que consti-
tuyen el diente y el
oral en una zona próxima al diente responsable. En ocasiones la periodonto.
infección tiende a diseminarse a través de los espacios cervico-
faciales e incluso a distancia, como mediastino o SNC, pudiendo
llegar a comprometer la vida del paciente.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes se describen en la tabla 1:
Tabla 1. Causas mas frecuentes de infecciones
odontogénicas bucocervicofaciales.
Dentarias Peridentales No dentarias Yatrogénicas
Infecciosas: Caries Erupción dental Heridas mucosas Obturaciones
Traumáticas: Fisuras Dientes incluidos con Heridas cutáneas Endodoncias
de esmalte, fracturas saco pericoronario.
dentales, contusiones,
subluxaciones.
Gingivoestomatitis. Inclusión cuerpos Exodoncias
extraños.
Infecciones flán-
dulas.
153
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CLASIFICACIÓN
Pulpitis
Infección de la pulpa dentaria. Cursa con dolor intenso que
aumenta con alimentos fríos y calientes. Se produce por caries o
traumatismos dentales.
Periodontitis
Inflamación del periodonto. Generalmente secundario a una
caries. Dolor y sensación de diente alargado.
Pericoronaritis
Infección aguda localizada bajo la encía de dientes parcial-
mente erupcionados debido al depósito de restos alimenticios y
microorganismos. El tejido pericoronal está eritematoso e infla-
mado y puede obtenerse un exudado purulento a la expresión ma-
nual. Se localiza generalmente a nivel de los cordales inferiores
semierupcionados.
Gingivitis
Gingivitis
Son procesos infla- Son procesos inflamatorios limitados a la encía producidos
matorios limitados a por una infección bacteriana no específica (placa bacteriana).
la encía producidos Suelen curar al eliminar la causa. Enrojecimiento e inflamación
por una infección bac-
del margen gingival y sangrado fácil al sondaje. En ocasiones se
teriana no específica
(placa bacteriana). ven agravadas por causas sistémicas: Embarazo, administración
de anticonceptivos orales, hidantoínas, ciclosporina, leucemias,
déficit de vitamina C.
Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA)
Infección producida por treponemas, bacteroides y fusobac-
Celulitis.
terias. Necrosis del margen gingival, papilas decapitadas, dolor
Es el resultado de la y afectación del estado general. Debe hacer sospechar infección
extensión a distancia por HIV o cualquier situación de granulocitopenia.
de un foco infeccioso
dentario a través de Celulitis.
los espacios cervico- Es el resultado de la extensión a distancia de un foco infec-
faciales.
cioso dentario a través de los espacios cervicofaciales. Pueden
154
Infecciones odontogénicas bucocervicofaciales
CLÍNICA
Los síntomas de los procesos inflamatorio-infecciosos del te-
rritorio maxilofacial dependen de la pieza dentaria responsable y
la localización del proceso, de la gravedad y extensión del mismo
(Tabla 2).
Tabla 2. Síntomas de los procesos infecciosos
del territorio maxilofacial
Manifestaciones locales Manifestaciones sistémicas
Dolor intenso Malestar general
Tumefacción partes blandas +/- Fiebre o febrícula
áreas fluctuantes
Supuración intra o extraoral Astenia
Trismus: Leve (>10 mm), mode- Anorexia
rado (5-10 mm), Severo (< 5 mm)
Disfagia odinofagia Leucocitosis con neutrofilia
Disnea
Los criterios clínicos para el ingreso hospitalario son: Fiebre
superior a 38º C, trismus severo (< 5 mm) y afectación de más
de dos espacios cervicofaciales, compromiso de la vía aérea, in-
munosupresión, evolución tórpida. Generalmente esta situación
conlleva un mal estado general del paciente pudiendo existir ade-
más disfagia u odinofagia que dificulta la alimentación y disnea.
Angina de Ludwig: Celulitis gangrenosa simultánea de los Angina de Ludwig:
Celulitis gangrenosa
espacios sublingual y submandibular de forma bilateral, pro- simultánea de los
duciendo un empastamiento y edema del suelo de la boca, con espacios sublingual
elevación y dificultad para protruir la lengua e induración de la y submandibular de
porción suprahioidea del cuello. Se trata de un cuadro que evolu- forma bilateral, pro-
duciendo un empas-
ciona rápidamente deteriorando el estado general del paciente y tamiento y edema del
produciendo una obstrucción de la vía aérea por propagación a la suelo de la boca
155
urgencias quirúrgicas en atención primaria
156
Infecciones odontogénicas bucocervicofaciales
157
urgencias quirúrgicas en atención primaria
TRATAMIENTO
La terapia farmacológica en la clínica de odontología suele
Inicialmente debe concentrarse, sobre todo, en el control del dolor, las infecciones y
instaurarse un la inflamación. El dolor en odontología se considera un síntoma y
tratamiento antibió- será deber del odontólogo identificar su origen. Una prótesis den-
tico empírico que
cubra una infección tal defectuosa, un tratamiento endodóntico infectado, un absceso
polimicrobiana (flora periodontal, además del posoperatorio de una extracción o de una
aerobia y anaerobia). cirugía van a requerir, entre otros elementos, de la medicación
que permita el control del dolor. Este control se alcanza mediante
la prescripción de analgésicos y de antiinflamatorios.
A pesar de ser una especialidad de las ciencias de la salud
con la capacidad de prescribir fármacos, se evidencia en estudios
el poco conocimiento por parte del profesional al momento de
realizarlos. En el 2007 Gómez evaluó la prescripción de medica-
mentos en odontología, mediante un estudio observacional y des-
criptivo, se analizaron 698 prescripciones odontológicas en 14
servicios clínicos que conforman la clínica en estudio. Se regis-
traron criterios como: medicamento prescrito, indicación, dosis,
intervalode dosificación, individualización de la terapia, dura-
ción de tratamiento y presencia de interacciones farmacológicas
potenciales. Para determinar la inadecuación en los criterios de
prescripción se comparó la información obtenida en recetas y
expedientes clínicos, con la de la literatura especializada. Se de-
terminó que el 37,25% de las prescripciones fueron inadecuadas.
Dentro de los medicamentos indicados por los dentistas se
encuentran con diversos fármacos. Uno de los prescritos con ma-
yor frecuencia son los antimicrobianos y los b-lactámicos son los
antibióticos de primera elección más utilizados. Es sorprendente
que la ampicilina sea el antibiótico, más prescrito (49.5%), ya
que no es un antibiótico de primera elección para tratar infeccio-
nes odontogénicas debido a su poca actividad contra anaerobios.
En la actualidad está bien establecido el papel de los microor-
ganismos anaerobios en las infecciones odontogénicas, éstas
son generalmente polimicrobianas, encontrando en su composi-
ción gérmenes anaerobios y aeróbicos. De los microorganismos
aislados en estas infecciones más del 65% de las especies son
158
Infecciones odontogénicas bucocervicofaciales
159
urgencias quirúrgicas en atención primaria
160
Infecciones odontogénicas bucocervicofaciales
Higiene oral
Se recomienda el cepillado dental después de cada comida
pudiéndose añadir colutorios con Clorhexidina al 0,05%.
161
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Bibliografía.
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162
Tema 16. Traumatismos faciales.
Y. Aguilar Lizarralde, A. Daura Sáez, Y. Herrero Basilio,
A. Ferrer Berges.
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos faciales se han convertido en un hecho
muy frecuente principalmente asociado a los accidentes de
tráfico. Es fundamental el tratamiento primario adecuado para
Los traumatismos
evitar posteriores secuelas tanto estéticas como funcionales. En faciales se han con-
el contexto de un paciente politraumatizado las lesiones facia- vertido en un hecho
les adquieren un protagonismo específico por la espectaculari- muy frecuente prin-
cipalmente asociado
dad y tendencia a la hemorragia, que pueden desviar la aten- a los accidentes de
ción de traumatismos asociados (abdominal, torácico, huesos tráfico.
largos, craneoencefálicos) que realmente comprometen la vida
del paciente.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de traumatismos faciales se reco-
gen en la siguiente tabla:
163
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CLÍNICA
Los traumatismos faciales tienen signos clínicos caracterís-
ticos dependiendo de la localización. Para una mejor identifica-
ción de las lesiones se van a dividir los signos y síntomas según
la región facial que se encuentra afectada.
Seno frontal
Representan el 5-15% de todas las fracturas faciales. Se cla-
sifican en: Pared anterior, pared posterior, suelo sinusal (conduc-
to nasofrontal) y combinación de las anteriores. La clínica que
presentan es: tumefacción y edema, heridas incisocontusas, de-
formidad con hundimiento, fístula de LCR en el caso de que se
encuentre afectada la lámina cribosa.
Seno frontal
Representan el 5-15%
Región nasoorbitoetmoidal
de todas las fracturas • Equímosis y edema en región nasal y periorbitaria.
faciales.
• Hematoma periorbitario y hemorragia subconjuntival.
• Abrasión y/o laceración tejidos blandos frontales y/o nasa-
les.
• Laceración en zona de inserción del ligamento cantal medio
con posibilidad de interrupción del sistema lacrimal.
• Desplazamiento posterior e inferior de la pirámide nasal:
Pérdida de proyección y altura nasal.
• Elevación de la punta nasal: Ángulo nasolabial obtuso.
• Telecanto: Distancia intercantal elevada. > 35 mm sugestiva
de NOE. > 40 mm diagnóstica de NOE.
• Hematoma del septum nasal que puede producir hiposmia
o anosmia.
• Diplopia.
• Enoftalmos: Diferencia mayor de 2 mm en la posición del
globo ocular en eje anteroposterior desde el reborde orbitario
lateral hasta el cénit de la córnea, respecto del otro ojo.
164
Traumatismos faciales
Región malar
• Pérdida de proyección del pómulo.
• Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbita-
rio.
• Escalón óseo a nivel del reborde infraorbitario, sutura fron- Le Fort I: Se
tomalar y/o arbotantes maxilomalar o pterigomaxilar. manifiesta con una
movilidad anormal
• Sufusión conjuntival. del proceso alveolar
• Hematoma/edema de párpados. y maloclusión (borde
a borde o mordida
• Maloclusión. abierta anterior).
• Trismus por interferencia con la apófisis coronoides.
• Hematoma surco vestibular superior del lado afecto.
Arco cigomático
• Es raro que aparezca como lesión aislada, pero puede pro-
ducirse como consecuencia de un traumatismo directo en esa
zona.
• Hundimiento palpable a nivel del arco zigomático.
• Trismus por interferencia con apófisis coronoides.
Le Fort III o disyun-
Tercio medio facial ción craneofacial:
Siempre existe
Se clasifican en fracturas tipo Le Fort I, II, III: equímosis periocular
• Le Fort I: Se manifiesta con una movilidad anormal del pro- y epístaxis.
ceso alveolar y maloclusión (borde a borde o mordida abierta
anterior). Suele aparecer epístaxis por desgarro de la mucosa
del seno maxilar o del suelo de la fosa nasal. En el caso de
ser unilaterales, se denominan fracturas parcelarias de maxi-
lar superior y generalmente se asocian a fractura sagital de
paladar o fractura de Lannelonge.
• Le Fort II o piramidal: Lo más característico es la cara de
plato como consecuencia del desplazamiento del maxilar
superior hacia atrás y abajo. Además puede aparecer edema
periorbitario, equímosis conjuntival, epístaxis, hipoestesia en
el territorio del nervio infraorbitario y maloclusión del tipo
mordida abierta. En caso de asociar una fractura del suelo or-
bitario puede aparecer diplopia y/ o enoftalmos.
• Le Fort III o disyunción craneofacial: Siempre existe equí-
mosis periocular y epístaxis. Otros signos asociados son:
Aplanamiento a nivel malar, maloclusión tipo mordida abier-
ta. En todas las fracturas del tercio medio facial con afecta-
165
urgencias quirúrgicas en atención primaria
166
Traumatismos faciales
167
urgencias quirúrgicas en atención primaria
168
Traumatismos faciales
TRATAMIENTO
Los principios del tratamiento de las fracturas craneomaxilo-
faciales son los siguientes: La sutura no puede
• Diagnóstico anatómico preciso. quedar con tensión
por lo que se deben
• Exposición directa de los focos de fractura. dar al menos dos
planos, uno subcu-
• Reducción y fijación rígida. táneo con material
• Reconstrucción vertical y horizontal de los arbotantes fa- reabsorbible (Vicryl,
Polisorb, Dexon) de
ciales. 3/0 y el plano cutáneo
• Injertos óseos primarios. con seda o monofila-
mento no reabsorbible
• Reparación y suspensión perióstica y de tejidos blandos. de 4/0 o 5/0.
Lo primero que hay que hacer es preservar la vía aérea per-
meable. La obstrucción puede deberse a una malposición lingual
como consecuencia de una fractura mandibular bilateral, a la
presencia de cuerpos extraños intraorales, a edema de la región
glótica o a una lesión laríngea.
Maniobras para asegurar la vía aérea:
1. Colocar los dedos bajo el mentón y llevarlo hacia arriba y
adelante.
2. Colocar los dedos por detrás de los ángulos mandibulares y
traccionar hacia delante protruyendo la mandíbula.
3. Traccionar de la lengua e incluso se puede dar un punto
desde la punta al mentón.
4. Intubación orotraqueal o nasotraqueal.
5. Traqueostomía.
Sutura de heridas faciales
Debe realizarse una limpieza y hemostasia cuidadosa. La
sutura no puede quedar con tensión por lo que se deben dar al
menos dos planos, uno subcutáneo con material reabsorbible
(Vicryl, Polisorb, Dexon) de 3/0 y el plano cutáneo con seda o
monofilamento no reabsorbible de 4/0 o 5/0. Si el periostio o el
músculo está afectado debe suturarse en un plano independiente.
La reducción e inmovilización de las fracturas debe hacerse
de forma precoz (en las primeras 24-72 horas), con exposición
de todos los focos y una fijación rígida así como un tratamiento
definitivo de las partes blandas para conseguir una disminución
considerable o eliminación de las secuelas funcionales y estéti-
cas. En ocasiones es necesario demorar el tratamiento por la in-
169
urgencias quirúrgicas en atención primaria
170
Traumatismos faciales
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171
Módulo 5. Urgencias en cirugía pediátrica.
173
urgencias quirúrgicas en atención primaria
– Tensión Arterial.
– EKG.
• Temperatura.
Establecer la necesidad de estabilizar vía aérea
Indicaciones de ventilación mecánica:
• Hipoxemia severa resistente a tratamiento médico.
• Hipercapnia progresiva más acidosis.
• Deterioro progresivo de la conciencia.
• Fatiga o agotamiento.
• Apnea.
Aproximación diagnóstica sindrómica inicial
• Gasometría.
• Radiografía de toraco-abdominal.
Medidas generales de tratamiento
El objetivo prioritario es mantener una pO2 > 60 mm Hg.
• Favorecer eliminación de secreciones:
– Fisioterapia respiratoria.
– Aerosolterapia.
– Hidratación.
• Tratamiento de la fiebre.
• Evitar drogas depresoras del sistema nervioso central.
• Oxigenoterapia (es la medida más importante). Medidas es-
pecíficas
• Antibióticos.
• Broncodilatadores.
• Cardiotónicos y diuréticos.
La hipoventilación aislada de causa neurológica, tanto perifé-
rica como central, se diferencia de la hipoventilación secundaria
a enfermedades neuromusculares en que en el primer caso no
existe un incremento del trabajo respiratorio a pesar del deterioro
del estado gasométrico mientras que en el segundo caso sí apa-
rece un incremento del trabajo respiratorio aunque aparece una
fatiga precoz.
La diferencia A-a de la hipoventilación simple es normal aun-
que aumenta en los casos en los que se complica con otro meca-
174
Insuficiencia respiratoria aguda (I)
DIFERENCIA ALVEO-CAPILAR
CO2- ELEVADO ELEVADA CO2 NORMAL-BAJO
ALTERACIÓN
HIPOVENTILACIÓN DIFUSIÓN
NEUROLÓGICA
HIPOVENTILACIÓN
PERIFÉRICA EFECTO SHUNT ALTERACIÓN V/Q
Enf. Neuromusculares OCUPACIÓN ALVEOLAR
INTRACARDIACO
O.V.R. ALTAS
PULMONAR COLAPSO PULMONAR
Fístula AV
Secuestro pulmonar
175
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Patología nasal
Tabla 3. Clínica general obstrucción nasal.
Clínica general Estornudos
Imposibilidad de pasar una Sonda Nasal rígida (sospecha)
Atresia de coanas
Datos epidemiológicos de interés:
• Niña.
• Unilateral.
• Formada por tejido óseo en el 90% de los casos.
• Malformaciones asociadas (50%).
– Cardiovasculares.
– Craneofaciales.
– Abdominales.
176
Insuficiencia respiratoria aguda (I)
UNILATERAL BILATERAL
RINORREA
ASINTOMÁTICO RINITIS DISNEA DISNEA IMPOSIBILIDAD
RECURRENTES (DURANTE LA SUCCIÓN) RESPIRACIÓN BUCAL
ASFIXIA CIANOSIS
LLANTO
INSPIRACIÓN
RELAX
Ciclo de disnea
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Gastrostomía de alimentación
Reaparación del defecto
177
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Patología orofaríngea
Tabla 6. Clínica general obstrucción orofaríngea.
(Trabajo respiratoria elevado)
Clínica general. Cacareos.
178
Insuficiencia respiratoria aguda (I)
PATOLOGÍA LARINGO-TRÁQUEO-BRONQUIAL.
Introducción.
Cuadro 3. Clínica obstrucción faringo-traqueal.
La atresia completa
CIANOSIS Taquipnea TIRAJE es incompatible con
la vida, sin embargo
si se sospecha se debe
INSTRIDOR realizar inmediata-
INSPIRATORIO Supraesternal/supraclavicular mente una traqueos-
Subcostal/Intercostal tomía e instaurar
ventilación transtra-
QUEJIDO ESPIRATORIO ALTERACIÓN VOZ-LLANTO queal.
PATOLOGÍA PATOLOGÍA LARÍNGEA
TRAQUEOBRONQUIAL
179
urgencias quirúrgicas en atención primaria
180
Insuficiencia respiratoria aguda (I)
181
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Tratamiento quirúrgico:
No suele estar indicada la cirugía ya que la resolución es es-
pontánea en unos 18 meses.
Higroma quístico
Datos epidemiológicos de interés
• No relacionado con el sexo ni raza.
• En menores de 1 año.
Clínica
• Periodo asintomático.
• Masa a nivel de triangulo posterior cervical:
– No adherida a planos.
– Consistencia blanda.
– Transiluminación positiva.
• No alteraciones del llanto ni disfonía inicialmente.
Complicaciones
• Compresión de estructuras aéreas (laringe y traquea):
– Estridor inspiratorio y/o quejido espiratorio.
– Cianosis.
• Infección con desarrollo de cuadro séptico.
• Distensión yugular debido a compresión.
Valoración en Unidad de Emergencias
• Radiografía cervical AP/L (desplazamiento de estructuras
cervicales).
Valorar intervención quirúrgica
• Inestabilidad hemodinámica-respiratoria no controlable mé-
dicamente.
• Cuadro séptico grave.
Valoración médico-quirúrgica poscrítica
Test diagnósticos complementarios:
• Punción diagnóstica (análisis de líquido).
• ECO (diagnóstico de estructura quística).
• TAC (valoración de límites y extensión mediastínica-
axilar).
182
Insuficiencia respiratoria aguda (I)
Tratamiento médico
• Antibióticos empíricos profilácticos.
Tratamiento quirúrgico
• Exéresis.
• El más complejo y con peor pronostico es el higroma quísti-
co con extensión axilar.
Secuestro pulmonar
Datos epidemiológicos de interés
El secuestro pulmonar (SP) es un desorden genético que afec-
ta al 0,15-1,7% de la población, habitualmente durante la niñez.
Se define como una masa quística de tejido pulmonar ectópico no
funcionante sin comunicación con la vía aérea, irrigado por un
183
urgencias quirúrgicas en atención primaria
El secuestro pulmonar
vaso sanguíneo aberrante sistémico. Se clasifica anatómicamente
intralobar se localiza en intralobar donde la masa se encuentra dentro del lóbulo pul-
en lóbulos inferiores monar normal y carece de pleura propia y extralobar, cuando la
y se asocia con menor
frecuencia a malfor-
lesión se ubica fuera del pulmón normal y tiene su propia pleura
maciones congénitas. visceral. Los intralobares corresponden a más del 90% de los SP;
60% de estos se encuentran en los segmentos posterobasales del
lóbulo inferior izquierdo. Aproximadamente 98% ocurren en los
lóbulos inferiores mientras que la afectación bilateral es rara. Los
SP extralobares ocurren en el lado izquierdo en 95% de los casos;
de éstos, 75% se encuentran entre el hemidiafragma izquierdo y
el lóbulo inferior izquierdo.
Los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante
años, realizándose el diagnóstico como un hallazgo a través de
una radiografía de tórax. Cuando presentan síntomas, son ines-
pecíficos e incluyen dolor torácico, hemoptisis, disnea e infeccio-
nes pulmonares recurrentes, entre otros. El tratamiento conven-
cional es quirúrgico, realizando remoción del tejido y ligadura
de los vasos sanguíneos aberrantes. Existe evidencia establecida,
especialmente en la literatura pediátrica en los últimos años, que
apoya el uso de la embolización arterial transcatéter mediante
dispositivos intravasculares (coil, tapones, etc.), como un trata-
miento, menos invasivo, seguro y de buen pronóstico para el SP
intralobar. Dicha patología se asocia más frecuentemente a mal-
formaciones congénitas:
• Hernia diafragmática congénita.
• Duplicación intestinal.
• Anomalías vertebrales.
• Hipoplasia pulmonar.
El secuestro pulmonar intralobar se localiza en lóbulos infe-
riores y se asocia con menor frecuencia a malformaciones con-
génitas.
Clínica
• Distress respiratorio:
– Shunt D-I (intralobar/extralobar).
– Infección (+ intralobar).
• Hemorragia (+ intralobar).
• Hemoptisis (intralobar).
Disminución del murmullo vesicular en la zona de la lesión y
auscultación de un soplo puro continuo.
184
Bibliografía
185
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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186
Insuficiencia respiratoria aguda (I)
187
Tema 18. Insuficiencia respiratoria aguda (II).
R. Parrado Villodres, A. I. Rodríguez Jiménez, M. I. Co-
rrea Rosales.
189
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Patología diafragmática
Hernia diafragmática congénita de Bochdaleck (posterolateral)
Datos epidemiológicos de interés lado izquierdo (85%).
• Anomalías asociadas congénitas:
– Malrotación.
– Hipoplasia pulmonar.
– SNC.
– Cardiovasculares.
– Renales.
– Onfalocele.
– Atresia esofágica.
Clínica
• Periodo asintomático (< 24 horas).
• Distress respiratorio:
– Colapso pulmonar.
– Hipoplasia pulmonar.
• Abdomen escafoideo:
– Auscultación cardiorrespiratoria:
- Desviación de tonos cardiacos.
- Ausencia de murmullo vesicular en lado afecto.
- Presencia de peristaltismo en tórax.
• Complicaciones:
– Colapso hemodinámico-respiratorio:
- Hipertensión pulmonar.
- Desviación mediastínica.
– Vómitos (oclusion intestinal):
- Incarceración (raro).
- Volvulación.
– Cuadro séptico o sepsis por estreptococo beta hemolítico
(frecuente en las HDC derechas).
Valoración en Unidad de Emergencias.
Valoración ABC.
Generalmente es necesario intubar y aplicar ventilación me-
cánica a alta presión. En algunas ocasiones se han observado RN
con un ligero distress, e incluso casos asintomáticos.
190
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
191
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Patología bronquial
Introducción
Las causas de insuficiencia respiratoria aguda debida a colap-
so pulmonar secundario a etiología bronquial son principalmente
el enfisema lobar congénito, el quiste broncogénico y la malfor-
mación cistoadenomatoidea.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGENITA DE BOCHDALECK
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGENITA DE BOCHDALECK
192
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
Clínica:
• Periodo asintomático.
• Distress respiratorio (2º a colapso pulmonar).
• Complicaciones:
– Cuadro infeccioso (cuadro séptico).
– Colapso circulatorio (alteración del retorno venoso central).
– Neumotórax/neumomediastino por rotura.
Valoración en Unidad de Emergencias:
• Radiografía tóraco-abdominal (masa quística torácica con/
sin nivel hidroaéreo).
Valoración médico-quirúrgica poscrítica:
• Test complementarios diagnósticos:
– EGD (nos va a permitir descartar una hernia diafragmá-
tica congénita).
– Ecografía tóraco-abdominal (diagnostico diferencial con
HDC ya que nos permite ver el defecto diafragmático).
– TAC (diagnóstico anatómico).
• Tratamiento médico:
– Antibióticos empíricos.
• Tratamiento quirúrgico:
– Exéresis o lobectomia.
Enfisema lobar
Datos epidemiológicos de interés:
• Más frecuente en el LSI.
Clínica:
• Periodo asintomático.
• Distress respiratorio (secundario a colapso pulmonar).
• Complicaciones:
– Colapso cardio-circulatorio.
– Cuadro infeccioso (en cuadros muy leves).
Valoración en Unidad de Emergencias (Tabla 3).
Valorar ABC.
Debido a que es causado por un mecanismo valvular a ni-
vel bronquial se debe tener en cuenta la posibilidad de empeo-
ramiento del cuadro clínico de forma brusca tras la intubación
debido a hiperinsuflación aguda.
194
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
INFECCIÓN ROTURA
CRECIMIENTO
ABSCESO NEUMOTÓRAX
COLAPSO DESVIACIÓN
EMPIEMA
PULMÓN MEDIASTÍNICA
195
urgencias quirúrgicas en atención primaria
196
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
197
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Tratamiento quirúrgico:
• Infección grave no controlable con tratamiento medico o
recidivante.
• Sangrado recidivante.
• Tratamiento definitivo de lesiones asociadas.
• Malformaciones cardiovasculares.
• Hemorragia cerebral.
Fisura laringo traqueo bronquial
Datos epidemiológicos de interés
• Secundaria a una falta de fusión dorsal del cricoides ocasio-
na una comunicación desde la laringe hasta la carina.
• Asociada a otras malformaciones:
– Polihidramnios.
– Hipoplasia pulmonar bilateral.
Clínica
• Alteración del llanto y de la voz (diferencia con la fístula
traqueoesofágica).
• Nauseas durante las comidas.
• Aspiración crónica:
– Crisis de broncoespasmo recidivantes.
– Neumonías recurrentes.
Valoración en Unidad de Emergencias (Tabla 4)
Valoración medico-quirúrgica poscrítica:
• Test diagnósticos complementarios:
– Estudio radiográfico de la deglución.
– Gammagrafía isotópica con leche.
– Broncoscopia y esofagoscopia (visualización del defec-
to).
• Tratamiento médico:
– Sonda de alimentación.
– Valorar profilaxis antibiótica.
• Tratamiento quirúrgico:
– Reparación defecto mediante endoscopia o cirugía abier-
ta.
198
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
199
urgencias quirúrgicas en atención primaria
– Diagnóstico de seguridad.
– Descarta fístula proximal.
Tabla 6. Resumen atresia-fístula tráqueo-esofágica.
Imposibilidad Crisis de Distress Sialorrea Distress respiratorio sin
de progresión de Respiratorio con cia- cianosis (Neumonías)
SNG. nosis (aspiraciones)
200
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
Clínica
Periodo asintomático.
Complicaciones por el crecimiento:
• Compresión del esofago (obstrucción al tránsito):
– Disfagia.
– Sialorrea.
• Compresión de la vía aerea alta (OVRS):
– Crisis de tos y cianosis posprandiales.
– Estridor inspiratorio y taquipnea.
– Cianosis.
– Tiraje (supraesternal/supraclavicular/subcostal/intercos-
tal).
Hematemesis o HDA (en quistes comunicantes).
Valoración en Unidad de Emergencias:
• Radiografía tóraco-abdominal:
– Masa quística cérvico-torácica.
- Complicaciones:
* Desviación traqueal (compresión de estructuras aé-
reas).
Valoración medico-quirúrgica poscrítica:
Test diagnósticos complementarios:
• Esofagografía con bario (diagnóstico de certeza).
Tratamiento médico:
• SNG aspirativa.
• Dieta absoluta.
• Posición en decúbito prono.
Tratamiento quirúrgico (exéresis).
201
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Bibliografía.
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202
Insuficiencia respiratoria aguda (II)
203
Tema 19. Patología quirúrgica abdominal
específica en el recién nacido (I).
R. Parrado Villodres, A. I. Rodríguez Jiménez, F.J. Pérez
Lara.
GENERALIDADES
Fisiopatología abdomen agudo
Cuadro 1. Fisiopatología abdomen agudo.
ULCERZACIÓN MUCOSA
PERFORACIÓN VISCERAL
RCP
205
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ASEGURAR ABC
TRAUMATISMO ¿? PERITONITIS
RADIOGRAFÍA ABDOMEN
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO
206
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
Gastrosquisis
La gastrosquisis constituye un defecto congénito de la pared
abdominal que ha sufrido un incremento en su incidencia en los
últimos años, se desconoce con certeza las causas del mismo, se
relaciona con varios factores aún no demostrados.
Durante la vida intrauterina las vísceras se encuentran en
contacto directo con el líquido amniótico (LA) éste es altamente
irritativo, produce una intensa serositis con edema, fibrina y ad-
207
urgencias quirúrgicas en atención primaria
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DISTENSIÓN SOBRECRECIMIENTO
REDUCCIÓN PERFUSIÓN INTESTINAL
ABDOMINAL BACTERIANO
PERFORACIÓN INTESTINAL
PERITONITIS
209
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ASEGURAR ABC
VOLVULACIÓN
OBSTRUCCIÓN BAJA OBSTRUCCIÓN ALTA
INVAGINACIÓN
MALROTACIÓN INTESTINAL
210
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
• Hidrocefalia.
• Hemorragia subdural.
• Enfermedades renales:
– Asociadas a uremia.
– Asociadas a hidronefrosis.
• Enfermedades poliquísticas y agenesia.
Localización posible de la obstrucción intestinal
Clínica:
• Distensión abdominal.
• Tipo de vómitos:
– No bilioso (proximal a la ampolla de Vater).
– Bilioso (distal a la ampolla de Vater).
• Estreñimiento (obstrucción intestinal baja).
Estudio radiodiagnóstico.
• Radiografía torácica (descartar patología torácica asociada).
• Radiografía simple de abdomen.
– Hay que recordar varios puntos importantes a la hora de es-
tudiar una radiografía simple abdominal en el recién nacido:
- No se puede distinguir las asas de intestino grueso de
las del intestino delgado.
- Se requieren unas 18-24 horas para que se rellene todo
el intestino de patrones de distribución gaseosa que nos
pueden ayudar a localizar el punto de oclusión.
– Ausencia de gas en porción distal del abdomen (oclusión
alta):
- Distensión gástrica (obstrucción antro - pilórica).
- Imagen en doble burbuja (obstrucción duodenal).
- Escasas burbujas (obstrucción yeyunal).
– Burbujas de gas distribuidas por todo el abdomen (obs-
trucción baja):
- Abundantes burbujas distribuidas por todo el abdomen:
* Obstrucción ileal.
* Obstrucción colónica con disfunción válvula ileoce-
cal (lo más frecuente en RN).
– Datos indicativos de malrotación (muy inespecíficos).
– Calcificaciones abdominales (peritonitis meconial).
- Estudio esófago-gastro-duodenal: Diagnóstico de cer-
teza de:
211
urgencias quirúrgicas en atención primaria
212
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
213
urgencias quirúrgicas en atención primaria
214
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
Atresia duodenal
Datos epidemiológicos de interés
• 1/50000 RN vivos.
• La localización más frecuente es a nivel distal a la ampolla
de Vater.
• No se debe a un mecanismo de isquemia vascular por lo que
es frecuente la asociación con otras malformaciones:
– Malrotación (20%).
– Atresia esofágica.
– Cardiopatías congénitas.
– Anomalías anorectales.
– Anomalías renales.
– Polihidramnios.
– Síndrome de Down (30%).
Clínica:
• 1er día de vida.
• Vómitos biliosos (en las dístales a la ampolla de Vater).
• No distensión abdominal.
• Peristaltismo de lucha.
• Ictericia (1/3 casos).
Valoración en la Unidad de Emergencias (Tabla 4)
Radiografía abdominal (Signo de la doble burbuja).
Valoración médico-quirúrgica poscrítica (Tabla 5)
Test diagnósticos complementarios:
• EGD:
– Pueden causar aspiración.
– Descartar malrotación y vólvulos.
• Ecocardiograma.
• Radiografía tórax y columna/ecografía craneal y columna.
Tratamiento quirúrgico:
• Esófago-gastro-duodenoscopia:
– Diagnóstico.
– Tratamiento de membranas finas.
• Cirugía a cielo abierto:
– Sección de membranas mediante duodenostomía.
215
urgencias quirúrgicas en atención primaria
217
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
OBSTRUCCIÓN YEYUNO-ILEAL
AUSENCIA / RETRASO
EXPULSIÓN MECONIAL
ACÚMUMULO DE GAS-SECRECIONES
VÓMITOS BILIOSOS
218
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
Atresia yeyuno-ileal
219
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Clínica
• Primer día de vida.
• Distensión abdominal.
• Vómitos biliosos.
• Estreñimiento (a veces pueden expulsar meconio espe-
sado).
• Complicaciones:
– Perforación:
- Intrautero (peritonitis meconial).
- Postnatal.
- Volvulación (en los casos asociados a malrotación-mal-
fijación).
Valoración en unidad de emergencias: (Tabla 6)
Radiografía abdominal:
• Distensión no homogénea de asas intestino delgado.
• Aspecto de vidrio esmerilado o calima.
– Complicaciones:
- Neumoperitoneo (perforación intestinal).
- Calcificaciones abdominales difusas (peritonitis meco-
nial).
Valoración médico-quirúrgica poscrítica: (Tabla 7)
Test diagnósticos complementarios:
• EGD:
– Diagnóstico definitivo de íleo meconial.
Tratamiento médico
• Enemas de gastrografín.
Tratamiento quirúrgico: (Enterotomía e irrigaciones con gas-
trografín)
• Indicaciones:
– Tratamiento medico no efectivo.
– Íleo meconial complicado (atresia, estenosis, peritonitis
meconial).
221
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ARTRESIA / DUPLICACIÓN
CALCIFICACIONES VÓLVULO
ABDOMINALES INTUSUSPECCIÓN
PERITONITIS
MECONIAL
222
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
• Estreñimiento.
– Complicaciones:
- Perforación colon.
Valoración en Unidad de Emergencias:
• Asegurar ABC.
• Test diagnósticos rápidos:
– Radiografía de abdomen:
- Dilatación asas intestinales y colon proximal a la atre-
sia.
* Complicaciones:
٭Neumoperitoneo.
– Ecografía abdominal:
– Descartar vólvulo o invaginación.
• Valorar intervención quirúrgica (colostomía):
– Inestabilidad hemodinámica.
– Perforación intestinal.
– Sospecha de vólvulo o intususpección.
Valoración médico-quirúrgica poscrítica:
• Test complementarios diagnósticos:
– Enema de contraste:
- Diagnóstico de la localización (proximal o distal).
• Tratamiento médico:
– Sonda nasogástrica y dieta absoluta.
– Valorar antibioterapia empírica.
– Fluidoterapía.
• Tratamiento quirúrgico:
– Resección colon.
– Valorar anastomosis o colostomía.
Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionar con-
génito
Datos epidemiológicos de interés
• Causa más frecuente de obstrucción intestinal baja en el
neonato (1 / 5000 RN).
• Varones.
223
urgencias quirúrgicas en atención primaria
• Rara en prematuros.
• Malformaciones congénitas asociadas:
– Síndrome de Down.
– Síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Bield.
– Síndrome de Waardenburg.
– Anomalías cardiovasculares.
Clínica
• Primer día de vida.
• Retraso en la expulsión meconial (99% de los RN a término
normales lo expulsa en las primeras 48 horas de vida) con difi-
cultad creciente para la expulsión de las heces en las primeras
semanas de vida.
• Distensión abdominal con palpación de masa fecal en FII.
• Tacto rectal:
– Tono anal normal.
– Ausencia de heces en ampolla rectal.
– Salida explosiva de heces y gases de olor fétido tras la
realización.
• Complicaciones:
– Fallo de medro con hipoproteinemia (2ª a enteropatía
pierde proteínas).
– Enterocolitis:
- Hematoquecia.
- Estado Séptico.
- Perforación.
Valoración en unidad de emergencia:
• Valoración del ABC.
• Test diagnósticos rápidos:
– Radiografía abdominal:
- Zona de transición entre el colon dilatado (proximal) y
el colon contraído (distal).
Valorar intervención quirúrgica (colostomía de descarga)
• Indicaciones:
– Inestabilidad hemodinámica.
– Perforación intestinal.
– Sepsis.
224
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
225
urgencias quirúrgicas en atención primaria
226
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
228
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
229
urgencias quirúrgicas en atención primaria
MALROTACIÓN INTESTINAL
VALORAR ATRESIA
VALORAR VIABILIDAD INTESTINAL
FIJACIÓN MESENTERIO
VALORAR COLOSTOMÍA
230
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (I)
Bibliografía.
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U. G, editores. Manual de cirugía pediátrica. Alemania.
Ediciones Salvat. 1986. 341-356. Patología quirúrgica
abdominal específica en el recién nacido (I) 211
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231
urgencias quirúrgicas en atención primaria
232
Tema 20. Patología quirúrgica abdominal
específica en el recién nacido (II).
R. Parrado Villodres, A. I. Rodríguez Jiménez, S.P. Ra-
mírez Plaza.
PATOLOGÍA INFLAMATORIA
Divertículo de Meckel
Datos epidemiológicos de interés
• Resto del conducto onfalo-mesentérico.
• Malformación congénita más frecuente.
• Evaginación intestinal de unos 3-6 cm.
• Localizada a 50-75 cm de distancia de la válvula íleo-cecal
(depende de la edad).
• Presencia de mucosa ectópica gástrica.
Clínica
• Niños menores de 2 años.
• Asintomático.
Complicaciones
• Hemorragia gastro-intestinal baja (ulceraciones pépticas por
secreción de ácido):
– Anemia leve-grave.
– No suele haber sintomatología digestiva (algunas moles-
tias).
• Obstrucción intestinal:
– Distensión abdominal.
– Vómitos biliosos.
– Dolor abdominal.
– Invaginación (más frecuente en niños mayores).
– Vólvulo.
233
urgencias quirúrgicas en atención primaria
– Hernia interna.
– Diverticulitis (cuadro clínico muy similar al de la apendici-
tis aguda):
– Peritonitis.
Valoración en unidad de emergencias
Asegurar ABC
Test diagnósticos rápidos (generalmente se diagnostica du-
rante la intervención quirúrgica)
• Radiografía simple abdominal.
• Ecografía abdominal.
Valorar intervención quirúrgica
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hemorragia no coercible.
• Peritonitis y perforación.
Valoración médico-quirúrgica poscrítica
Test complementarios diagnósticos:
• Gammagrafía con tecnecio (señala la presencia de mucosa
gástrica ectópica).
Tratamiento médico:
• Dieta absoluta y SNG.
• Sueroterapia y corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.
• Valorar el uso de antibióticos.
Tratamiento quirúrgico:
• Resección del divertículo en casos sintomáticos.
Enterocolitis necrotizante
Datos epidemiológicos de interés
Factores favorecedores:
• Prematuros de muy bajo peso.
• Antecedentes de hipoxia.
• Catéter en vía umbilical.
• Anomalías cardiovasculares.
Las zonas del tubo digestivo más frecuentemente afectadas
son el íleon terminal y el colon proximal.
234
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (II)
Clínica
En las dos primeras semanas de vida (la edad de inicio está en
relación inversa con la edad de gestación):
• Íleo paralítico.
• Distensión abdominal.
• Retención gástrica.
• Complicaciones:
– Sangre en heces.
– Peritonitis.
– Perforación intestinal (múltiples).
– Shock.
– Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Valoración en unidad de emergencias
Asegurar ABC.
Test diagnósticos rápidos:
• Radiografía simple de abdomen:
– Neumatosis intestinal.
– Complicaciones:
- Gas en vena porta (signo de gravedad) portograma aé-
reo.
- Neumoperitoneo (perforación).
– Ecografía abdominal:
- Valoración de gas en vena porta.
- Descartar vólvulo.
Valorar intervención quirúrgica:
• Drenajes peritoneales.
• Resección intestinal.
• Ostomías de descarga.
– Indicaciones:
- Perforación.
- Falta de respuesta a tratamiento médico.
- Asa intestinal fija.
- Peritonitis (eritema de pared abdominal).
- Palpación de masa abdominal.
235
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Gástrico Cecal
Valorar intervención quirúrgica
Intususpección o invaginación
Datos epidemiológicos de interés
• Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3
meses y los 6 años de edad.
236
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (II)
• Varones.
• Idiopática aunque hay picos de incidencia estacional (corre-
lación con infección vírica).
La incidencia global de la invaginación varía según la zona
geográfica y el nivel sanitario. En más del 60% de los casos, se
produce en menores de 1 año. En el 90% de los casos, es idiopá-
tica. El 10% de las invaginaciones intestinales agudas son secun-
darias a una causa local, una enfermedad general o un contexto
particular. La tríada clínica clásica consiste en la asociación de
dolor abdominal, vómitos y rectorragia, pero sólo se observa en
un tercio de los pacientes.
Clínica:
• Dolor abdominal cólico intenso de inicio brusco y vómitos
biliosos.
• Sensación de masa en hipocondrio derecho (signo de Dan-
ce).
• Tacto rectal con heces manchadas de sangre.
• Complicaciones (isquemia):
– Ulceraciones mucosa intestinal (Hematoquecia (heces en
jalea de grosella)).
– Necrosis intestinal:
- Perforación.
- Peritonitis:
* Fiebre.
* Shock.
Valoración en Unidad de Emergencias: (Tabla 1)
Asegurar ABC.
Test diagnósticos rápidos:
• Radiografía simple de abdomen:
– Se puede observar una zona densa correspondiente a la
invaginación.
– Complicaciones.
- Neumoperitoneo (2º a perforación intestinal).
• Ecografía abdominal:
– Diagnóstica (imagen en Donuts o diana).
– Terapéutica (desinvaginación hidrostática bajo control
ecográfico).
237
urgencias quirúrgicas en atención primaria
– Contraindicaciones:
- Invaginación prolongada.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Signos de perforación intestinal.
- Neumatosis intestinal.
- Invaginaciones íleo-ileales (gran dificultad para reducir,
se debe intentar).
Valorar intervención quirúrgica (reducción manual y fundu-
plicatura íleo terminal)
Las indicaciones son las contraindicaciones del tratamiento
médicoradiológico.
Valoración médico-quirúrgica poscrítica
Test diagnósticos complementarios:
Enema opaco (con la ecografía no suele ser necesario).
Tratamiento médico sostén.
Tratamiento quirúrgico (funduplicatura).
Indicaciones:
• Fracaso del tratamiento médico-radiológico en casos no
complicados.
• Invaginaciones recidivantes.
Cuadro 1. Fisiopatología de la invaginación intestinal.
Cabeza de invaginación frecuente
Divertículo de Meckel
Apéndice cecal Enfermedades asociadas
Adenopatías Púrpura de Henoch-Schönlein
Pólipo intestinal Fibrosis quística
Invaginación
Íleo-cólica Íleo-Íleo-cólica
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
PERFORACIÓN
PERITONITIS
238
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (II)
Vólvulo gástrico
Los vólvulos del tracto gastrointestinal constituyen una causa
importante de abdomen agudo, no tanto por su frecuencia como
por la gravedad de sus posibles complicaciones. Todos ellos tie-
nen un mecanismo fisiopatológico común que consiste en una
obstrucción intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia.
Datos epidemiológicos de interés
Malformaciones asociadas:
• Malrotación intestinal.
• Defectos diafragmáticos.
• Asplenia.
Tipos:
• Órgano-axial (longitudinal): Cuando el estomago rota sobre
el eje longitudinal que pasa por la unión esófago gástrica y la
gastropilórica.
• Mesenterio-axial (transversal): Cuando el estomago rota so-
bre el eje longitudinal que pasa por la unión esófago gástrica
y la gastropilórica.
Clínica
• Dolor epigástrico de inicio brusco.
• Náuseas y vómitos no biliosos (incluso imposibilidad para
vomitar).
Complicaciones:
• Estrangulación y perforación (en poco tiempo).
Existe una forma crónica que se suele dar en niños mayores,
presentando vómitos no biliosos asociados a dolor abdominal re-
currente, junto con saciedad precoz. Pueden presentar la forma
aguda en crisis de resolución espontánea.
Valoración en unidad de emergencias: (Tabla 1)
Asegurar ABC.
Test diagnósticos rápidos:
• Radiografía abdominal (estómago dilatado).
– Órgano-axial (nivel hidroaéreo simple).
– Mesenterio-axial:
- Nivel hidroaéreo doble.
- Pico característico en la unión esofágica inferior.
239
urgencias quirúrgicas en atención primaria
240
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (II)
• Devolvulación.
Valorar viabilidad de intestino:
– Valorar resección intestinal.
– Valorar yeyunostomía-anastomosis.
Vólvulo cecal
Datos epidemiológicos de interés
Se asocia a malrrotación.
Clínica
• Dolor abdominal.
• Náuseas y vómitos biliosos.
• Sensación de masa abdominal.
Complicaciones:
• Perforación intestinal (2º a necrosis intestinal por fallo vas-
cular precoz).
Valoración en unidad de emergencias: (Tabla 1)
Asegurar ABC.
Test diagnósticos rápidos:
• Radiografía simple de abdomen:
– Burbuja aérea en colon aislada.
• Ecografía abdominal (diagnóstica).
Valorar intervención quirúrgica:
• Devolvulación.
• Valorar viabilidad de colon:
– Valorar resección intestinal.
– Valorar colostomía.
241
urgencias quirúrgicas en atención primaria
SECUNDARIA ESPONTÁNEA
FALLO VASCULAR
PERFORACIÓN
VÓMITOS BILIOSOS
DOLOR ABDOMINAL
SEPSIS
PERITONITIS AGUDA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL RADIOGRAFÍA SIMPLE
(ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA) (NEUMOPERITONEO)
242
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (II)
Peritonitis meconial
Datos epidemiológicos de interés
Complicación de un íleo meconial y en menor medida de un
tapón meconial u otra causa de obstrucción intestinal.
Perforación intestinal intrautero.
Suele producirse el cierre de la lesión de forma rápida.
Aparece solo en uno de cada 30.000 nacimientos.
243
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Clínica
• Distensión abdominal.
• Vómitos biliosos-meconiales.
• Estreñimiento.
• Signos de irritación peritoneal.
Valoración en unidad de emergencias: (Tabla 3)
Asegurar ABC.
Test diagnósticos rápidos:
• Radiografía simple de abdomen:
– Signos de íleo meconial.
– Calcificaciones abdominales múltiples.
• Ecografía abdominal:
– Descartar vólvulo o invaginación
Valorar intervención quirúrgica.
Aunque el nombre asuste mucho normalmente no se suele
intervenir en esta fase del estudio, a no ser que presente alguna
complicación:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Perforación intestinal.
Valoración médico-quirúrgica poscrítica
Test diagnósticos complementarios.
• EGD (contraste hidrosoluble):
– Diagnóstico de íleo meconial.
– Diagnóstico de malrotación.
• Ecografía craneal.
• Ecocardiografía.
Tratamiento médico:
• Valorar tratamiento antibiótico.
Tratamiento quirúrgico:
• Laparotomía exploratoria y lavado de cavidad.
244
Patología quirúrgica abdominal específica en el recién nacido (II)
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245
urgencias quirúrgicas en atención primaria
246
Módulo 6. Urgencias en cirugía plástica.
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos de la mano son muy frecuentes, la mayoría
son accidentes de trabajo, también accidentes en el hogar o du-
rante el tiempo libre.
247
urgencias quirúrgicas en atención primaria
248
Urgencias en cirugía de la mano
DEVASCULARIZACIÓN
Diagnóstico
Signos de isquemia arterial
• Palidez y frialdad (a veces son difíciles de detectar por
sangrado o hematomas que enmascaran la coloración de la
piel).
• Relleno capilar a nivel del pulpejo muy enlentecido.
Para que exista una devascularización de un dedo debe haber
una sección de las dos arterias colaterales digitales. Esta lesión
prácticamente siempre se acompaña de lesión de ambos nervios
colaterales digitales y del aparato flexor.
Para que exista una devascularización de la mano a nivel más
proximal, debe haber una sección de las arterias cubital y radial
simultáneamente, con frecuencia se asocian con lesiones nervio-
sas y tendinosas.
La sección aislada de la arteria cubital o radial de la mano
se puede diagnosticar mediante el test de Allen, al comprimir
la arteria no lesionada se ve como se interrumpe la vascula-
rización de la mano, que se recupera al cesar la compresión.
Asimismo existe ausencia de pulso distal a nivel de la arteria
seccionada.
249
urgencias quirúrgicas en atención primaria
AMPUTACIONES
En las amputaciones el fragmento distal puede ser refrigerado
adecuadamente, manteniéndolo en condiciones de isquemia fría.
En estas condiciones se puede intentar el reimplante hasta 24
horas después, aunque lo mejor es realizarlo cuanto antes, siem-
pre que sea posible en las primeras seis horas.
Lo fundamental es: Evitar la isquemia caliente y derivar rápi-
do al paciente a un centro especializado.
Actitud a seguir
• Historia clínica.
• Examen clínico.
• Traslado del paciente:
250
Urgencias en cirugía de la mano
– Paciente:
- Canalización de vía periférica y analgesia.
- Lavado del muñón de amputación con suero fisioló-
gico.
- Vendaje compresivo y miembro elevado.
- Nunca torniquete.
– Fragmento amputado:
- Lavado sólo con suero fisiológico.
- Colocar el fragmento en una envoltura hermética (fras-
co), rodeado de hielo.
- No sumergir en líquido.
- No colocar en contacto con el hielo.
Tratamiento de las amputaciones. Indicaciones de reimplante La indicación de
reimplante en una
La indicación de reimplante en una amputación la debe reali- amputación la debe
zar siempre el especialista. realizar siempre el
especialista.
Esta indicación depende de varios factores:
• Nivel de amputación:
– Pulgar: Siempre debe intentarse el reimplante, indepen-
dientemente del nivel de amputación.
– Dedos largos:
- Amputación proximal a la articulación IFP: No indica-
ción de reimplante.
- Amputación distal a la articulación IFP: Tiene indica-
ción de reimplante, con mejor pronóstico cuanto más
distal.
- Amputación distal a la articulación IFD: Es el nivel con
mejor pronóstico sobre todo si la articulación IFD está
conservada. En amputaciones múl-
tiples de dedos largos,
En amputaciones múltiples de dedos largos, hay que inten- hay que intentar
tar siempre reimplantar uno o varios dedos, aunque el nivel siempre reimplantar
de amputación sea muy proximal, para lograr restablecer uno o varios dedos,
aunque el nivel de
la pinza. amputación sea muy
• Mecanismo de amputación: proximal, para lograr
restablecer la pinza.
– Pulgar: Siempre está indicado el reimplante, indepen-
dientemente del nivel de amputación.
– Dedos largos: En mecanismos de avulsión, no está indi-
cado el reimplante, si las amputaciones son múltiples está
251
urgencias quirúrgicas en atención primaria
252
Urgencias en cirugía de la mano
254
Urgencias en cirugía de la mano
255
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Examen clínico
Inspección. Se ve como se interrumpe el efecto de cascada de
los flexores con la mano relajada, el dedo afecto queda extendido.
Compresión del antebrazo. Al comprimir el antebrazo del pa-
ciente se produce progresivamente una flexión de los dedos, del
5º al 2º, excepto del dedo lesionado.
Efecto tenodesis a nivel de la muñeca. Al extender la muñeca
pasivamente los dedos se flexionan, si existe lesión flexora el
dedo afecto permanece en extensión.
Exploración activa del flexor profundo. Se pide al paciente
que flexione activamente la articulación IFD, manteniendo las
articulaciones MCF e IFP en extensión.
Exploración activa del flexor superficial. Se pide al paciente
que flexione activamente el dedo explorado, mientras se manten-
drá el resto de los dedos extendidos; se anula así el flexor profun-
do y se valora la función del flexor superficial.
Exploración del flexor largo del pulgar. Se pide al paciente
que flexione la articulación IF contra resistencia.
Lesiones asociadas
Fracturas articulares o diafisarias. Es importante tenerlas en
cuenta, porque el callo óseo puede modificar la anatomía del ca-
nal digital y generar adherencias tendinoperiósticas.
Lesión de nervios y arterias colaterales digitales. Se asocian
con gran frecuencia a las lesiones de tendones flexores a nivel del
canal digital. Empeoran el pronóstico.
Lesiones cerradas
Secundariamente a un traumatismo cerrado (hiperextensión
forzada de F3 con la IFD en flexión activa), se produce un desga-
rro del tendón flexor profundo a nivel de su inserción en la base
de la falange distal (F3). Se puede asociar arrancamiento de un
pequeño fragmento óseo a dicho nivel.
Exploración: Imposibilidad para la flexión de IFD. Trata-
miento: Quirúrgico.
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones de tendones flexores será siem-
pre quirúrgico, la reparación se realizará bajo anestesia general e
isquemia del miembro afecto.
256
Urgencias en cirugía de la mano
257
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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BUTTORAVOLI, P. Urgencias menores de la A a la Z. Ed.
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258
Tema 22. Tratamiento de urgencia en las que-
maduras.
A. Ferrer Berges, F. J. Pérez Lara.
ETIOLOGÍA
Accidentes en el hogar: La mayoría en la cocina. Agente cau-
sal más frecuente: Líquidos calientes.
Accidentes de trabajo: Agente causal más frecuente: Lla-
ma.
259
urgencias quirúrgicas en atención primaria
260
Tratamiento de urgencia de las quemaduras
Historia clínica
Debemos realizar una detallada historia clínica, que recoja los
siguientes datos:
• Hora del accidente.
• Hora de la exploración.
• Lugar (abierto o cerrado).
• Mecanismo lesional (contacto directo, deflagración, escal-
dadura,...).
• Agente causal (líquido, sólido, llama, electricidad,...).
• Tiempo de exposición al agente causal.
• Traumatismo asociado.
• Posibilidad de inhalación de humos y quemaduras de la vía
respiratoria.
• Antecedentes personales del paciente (alergias, enfermeda-
des concomitantes medicación actual, estado de inmuniza-
ción antitetánica,...).
• Medicación y sueroterapia administrada.
ATENCIÓN DE URGENCIA
La actuación en urgencias consistirá en estabilizar al paciente,
determinar la gravedad de sus lesiones y decidir si éste puede ser
tratado ambulatoriamente, si precisa ingreso en planta, o si es
necesario su traslado a una Unidad de Quemados.
• Criterios de derivación hospitalaria.
Todo paciente con quemaduras moderadas o graves deben ser
derivados a un centro hospitalario. Se recomienda la derivación
del paciente a nuestro centro hospitalario de referencia en el caso
de las quemaduras moderadas y a un centro especializado en que-
maduras (unidad de quemados) en caso de quemaduras graves.
No así los pacientes con quemaduras leves que podrán ser trata-
dos en atención primaria
• Criterios de derivación a una unidad de quemados.
• Quemaduras dérmicas (2º grado):
o Niños:
• Menores de dos años >5% SCTQ.
• Entre 3-10 años >10% SCTQ.
• Entre 10-15 años >15% SCTQ.
261
urgencias quirúrgicas en atención primaria
262
Tratamiento de urgencia de las quemaduras
263
urgencias quirúrgicas en atención primaria
264
de coagulación, sobre todo donde la piel es más gruesa como
palmas de las manos y plantas de los pies.
7.- El líquido que contiene las flictenas tiene sustancias que
hacen que se comporte como un medio de cultivo ideal para
gérmenes oportunistas y demás flora saprofita. También con-
tiene sustancias citotóxicas como el factor de necrosis tumo-
ral que puede hacer que aumente la zona de necrosis.
8.- Se reduce el tiempo de curación ya que, al poner en con-
tacto mayor superficie de herida expuesta con los materiales
de cura que empleemos, se maximiza el efecto de estos. Tam-
bién, como es mas fácil observar la evolución de la herida,
podremos hacer las correcciones que creamos necesarias en
el tratamiento, anticipándonos a posibles complicaciones que
retrasarían la curación.
Tratamiento quirúrgico de urgencias
En quemaduras de 2º grado profundo o 3º grado que afectan de En quemaduras de
modo circular al miembro superior o inferior, la falta de elasticidad 2º grado profundo o
3º grado que afectan
de la piel quemada y el intenso edema postquemadura van a provo- de modo circular al
car un compromiso vascular por compresión de los ejes vasculares. miembro superior o
Será preciso realizar escarotomías (incisiones longitudinales en inferior, la falta de
MMII y MMSS), dentro de las primeras 12 horas postquemadura. elasticidad de la piel
quemada y el intenso
En quemaduras circulares o extensas de cuello y tórax tam- edema postquemadura
van a provocar un
bién se puede crear un compromiso respiratorio por la escasa compromiso vascular
distensibilidad de la piel quemada, siendo necesario realizar asi- por compresión de los
mismo escarotomías a dichos niveles. ejes vasculares.
265
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Módulo 7. Urgencias en cirugía de tórax.
267
urgencias quirúrgicas en atención primaria
268
Neumotórax
269
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Una radiografía pos- casos son asintomáticos o escasamente sintomáticos. Suelen ma-
teroanterior de tórax nifestarse espontáneamente, no relacionándose con la realización
permite confirmar la de esfuerzos físicos y pudiendo ocurrir tanto durante el ejercicio
sospecha diagnóstica
en la mayoría de los
como en reposo.
casos y, además, sirve Al examen físico se observa síndrome de interposición ga-
para evaluar las lesio-
nes subyacentes y la seosa. Puede aparecer enfisema subcutáneo. La gravedad de los
patología pleuropul- síntomas no guarda relación con el tamaño del neumotórax. La
monar asociada. presencia de hipotensión, cianosis, marcada taquicardia, desvia-
ción de la tráquea al lado contralateral y la ingurgitación venosa
yugular, sugieren un neumotórax a tensión. No es necesaria la
realización sistemática de gasometría arterial, pulsioximetría o
electrocardiograma. El NEP es más frecuente que el NES, predo-
mina en el sexo masculino con una relación 6:1, en sujetos por
otro lado sanos, altos y delgados en edades entre 15 y 30 años,
recurre en un 30 % de casos, sobre todo, en el primer año tras el
primer evento, y se señala como factores de riesgo de recidiva el
consumo de tabaco, el peso, la talla (altura) y edad del paciente.
Se debe a la existen-
cia de un mecanismo
valvular, que durante DIAGNÓSTICO
la inspiración permite En la exploración física puede observarse cierta asimetría to-
la insuflación pro-
gresiva en el espacio rácica, con una menor movilidad del lado afecto durante la respi-
pleural y que se cierra ración, y timpanismo a la percusión. A la auscultación se puede
en la espiración, por encontrar disminución o abolición del murmullo vesicular, roce
lo que el aire no es
evacuado y lleva a pleural y, en la mayoría de los casos, taquicardia, o puede ser
la aparición de un prácticamente normal, si el colapso pulmonar es mínimo.
colapso pulmonar
total con desplaza- Una radiografía posteroanterior de tórax permite confirmar
miento contralateral la sospecha diagnóstica en la mayoría de los casos y, además,
del mediastino y sirve para evaluar las lesiones subyacentes y la patología pleu-
descenso o inversión
de la cúpula diafrag- ropulmonar asociada. En algunos casos puede ser necesaria una
mática. radiografía en espiración forzada, para poner de manifiesto cier-
tos neumotórax que de otra forma podrían pasar inadvertidos. La
imagen radiológica es característica, con una línea pleural que
delimita el parénquima colapsado y deja una imagen de hipercla-
ridad, que permite cuantificar el tamaño del neumotórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial habrá de establecerse con otras
patologías que cursen con dolor torácico (infarto de miocardio,
tromboembolismo pulmonar, aneurisma disecante de aorta y el
abdomen agudo). La imagen radiológica puede plantear dudas
con el quiste broncogénico, bullas gigantes a tensión o zonas de
270
Neumotórax
COMPLICACIONES
Neumotórax a tensión
Se debe a la existencia de un mecanismo valvular, que duran-
te la inspiración permite la insuflación progresiva en el espacio
pleural y que se cierra en la espiración, por lo que el aire no
es evacuado y lleva a la aparición de un colapso pulmonar total
con desplazamiento contralateral del mediastino y descenso o in-
versión de la cúpula diafragmática. Aunque en personas jóvenes
y sin patología asociada, incluso neumotórax hipertensivos con
colapso pulmonar completo y desviación mediastínica, son acep-
tablemente tolerados, la sintomatología del neumotórax a tensión
es más acentuada, la disnea del paciente se hace muy intensa y
las repercusiones hemodinámicas y respiratorias pueden ser gra-
ves (descenso del retorno venoso, caída del gasto cardiaco, hipo-
tensión, hipoxemia intensa), si no se actúa con rapidez.
Neumotórax bilateral simultáneo
Es bastante poco frecuente (1%). El tratamiento, y la rapidez
en su instauración, va a depender de la magnitud de los neumo-
tórax y de su repercusión cardiorrespiratoria. Es más habitual el
neumotórax bilateral secuencial, es decir, neumotórax de un lado
y recidiva en el contralateral.
Hemoneumotórax espontáneo
Se caracteriza por la existencia, en el momento de la presen-
tación del cuadro, de contenido hemático en la cavidad pleural.
Este derrame hemático procede, habitualmente, del sangrado que
se produce por el desgarro de adherencias pleurales vasculariza-
das entre la pleura visceral y parietal en el momento del colapso
pulmonar. En estos casos es de capital importancia la colocación,
sin demoras, de un drenaje torácico, que permitirá la recupera-
ción de la función respiratoria, además, la reexpansión pulmonar
ayudará al taponamiento del punto de sangrado parietal y per-
mitirá cuantificar el débito hemático, por si fuera necesaria una
intervención quirúrgica.
Neumomediastino y enfisema subcutáneo
Se produce porque el aire diseca los tejidos laxos a lo largo de
los bronquios y/o vasos pulmonares hacia el mediastino. Una vez
271
urgencias quirúrgicas en atención primaria
En estos casos es que se hayan descartado lesiones más graves como roturas de la
de capital importan- vía aérea o perforación esofágica, hay que descartar el enfisema
cia la colocación, subcutáneo, que no suele tener consecuencias clínicas, aunque
sin demoras, de un
drenaje torácico, que
a la exploración física pueda ser un hallazgo muy aparatoso. En
permitirá la recupera- muchas ocasiones indica un drenaje pleural inadecuado: El tubo
ción de la función res- está mal colocado, obstruido, uno de los agujeros laterales está
piratoria, además, la
reexpansión pulmonar
fuera de la cavidad pleural, o el sistema de succión no trabaja
ayudará al tapona- adecuadamente.
miento del punto de
sangrado parietal y No reexpansión pulmonar y cronicidad
permitirá cuantificar
el débito hemático, Por fístula broncopleural o pulmón atrapado por cierto grado
por si fuera necesa- de corticopleurítis visceral. Precisará tratamiento quirúrgico.
ria una intervención
quirúrgica. TRATAMIENTO
Existen diferentes procedimientos terapéuticos que se pueden
aplicar, dependiendo de las distintas situaciones clínicas y la con-
currencia de complicaciones añadidas.
Reposo y observación
Siempre que se trate de un neumotórax primario, sea menor
del 20%, no presente sintomatología y sin episodios anteriores.
En estos casos se puede optar por la observación, preferente-
mente hospitalaria, durante 24-48 horas y posterior seguimiento
clínico-radiológico ambulatorio. En el caso de que a los 5 días
Siempre que se trate persista el neumotórax, o éste haya aumentado o aparecido sinto-
de un neumotórax matología, se procederá al drenaje de la cavidad torácica.
primario, sea menor
del 20%, no presente Aspiración y drenajes finos
sintomatología y sin
episodios anteriores. Es el tipo de drenaje alternativo al tubo torácico convencional
en casos seleccionados. Especialmente en neumotórax primarios
no complicados (no existencia de traumatismo torácico, hemotó-
rax, enfisema subcutáneo o loculaciones pleurales importantes,
ni disfunción respiratoria), que superan el 20% y, preferentemen-
te, con despegamiento pleural completo. La aspiración simple
con una cánula intravenosa conectada a una llave de tres pasos
y a una jeringa, tiene un índice de éxitos del 50%, pero una tasa
de recurrencia mayor del 30%. Los catéteres de pequeño calibre
(2,7 mm 8 F) son muy utilizados y con buenos resultados. Este
tipo de sonda se introduce fácilmente, bajo anestesia local, a tra-
vés de un trócar incorporado a la misma, y se conecta mediante
una llave de tres pasos a un sistema de drenaje convencional. Sus
inconvenientes pueden ser el acodamiento y la obstrucción del
272
Neumotórax
273
urgencias quirúrgicas en atención primaria
276
Neumotórax
Sospecha clínica
Disnea, dolor torácico, comienzo brusco; auscultación respiratoria: disminución del murmullo vesicular
Obsevación ambulatoria
Drenaje fino Drenaje torácico
Neumotórax recidivante
Fuga aérea persistente
Hemotórax masivo
Lesiones traqueobron-
Cirugía: quiales
Videotoracoscopia o
toracotomía
277
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Tema 24. Traumatismo torácico.
R. Arrabal Sánchez, J. L. Fernández Bermúdez, C. P.
Ramírez Plaza.
CLASIFICACIÓN
Habitualmente los traumatismos torácicos se clasifican en
abiertos y cerrados, en función de que exista o no una solu-
ción de continuidad en la pared torácica, y en torácicos puros
y politraumatismos, según la extensión de la afectación trau-
mática.
279
urgencias quirúrgicas en atención primaria
TRATAMIENTO
El traumatismo torácico es una lesión relativamente frecuente
y potencialmente letal, que requiere un alto nivel de sospecha clí-
nica, rapidez en el diagnóstico y adecuado tratamiento. Particu-
larmente peligrosa es la combinación de traumatismo craneoen-
cefálico, torácico y abdominal. La evaluación de las lesiones
torácicas del paciente son solo una parte de la evaluación total.
280
Traumatismo torácico
281
urgencias quirúrgicas en atención primaria
La principal mani- intensidad para producir la fractura costal y, por tanto, es fre-
festación clínica es cuente su asociación con contusión pulmonar. El mecanismo de
dolor sobre la zona producción de la fractura puede ser por impacto directo sobre
de la fractura, que
se acentúa con la
la costilla o por compresión de la caja torácica que sobrepasa
inspiración profunda, la elasticidad de la costilla. La principal manifestación clínica
con los movimientos es dolor sobre la zona de la fractura, que se acentúa con la ins-
o al presionar sobre la
costilla fracturada.
piración profunda, con los movimientos o al presionar sobre la
costilla fracturada. A la palpación se puede percibir crepitación
o crujido costal de las costillas afectas. El diagnóstico se puede
confirmar con los estudios radiológicos, especialmente con una
radiografía de parrilla costal, aunque a veces puede pasar des-
apercibida en la radiografía torácica de rutina. El tratamiento de
la fractura costal simple, no complicada, consiste en el control
del dolor mediante una adecuada analgesia con antiinflamatorios
no esteroideos (evitando los analgésicos que puedan producir de-
presión respiratoria), con bloqueo del nervio intercostal o con
analgesia epidural, según requiera cada caso, lo que permite una
tos productiva y la realización de fisioterapia respiratoria eficaz,
que evitará complicaciones respiratorias (principalmente atelec-
tasias por falta de reexpansión pulmonar, retención de secrecio-
nes por falta de una tos eficaz, neumonías, etc.), y la consecuente
insuficiencia respiratoria. Determinadas situaciones requieren
unas consideraciones particulares:
• Fractura de primera y segunda costillas: Se producen en
traumatismos de gran intensidad. Al tratarse de costillas más
cortas y robustas, y estar protegidas por la musculatura de la
cintura escapulohumeral, se requiere una intensa fuerza para
lesionarlas, por lo que se asocian, frecuentemente, a lesiones
de otras estructuras torácicas, de la escápula, clavícula, plexo
braquial y/o vasos subclavios.
• Fractura de costillas inferiores (9ª, 10ª, 11ª): Es raro que se
fracturen, por su movilidad.
• Hay que descartar lesión diafragmática o de órganos intraab-
dominales, principalmente hígado y bazo, siendo muy acon-
sejable la realización de ecografía y/o TAC abdominal.
• Volet costal: Se produce cuando tres o más costillas adyacen-
tes se fracturan en dos o más puntos de las mismas. Da lugar
a un tórax inestable, con movimiento paradójico de la zona de
pared torácica afectada, hacia dentro en inspiración y hacia
fuera en espiración. El volet costal, dependiendo del tamaño
del segmento de pared inestable afectado y su localización,
282
Traumatismo torácico
Hemotórax traumático
El origen del sangrado puede ser laceraciones pulmonares,
lesiones de vasos intercostales o mamarios, heridas diafragmáti-
cas y rotura de grandes vasos. A veces se asocia con neumotórax,
produciéndose un hemoneumotórax. El diagnóstico se basa en
las imágenes radiológicas, fundamentalmente. En la radiografía
anteroposterior en decúbito se observará como un velamiento del
hemitórax afectado, y en bipedestación puede verse la imagen
283
urgencias quirúrgicas en atención primaria
284
Traumatismo torácico
285
urgencias quirúrgicas en atención primaria
286
Traumatismo torácico
Traumatismos abiertos
Analgesia Control
Tratamiento de lesiones específicas
ambulatorio
Frantura aislada de 1-2 costillas sin
complicaciones
Más de 3 costillas fracturadas Lesión de grandes
vasos
Traumatismo pared torácica
Fractura de 1ª -2ª costillas
Ingreso
Volet costal
hospitalario
Contusión miocárdica
Fractura esternal
ECG, análisis CPK
Efisema subcutáneo
y/o mediastínico
Sospecha de Intervención quirúrgica
Confirmación con
lesión de vías aéreas urgente
Hemoptisis fibroboncoscopia
principales
Traumatismo grave
287
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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288
Módulo 8. Urgencias en ginecología.
EMBARAZO ECTÓPICO
Definición
Se define embarazo ectópico como todo aquél en el que el
huevo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina. Se define embarazo
En un inicio todos los embarazos comienzan siendo ectópi- ectópico como todo
aquél en el que el
cos, ya que la fecundación se produce en el tercio externo de la huevo fertilizado se
trompa. Aproximadamente el 2% de todos los embarazos se de- implanta fuera de la
sarrollan fuera del útero. El EE es hoy un verdadero problema de cavidad uterina.
salud, una emergencia médica cuyo diagnóstico posee una gran
importancia por sus complicaciones, de hecho se le imputa del 5
al 12% de las muertes maternas, lo que constituye un problema
no resuelto” y así lo destacan las organizaciones mundiales de
salud, la OMS y la UNICEF.
Clasificación
UTERINO
CERVICAL 1/1.000-1.8000
CUERNO 1-100.000
RUDIMENTARIO
EXTRAUTERINO
TUBÁRICO 1/50-70
amputar (más frecuente) íst-
mico, intersticial o fimbria
OVÁRICO 1/7.000
INTRALIGAMENTARIO 1/50.000-200.000
ABDOMINAL 1/3.000-8.000
289
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Etiología
Factor tubárico
La trompa participa de la reproducción dirigiendo los esper-
matozoides hasta el lugar de la implantación y una vez que esta
se produce, dirige al huevo fecundado hasta la cavidad uterina.
Por lógica, los factores que alteren esta función, pueden causar
un embarazo ectópico.
Anomalias embrionarias
Es posible que anomalías estructurales o cromosómicas pre-
dispongan a la nidación ectópica.
Transnidación de huevo fecundado
El huevo fecundado es recogido por la trompa contralateral,
adquiriendo capacidad de nidación antes de alcanzar la cavidad
uterina.
Tratamientos de esterilidad
La inducción de la ovulación y la fecundación in vitro se aso-
cian con un porcentaje de nidación ectópica superior al de las
gestaciones espontáneas.
Epidemiología
La incidencia de embarazo ectópico se ha multiplicado por
La incidencia de cuatro durante los últimos 20 años aunque, en el mismo tiempo y
embarazo ectópico se
ha multiplicado por gracias a la rapidez en el diagnóstico su mortalidad ha descendi-
cuatro durante los do del 35/1000 al 5/1000.
últimos 20 años.
Entre los factores de riesgo cabe destacar:
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Endometriosis.
• Historia clínica de infertilidad.
• Abortos previos.
• DIU (portadores de progesterona).
• Esterilización.
• Cirugía abdominal previa.
• Inducción ovulación.
• Técnicas de reproducción asistida.
• Tabaquismo.
La incidencia de embarazos ectópicos aumenta con la edad, el
riesgo de una mujer de 20 años es 0.4% y aumenta de 1.3 a 2% a
los 30-40 años de edad.
290
Urgencias obstétricas
Evolución
El potencial evolutivo del embarazo ectópico es menor que el
de la gestación eutópica y la historia natural del mismo evolucio-
na hacia tres posibilidades:
Resolución espontánea
Cuando la detención del desarrollo embrionario se produce
precozmente, el aborto queda retenido en el espesor de la pared
tubárica o se reabsorbe. Las manifestaciones clínicas son míni-
mas e incluso puede pasar inadvertido.
Aborto tubárico
Cuando el producto de la concepción es expulsado, total o
parcialmente de la trompa a la cavidad abdominal, rodeado de
cierta cantidad de sangre. Generalmente la gestación está ya in-
terrumpida, aunque en algún caso puede reimplantarse en perito-
neo, dando lugar a un embarazo abdominal secundario.
Rotura tubárica
Se produce por invasión de la pared, generalmente en el borde
antimesentérico. Suele afectar a vasos tubáricos arteriales produ-
ciendo intensa hemorragia.
Clínica
Estadio asintomático
Corresponde a la fase inicial, de duración variable y donde la
mujer no tiene sintomatología.
Estadio oligosintomático
Aparece la tríada clásica de dolor, 99% de los casos, al
principio sordo, de escasa duración y localizado en fosa ilía-
ca, con el paso del tiempo aumenta de intensidad; amenorrea
en el 75-95% de los casos y metrorragia en el 50-80% y que
típicamente se define como un manchado escaso. La explora-
ción muestra un tacto vagino-abdominal doloroso, sobre todo
a nivel del Douglas (grito del Douglas), la reacción peritoneal
puede faltar y en el 50% de los casos se palpa una masa anexial
dolorosa.
Estadio de shock
Aparece si se produce hemoperitoneo importante, el dolor
aumenta y se acompaña de taquicardia, palidez y disnea. Existe
291
urgencias quirúrgicas en atención primaria
292
Urgencias obstétricas
293
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Saco
extrauterino
con embrión
Seguimiento
clínico y
ecográfico Posible gestación
no evolutiva
TUBÁRICO NO TUBÁRICO
Observación
Observación
294
Urgencias obstétricas
Aborto
Definición
El aborto se define como la interrupción del embarazo antes de
la semana 20 de gestación o cuando el feto pesa menos de 500 gr.
Clasificación
Según su forma, el aborto puede clasificarse como:
• Precoz: Cuando sucede antes de la semana 12 de gestación o
tardío si se produce entre la 12 y la 20 semanas.
• Espontáneo: Sin relación con ninguna obra voluntaria o in-
ducido o provocado: Cuando se realiza de forma voluntaria.
• Aborto inevitable: Cuando las contracciones uterinas co-
mienzan a dilatar el cuello y tienden a expulsar el huevo.
• Aborto en curso: El huevo se encuentra totalmente despren-
dido y se está expulsando por el canal cervical.
• Aborto retenido: Si no se produce la expulsión del contenido
uterino una vez detenida la gestación.
• Aborto incompleto: No se produce la total expulsión del
contenido uterino.
• Aborto completo: Existe expulsión total del huevo y sus ane-
jos.
• Aborto diferido: El embrión es retenido 4 ó más semanas
tras su muerte.
• Aborto habitual: Cuando se repite 3 o más veces.
• Aborto séptico: Cuando en un proceso de aborto se halla una
temperatura de 38º C o más habiéndose excluido otras causas
de fiebre.
Frecuencia El aborto se define
como la interrupción
El aborto es la complicación más frecuente de la gestación. del embarazo antes
Se estima una frecuencia media del 10% al 15% de todos los de la semana 20 de
embarazos y este porcentaje aumentaría considerablemente si in- gestación o cuando
el feto pesa menos de
cluyésemos los no diagnosticados (abortos preclínicos). 500 gr.
Etiología
En la mayoría de los casos la causa última suele ser desco-
nocida, dentro de las conocidas se distinguen clásicamente dos
grupos de causas, las ovulares y las maternas:
295
urgencias quirúrgicas en atención primaria
296
Urgencias obstétricas
297
urgencias quirúrgicas en atención primaria
EXPLORACIÓN
ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA
No
visualización
Evacuación Evacuación
(legrado) (legrado)
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Bibliografía.
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299
Tema 26. Urgencias ginecológicas.
L. Alonso Pacheco, I. Cohen Corcia, M. A. Barber Marrero,
F. J. Pérez Lara.
FACTORES DE RIESGO
- Cambios del moco cervical. - Uso del DIU.
- Menstruación. - Exploraciones intrauterinas.
- Actos quirúrgicos. - Afectaciones extragenitales.
Etiología
La EIP puede ser producida por distintos microorganismos.
Se trata por tanto, de una enfermedad polimicrobiana.
Dentro de los microorganismos más frecuentemente implica-
dos hay que destacar:
• Gonococos.
• Chamydia Trachomatis (mas frecuente).
• Mycoplasma hominis.
• Ureaplasma urealyticum.
• Anaerobios (Bacteroides fragilis, Bacteroides bivius, etc).
Clasificación
Según la afectación del tracto genital superior, se ha propues-
to una clasificación clínica de la EIP (Monif, 1982) que se basa
fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad (Tabla
1):
Tabla 1. Clasificación de la EIP según grado evolutivo.
ESTADIO I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
ESTADIO II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis.
ESTADIO III: Salpingitis con formación de absceso.
ESTADIO IV: Rotura del absceso.
Clínica
El cuadro clínico suele estar representado por dolor y fiebre.
El dolor (síntoma
más característico) se
El dolor (síntoma más característico) se localiza en hipogas-
localiza en hipogas- trio, generalmente bilateral, intenso y que aumenta con ejercicio
trio, generalmente y coito.
bilateral, intenso y
que aumenta con Suele acompañarse de fiebre, en ocasiones superior a 39º C.
ejercicio y coito.
Puede aparecer afectación del estado general, sintomatología
digestiva acompañante y leucorrea de aspecto más o menos puru-
lento.
En caso de rotura del absceso, el cuadro clínico es el de una
peritonitis generalizada de inicio súbito.
302
Urgencias ginecológicas
Diagnóstico
La exploración ginecológica puede revelar leucorrea purulen-
ta asomando por el orificio cervical externo. El tacto vaginoabdo-
minal resulta muy doloroso destacando el dolor a la movilización
cervical. Se puede apreciar aumento de las trompas o del conglo-
merado inflamatorio que forman ambas trompas con los ovarios.
En el análisis destaca una leucocitosis más o menos intensa
con un aumento de la VSG.
Puede intentarse determinar el germen responsable por frotis
o cultivo, aunque resulta generalmente muy difícil. Sólo en el 65% de las
En caso de sospecha y ante el inicio de una peritonitis genera- mujeres que padecen
una EIP se cumplen
lizada sospechar la rotura de un absceso. los criterios requeri-
dos, mientras que el
Para el diagnóstico se utilizan los criterios de Hager (Tabla 2), 35% de las mujeres
se han de cumplir todos los criterios mayores y al menos uno de que lo hacen son
los menores. Sólo en el 65% de las mujeres que padecen una EIP portadoras de otra
se cumplen los criterios requeridos, mientras que el 35% de las patología.
mujeres que lo hacen son portadoras de otra patología. Además
es preciso un test de embarazo negativo.
Tabla 2. Criterios de Hager.
Criterios mayores de Hager Criterios menores de Hager
1. Historia o presencia de dolor. 1. Temperatura > 38ºC abdomen
2. Leucocitos > 10.500 en explo- inferior.
ración. 2. Dolor a la movilización cervi-
3. Dolor anexial en exploración cal.
abdominal. 3. VSG elevada.
4. Hª de actividad sexual últimos 4. GRAM de exudado intracervi-
meses. cal demostrando gonococo, culti-
5. Eco no sugestiva de otra pato- vo positivo para N. Gonorrhoeae
logía. o cultivo positivo u observación
por IFD de Chlamydia Tracho-
matis de Chlamydia Trachomatis.
Cuadro 1. Tratamiento de la
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
304
Urgencias ginecológicas
Término amplio que define una situación clínica de urgencia Término amplio que
caracterizada por el inicio súbito de síntomas abdominales, con- define una situación
sistentes en dolor, nauseas o vómitos, cambio del ritmo intestinal clínica de urgencia
caracterizada por
y/o alteraciones de las funciones genitourinarias. Generalmente el inicio súbito de
las entidades responsables son potencialmente letales si no se tra- síntomas abdomi-
tan de un modo precoz mediante cirugía. nales, consistentes
en dolor, nauseas o
Etiología vómitos, cambio del
ritmo intestinal y/o
Las patologías causantes de abdomen agudo ginecológico son alteraciones de las
múltiples, en la tabla siguiente se han dividido las más importan- funciones genitouri-
narias.
tes según su localización (Tabla 3).
Clínica
La clínica de este síndrome es la de un abdomen agudo, don-
de destacan dolor, defensa muscular, taquicardia, disminución
de ruidos intestinales, irritación peritoneal, hipovolemia, fiebre,
etc., pudiendo, según la etiología estar presentes unos u otros.
A continuación se destacarán los más importantes:
Tabla 3. Abdomen agudo ginecológico según localización.
OVARIO TROMPA ÚTERO
Embarazo ovárico. Embarazo tubárico. Aborto séptico.
Piovario. Piosalpinx. Endometritis.
Quistes (rotura o tor- Menstruación retró- Perforación uterina.
sión pedículo). grada. Mioma (degenera-
Hemorragias folicu- ción o torsión).
lares o cuerpo lúteo. Carcinoma.
Hiperestimulación. Absceso de Douglas.
Ovulación.
Embarazo extrauterino
Se manifiesta por un síndrome doloroso en dos circunstan-
cias:
• Ruptura de un embarazo intersticial: El cuadro de dolor es
muy intenso y ocurre precozmente. Existe un síndrome de he-
morragia interna rápida, incluso con estado de shock. Típico
el dolor en fondo de saco de Douglas.
• Ruptura secundaria de un hematosalpinx.
Dolor al final de la gestación
Los procesos que causan dolor agudo al final de la gestación
son la rotura uterina y el desprendimiento de placenta normal-
mente inserta DPPNI:
305
urgencias quirúrgicas en atención primaria
306
Urgencias ginecológicas
Tratamiento
Dada la multitud de causas que pueden ocasionar un abdomen
quirúrgico en ginecología, el tratamiento ira destinado a cada pa-
tología en particular, debiéndose individualizar el mismo para
cada uno de los casos.
Entidades de especial interés
Abdomen agudo al inicio de la gestación
Destacando la gestación ectópica ya comentada anteriormen-
te en este mismo capítulo.
Dolor agudo al final de la gestación
Los dos procesos que causan un dolor agudo al final de la ges-
tación son la rotura uterina y el desprendimiento prematuro de
placenta normalmente inserta, ambos de especial gravedad tanto
para la madre como para el feto, para el que resulta generalmente
mortal.
307
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Rotura uterina
Generalmente en pacientes con antecedentes de cirugía uteri-
na previa o de malformaciones uterinas y que suele darse en el
curso del parto, aunque puede aparecer antes. Se presenta como
dolor abdominal de instauración brusca. Durante la misma las
contracciones uterinas cesan y a veces se pueden palpar las partes
fetales con facilidad bajo la pared abdominal. Generalmente el
latido cardiaco es negativo. El tratamiento es la extracción fetal
inmediata y la corrección del desgarro o la histerectomía si ésta
no es posible.
Desprendimiento prematuro de placenta
Generalmente se instaura el cuadro como un dolor abdominal
muy agudo con un aumento del tono uterino, escaso o nulo
sangrado genital, hipovolemia desproporcionada a la cantidad de
hemorragia y auscultación fetal que puede ser negativa. El trata-
miento consiste en la extracción fetal mediante cesárea.
Salpingítis aguda
Ya comentado en este mismo tema.
Torsión de quiste ovárico
Sólo se produce en quistes libres de adherencias. El cuadro
clínico es muy doloroso y de instauración brusca, acompañándo-
se de síntomas generales y cuadro digestivo (generalmente nau-
seas y vómitos).
La exploración ginecológica resulta extremadamente doloro-
sa y la ecografía confirma la existencia de un quiste de ovario.
El tratamiento es quirúrgico y dependerá de la lesión (quistec-
tomía, ooferectomía o anexectomía).
Síndrome intermenstrual
Este dolor que refleja la ovulación rara vez resulta muy inten-
so, sin embargo hay veces que puede simular un vientre quirúr-
gico.
La ecografía permite La ecografía permite realizar el diagnóstico diferencial po-
realizar el diagnóstico
diferencial poniendo niendo de manifiesto un ovario que tiene un folículo preovula-
de manifiesto un torio.
ovario que tiene un
folículo preovulatorio. La evolución es rápida y favorable en 48 horas y el tratamien-
to es sintomático. La recidiva en ciclos posteriores es frecuente.
308
Urgencias ginecológicas
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309
Módulo 9. Urgencias en neurocirugía.
FISIOPATOLOGÍA
En todo traumatismo craneoencefálico (TCE) se pueden dis-
tinguir dos tipos de lesiones:
Lesión primaria
Fruto de la afectación directa del cerebro por el hecho traumá-
tico y comprende varios tipos de lesiones:
Conmoción cerebral
Pérdida de conocimiento breve sin anomalías en el TAC.
Contusión cerebral
Áreas hipodensas en el TAC con escaso efecto masa, en oca-
siones con zonas hiperdensas (contusión hemorrágica), localiza-
das especialmente en lóbulos frontales y temporales, que dejan
pocas secuelas radiológicas con el paso de los meses.
311
urgencias quirúrgicas en atención primaria
312
Traumatismo craneoencefálico
313
urgencias quirúrgicas en atención primaria
314
Traumatismo craneoencefálico
facultativos. Evalúa la mejor respuesta a tres parámetros (ocular, Evalúa la mejor res-
motor y verbal) y la puntuación va del 3 al 15. (Ver Tabla 1). puesta a tres paráme-
tros (ocular, motor y
Pares craneales. verbal) y la puntua-
ción va del 3 al 15.
MOE y MOI, así como VII par fundamentalmente. La mi-
driasis acompañada de una hemiparesia contralateral es señal
de herniación uncal y de peligro de muerte inminente. En raras
ocasiones la hemiparesia es homolateral, por compresión del
pedúnculo contralateral contra el borde libre del tentorio. La
afectación de las fibras pupilares precede a las oculomotoras,
por lo que en las primeras etapas esta distinción permitirá hacer
el diagnóstico diferencial con la lesión directa del III par. Si la
midriasis es por lesión del nervio óptico la iluminación del ojo
midriático no producirá miosis en el contralateral (sí en lesión
del III par) y si es por lesión del III par, la iluminación del ojo
contralateral no producirá miosis en el midriático (sí en lesiones
del nervio óptico).
Déficits focales motores
Si el paciente no está consciente, explorar la respuesta al do-
lor en cada hemicuerpo. Evaluar posturas de decorticación o des-
cerebración.
315
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Tratamiento
No dar de alta antes de seis horas de transcurrido el TCE si el
paciente acude solo. Recomendar observación domiciliaria y de-
tallar los síntomas que aconsejarían el retorno al hospital (cefalea
intensa o progresiva, vómitos, alteraciones del nivel de concien-
cia...).
Pacientes con riesgo moderado de LIC
Clínica
Cambios del nivel de conciencia con o tras el TCE; cefalea
progresiva; evidencia de alcohol o drogas; anamnesis oscura;
presencia de crisis postraumática, o vómitos; menores de dos
años (salvo trauma trivial); politraumatismo; alteraciones de la
coagulación.
Exploración
GCS entre 9-14; sospecha de fractura de base de cráneo; trau-
ma facial severo; herida penetrante en cráneo o fractura hundi-
miento.
Manejo
Se solicitará:
• Rxs simples de cráneo si se sospechan fracturas y de colum-
na cervical si clínica compatible.
• TAC urgente: Sospecha de fractura abierta, penetrante, depri-
mida o de base de cráneo, alteración del nivel de conciencia
prolongado, progresivo o tardío, focalidad neurológica o nece-
sidad de anestesia general sin periodo de observación previo
adecuado. Completar con estudio de columna cervical (C1-
C2, C7-D1) si se sospecha patología a ese nivel y no se visua-
liza adecuadamente en las Rxs simples. Incluir ventana ósea.
• TAC diferido: Es conveniente realizar el TAC al menos seis
horas después del TCE para detectar lesiones diferidas (hema-
tomas epidurales tardíos, contusiones...), estaría indicado en
aquellos sujetos con persistencia de clínica neurológica tras
unas horas de observación y en los pacientes con fracturas en
las Rxs simples.
Tratamiento
Observación hospitalaria al menos 24 horas, durante la que
se prescribirá:
316
Traumatismo craneoencefálico
Manejo
Estabilización del paciente, consolidación de vía aérea y ve-
nosa (ver medidas iniciales).
• Obtener analítica general, coagulación y gasometría arterial.
• Sonda nasogástrica y urinaria.
• IOT si: La alteración del nivel de conciencia compromete
la ventilación; GCS<8; trauma craneofacial que compromete
ventilación; y, necesidad de parálisis farmacológica para el
manejo.
• Evitar intubación nasotraqueal si se sospecha fractura de
base de cráneo y evaluar escala verbal del GCS antes de
IOT.
• Manitol si: Se sospecha herniación; deterioro clínico rápido
antes de la TAC; evidencia de efecto masa; y, como test de
salvabilidad en pacientes sin reflejos de tronco. Está contrain-
dicado si existe hipotensión severa.
• TAC urgente si es posible por el estado general y neurológi-
co del paciente. Si no lo es considerar trépanos exploradores
(neurocirugía).
• Avisar urgentemente neurocirugía y UCI.
Tratamiento
318
Traumatismo craneoencefálico
TCE EN NIÑOS
Constituye le primera causa de muerte en menores de 15 años
en países industrializados. Presenta unas connotaciones especia-
les debidas a las características anatómicas y fisiológicas de los
niños. Su cráneo es más frágil y a la vez más flexible, por lo
que las fracturas son frecuentes. La presencia de fontanelas, su-
turas no cerradas y un amplio espacio subaracnoideo condiciona La especial sensi-
una mayor tolerancia al acúmulo de colecciones extraaxiales. La bilidad del cerebro
especial sensibilidad del cerebro en desarrollo a la hipoxia, la en desarrollo a la
hipoxia, la isquemia
isquemia y las alteraciones metabólicas hacen que sean propen- y las alteraciones
sos a desarrollar swelling, que constituye la principal causa de metabólicas hacen
muerte en niños con TCE. que sean propensos a
desarrollar swelling,
En la exploración deberá prestarse especial atención a la pre- que constituye la prin-
sencia de hematomas subgaleales (frecuentemente asociados a cipal causa de muerte
en niños con TCE.
fracturas), diástasis de suturas, depresiones del cráneo y tensión
en las fontanelas. Para valorar el nivel de conciencia deberá apli-
carse la Escala de Coma de Glasgow para Niños (CGCS) que se
presenta en la tabla 3.
Debe realizarse RX simple en todos los niños porque hasta los
traumas triviales pueden producir fracturas.
Tras un TCE puede darse el llamado síndrome cerebral be- Tras un TCE puede
darse el llamado
nigno postraumático o síndrome conmocional de la infancia, en síndrome cerebral
el que tras un intervalo lúcido de una o dos horas el paciente benigno postrau-
presenta un estado de letargia, con irritabilidad, náuseas y vó- mático o síndrome
conmocional de la
mitos. En ocasiones se acompaña de convulsiones y focalidad infancia, en el que tras
neurológica. Debe realizarse TAC, que es normal y el síndrome un intervalo lúcido
es autolimitado, resolviéndose en 24-48 horas. de una o dos horas el
paciente presenta un
De mayor gravedad es el edema cerebral maligno que aparece estado de letargia, con
en niños tras TCE de diversa entidad, con desarrollo de swelling irritabilidad, náuseas
y vómitos.
y un cuadro de HIC de difícil control que puede conducir a la
muerte. Es secundario a hiperemia por fallo en los sistemas de
autorregulación del flujo sanguíneo cerebral.
El desarrollo de un cefalohematoma (colección de sangre bajo
la piel) puede ser secundario a un hematoma subgaleal o subpe-
rióstico. El primero puede extenderse más allá de las líneas de
sutura en tanto que el segundo queda limitado por éstas, además
de ser de mayor consistencia. Son motivo frecuente de consulta
y el 80% se reabsorben en el transcurso de 2-3 semanas. En oca-
siones pueden calcificarse y pueden ser motivo de anemia en el
infante. Evitar la evacuación dado su curso benigno y el riesgo
319
urgencias quirúrgicas en atención primaria
320
Traumatismo craneoencefálico
Criterios IOT?
Normal Patológica Focalidad
neurológica
ALTA y
Observación TAC urgente o
domiciliaria diferido
Patológico Patológico
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
ALTA INGRESO
DOMICILIARIA NEUROCIRUGÍA
321
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Sedación
Relajación PIC > 20 mmHG
Hiperventilación más de 24 horas
Terapia osmótica
Suspender coma
barbitúrico
Repetir manitol
322
Traumatismo craneoencefálico
Bibliografía.
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323
Tema 28. Traumatismo y lesión medular trau-
mática.
Ángel Horcajadas Almansa, A. Ferrer Berges.
CONCEPTOS Y CLÍNICA
De cara al pronóstico
Alcance de la lesión y al tratamiento es
importante establecer
De cara al pronóstico y al tratamiento es importante estable- precozmente si se está
cer precozmente si se está ante una lesión completa o incompleta. ante una lesión com-
pleta o incompleta.
Lesión incompleta
Queda alguna función neurológica por debajo del nivel de la
lesión (más de tres segmentos por debajo). Los signos que apun-
tan hacia la misma son la presencia de algún movimiento volun-
tario o sensibilidad (incluida posicional) en miembros inferiores
o los signos de preservación sacra (sensación alrededor del ano,
tono en esfínter anal, flexión voluntaria de dedos del pie). La
presencia únicamente de reflejos sacros (p.e. bulbocavernoso) no
es suficiente para catalogar de incompleta a una lesión.
325
urgencias quirúrgicas en atención primaria
326
Traumatismo cervical y lesión medular traumática
MANEJO
La orientación del manejo difiere según la situación del pa-
ciente:
• Los sujetos sin historia de trauma significativo, conscientes
y orientados, sin evidencias de intoxicación alcohólica o por
327
urgencias quirúrgicas en atención primaria
328
Traumatismo cervical y lesión medular traumática
Sonda urinaria
Para prevenir la distensión vesical.
Control de temperatura
La pérdida del tono vasomotor se traduce en disturbios del
control de la temperatura.
Evaluación neurológica detallada
• Anamnesis: Insistir en el mecanismo del trauma (hiper-
flexión, hiperextensión,...), investigar pérdida de conocimien-
to, sensación de debilidad u hormigueo tras el trauma...
• Palpación de columna.
• Examen motor: Se evaluará la fuerza en cada grupo muscu-
lar y se puntuará del 1 al 5 según la escala de fuerza; la Tabla
1 recoge el sistema de puntuación motora ASIA y la Tabla 2
la escala de fuerza muscular a aplicar.
En el año 2011, Henao y Pérez publicaron un estudio donde
evaluaron la discapacidad de personas con lesión medular de
la ciudad de Manizales, Colombia, utilizando el instrumento
WHO-DAS II (World Health OrganizationDisability Asses-
ment Schedule, 2000) 36 ítems. Hoy día, este instrumento
se considera una de las herramientas más importantes para
la evaluación de discapacidad de diferentes grupos poblacio-
nales ya que es conceptualmente compatible con el enfoque
actual de discapacidad que se propone en la Clasificación In-
ternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud (CIF) de la OMS donde se articulan aspectos desde las
dimensiones corporal, individual y social de las personas con
discapacidad y su relación con las barreras y los facilitadores
ambientales.
• Examen de la sensibilidad: Sensibilidad dolorosa (espino-
talámico lateral), tacto grosero (cordones anteriores) y po-
sicional (cordones posteriores). Los puntos anatómicos para
establecer el nivel se recogen en la Tabla 3.
• Reflejos: Musculares (habitualmente ausentes en LE), bul-
bocavernoso, cremastérico, cutáneo-abdominales.
• Signos de disfunción autonómica: Priapismo, respiración
abdominal, retención o incontinencia urinaria.
Evaluación radiológica
• Rxs simples: Mantener collarín hasta realizar RX lateral.
Debe visualizarse hasta T1.
329
urgencias quirúrgicas en atención primaria
331
urgencias quirúrgicas en atención primaria
332
Traumatismo cervical y lesión medular traumática
No visualización
+
Clínica
Proyecciones
laterales y
transbucal de Proyecciones Valoración por
odontoides especiales NEUROCIRUGÍA
No visualización
Normal C6-C7 Fractura
Rxs simples
laterales C1-T1
Subluxación Subluxación
RMN urgente/
diferida en virtud
del déficit
333
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Bibliografía.
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334
Módulo 10. Urgencias en oftalmología.
INTRODUCCIÓN
La oftalmología es una de las especialidades más demanda-
das en un Servicio de Urgencias hoy en día. A pesar de dedi-
carse a una pequeña porción del cuerpo humano, son muchos
los motivos de consulta relacionados con estos órganos que nos
pueden sorprender y hacer dudar en la práctica habitual. Al ser
una parte de la medicina tan específica como desconocida, y
al tratar este manual solamente patologías quirúrgicas, se des-
echarán todas las entidades oftalmológicas tratables médica-
mente, y se hablará sólo de aquellas en las pueda ser necesario
algún tipo de tratamiento en quirófano o sean susceptibles de
cualquier maniobra manual en la consulta de una manera con-
cisa y clara, intentando que el profesional de atención prima-
ria sepa a qué atenerse en las distintas circunstancias que se le
presenten.
Antes de entrar en materia, se comentarán algunos fármacos
básicos en la exploración ocular y algunas consideraciones gene-
rales a tener en cuenta.
COLIRIOS BÁSICOS EN LA EXPLORACIÓN OCULAR
Prescaina
Facilita la exploración:
• Debe ser el primer colirio a utilizar en la misma.
• No altera la visión de estructuras oculares.
335
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Fluoresceina pura
• Tiñe la superficie ocular, descarta heridas y cuerpos extra-
ños.
• Sin anestesia (más indicada en niños).
Fluoresceina + anestésico (fluotest)
• Adultos.
• Mismas indicaciones diagnósticas que el anterior.
• Colirio de tropicamida, fenilefrina 10% (adultos) y 2,5%
(niños), ciclopléjico 1% (adultos) y 0,5% (niños): Dilatan pu-
pila.
CONSIDERACIONES GENERALES
• No usar corticoides tópicos, salvo estar completamente se-
guros de su indicación y de que no existe contraindicación
(herpes, glaucoma...): Mejor reservarlo para uso del oftalmó-
logo.
• No mandar para casa colirio anestésico aunque nos lo pida el
paciente. Puede provocar alteraciones corneales graves.
• Si se deriva para valoración oftalmológica en el día, no po-
ner pomada (dificulta mucho la exploración posterior).
• Si se sospecha daño neurológico, no dilatar la pupila (es
importante la valoración de los reflejos pupilares).
• Ante traumatismo ocular, preguntar como fue y con qué.
• Sospechar alteración de integridad ocular si pupila deforma-
da, herida profunda palpebral, pérdida de fulgor pupilar. En
tal caso, no instilar ningún tipo de tratamiento tópico. Tapar
con protector y derivar para valoración oftalmológica.
• Ante traumatismo cráneo-facial, no olvidar nunca el orden
de prioridades.
336
Urgencias oftalmológicas no traumáticas
Diagnóstico diferencial
Fundamentalmente con orzuelos internos (absceso de glán-
dula de Meibomio), en los que existe tumefacción y palpación
dolorosa y el tratamiento no es quirúrgico.
Tratamiento
• Inyección de corticoides intralesionales en consulta (Trigon
Depot).
• Cirugía.
• Tetraciclinas sistémicas como profilaxis en pacientes con
frecuentes recidivas.
En Urgencias se remite a su oftalmólogo de zona para su se-
guimiento.
Enfermedades de las pestañas
Triquiasis
Orientación interna de las pestañas de forma adquirida (se
asocia a menudo con tracoma y blefaritis estafilocócica grave).
• D. Diferencial: Seudotriquiasis (secundaria al entropion).
• Exploración: En ambos casos pueden aparecer erosiones
epiteliales punteadas en la cornea por irritación de la misma.
• Tratamiento:
– Tratar la queratitis punteada con pomada ocular (oculos
epitelizante ® u oftalmolosa cusí eritomicina®) 2 ó 3 ve-
ces al día más analgésico habitual (paracetamol) si tiene
dolor.
– Eliminar la pestaña anormal mediante depilación (arran-
camiento mecánico), electrolisis (destrucción del folículo
con una descarga eléctrica) o termoablación por láser.
Pediculosis (piojos, ladillas)
Piojos adultos, liendres y partículas teñidas con sangre en
párpados y pestañas.
• Tratamiento: Eliminación mecánica con una pinza fina y
administrar cualquier ungüento oftálmico antibiótico (eritro-
micina®, tobrex ®, aureomicina®, fucithalmic®...) 3 veces
al día durante 10 días. El diagnóstico de pediculosis en ni- El diagnóstico de
pediculosis en niños
ños puede ser indicativo de abuso sexual. Si se tiene claro puede ser indicativo
el diagnóstico, remitir al pediatra de guardia para valoración de abuso sexual.
337
urgencias quirúrgicas en atención primaria
– Tratamiento:
- Inicialmente como la forma aguda.
- Definitivamente canalizando vía lacrimonasal endoscó-
picamente (dacriocisto-rrinostomía).
• Obstrucción congénita de la vía lagrimal: Conjuntivitis de Obstrucción con-
repetición desde el nacimiento, ojo brillante por acúmulo de génita de la vía
lagrimal: Conjuntivi-
lágrima y lagrimeo constante. Para ver si el niño tiene per- tis de repetición desde
meables o no las vías lagrimales, se instilarán tres gotas de el nacimiento, ojo
fluoresceina en ambos ojos con varios minutos de separación brillante por acúmulo
de lágrima y lagrimeo
entre ellas. Seguidamente se introducirá una torunda de algo- constante.
dón en ambas fosas nasales. Si la torunda no aparece teñida
con fluoresceina existe obstrucción de vías, debiendo tratar
la conjuntivitis al niño con pomada antibiótica (oftalmolosa
cusí eritromicina‚ 3 veces al día) más lavados oculares con
suero fisiológico, además de remitirlo al oftalmólogo para
control de la infección y realización posterior de sondaje de
vías lagrimales con aplicación o no de sonda permanente (en
quirófano y bajo sedación).
Celulitis
Preseptal
Infección palpebral que no penetra a través de septum orbita-
rio (tabique que separa al ojo de las estructuras anteriores de la
órbita).
Secundario a infección palpebral previa, laceración cutánea o
picadura de insecto.
• Exploración: Dolor e hinchazón periorbitario sin proptosis.
Motilidad ocular, agudeza visual y reacciones pupilares nor-
males.
– Tratamiento:
ó Antibiótico de amplio espectro y antiinflamatorios vía
sistémica.
ó Control por oftalmólogo de zona en 24 horas para ver
evolución.
Orbitaria
• Más rara pero más grave.
• Infección procedente de nasofaringe o senos o mala evolu-
ción de la anterior.
339
urgencias quirúrgicas en atención primaria
340
Urgencias oftalmológicas no traumáticas
• Mecánica.
– Por peso excesivo: Edema palpebral, tumores, dermatoa-
calasia (exceso de piel en párpado superior, en ancianos,
asociado muchas veces a protrusión de grasa a través de
tabique orbitario adelgazado).
– Por cicatrices conjuntivales: Producen ptosis al interferir
con la movilidad del párpado superior.
• Miógena.
– Congénita:
- Simple: Por distrofia del elevador.
- Blefarofimosis: Autosómico dominante. Distancia entre
los ojos superior a la normal, epicanto inverso y ectro-
pion congénito del párpado superior.
– Adquirida: Miastenia gravis, distrofia miotónica, miopa-
tía ocular y distrofia muscular orofaríngea.
Anamnesis
Preguntar tiempo de evolución, edad de início, síntomas de
enfermedades sistémicas, presencia de diplopia asociada y varia-
bilidad de la ptosis.
• Exploración:
– Excluir pseudoptosis (globo pequeño por microftalmos o
ptisis bulbi; o retracción palpebral del ojo contrario).
– Valoración de la movilidad ocular.
– Presencia del fenómeno del parpadeo al masticar.
– En la ptosis neurógena adquirida valorar la sensibilidad
corneal.
– Si se sospecha alteración sistémica, llevar a cabo una
exploración neurológica.
• Tratamiento: Quirúrgico.
341
urgencias quirúrgicas en atención primaria
342
Urgencias oftalmológicas no traumáticas
Glaucoma agudo
El glaucoma es una neuropatía óptica que afecta a los axones
El glaucoma es una
de las células ganglionares de la retina a nivel de la papila óptica. neuropatía óptica que
En su desarrollo intervienen diversos factores de los cuales el afecta a los axones de
más reconocido es la hipertensión ocular. las células gangliona-
res de la retina a nivel
Se habla de glaucoma agudo cuando se produce un aumento de la papila óptica.
extraordinario y brusco de la tensión ocular, que determina una
dureza pétrea del globo ocular (objetivable por simple palpa-
ción), que se acompaña de dolor severo de irradiación cefálica y
en ocasiones de nauseas y/o vómitos.
Como resultado de la elevación de la tensión ocular en el
glaucoma agudo se produce:
• Congestión del segmento anterior del globo ocular, con hi-
peremia mixta por alteración del retorno venoso.
• Disminución o ausencia del reflejo pupilar, por isquemia del
iris, con pupila en midriasis media arreactiva.
• Edema corneal, por insuficiencia del endotelio corneal para
extraer el humor acuoso que se filtra desde la cámara anterior,
apareciendo velamiento corneal difuso con pérdida de brillo y
transparencia y disminución de visión.
Estos signos y síntomas son suficientes para instaurar trata-
miento hipotensor ocular con:
• Manitol 20% IV, 250cc a pasar en 30-60 min.
• Corticoide tópico: 1 gota cada 10 minutos durante media
hora (maxidex®, celestone®, poli pred®).
• Timoftol al 0,5% tópico: 2 gotas.
Una vez que disminuye la tensión ocular y mejora la sinto-
matología, se orientará el tratamiento específico de los distintos
Una vez que dismi-
tipos de glaucoma agudo según su causa y fisiopatología. nuye la tensión ocular
y mejora la sintoma-
Un método necesario y válido en el diagnóstico y clasifica- tología, se orientará el
ción de un glaucoma es la gonioscopia, que permite al oftalmó- tratamiento específico
logo el reconocimiento de signos relacionados a las diferentes de los distintos tipos
enfermedades glaucomatosas. de glaucoma agudo
según su causa y fisio-
Glaucoma agudo de ángulo cerrado patología.
343
urgencias quirúrgicas en atención primaria
344
Urgencias oftalmológicas no traumáticas
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Tema 30. Urgencias oftalmológicas traumáti-
cas.
G. Carretero León, A. Ferrer Berges.
347
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Heridas
Heridas de los párpados
Según su profundidad:
• Superficiales: Afectan a piel y plano muscular. Pueden ser
tratadas por el facultativo general.
• Profundas: Afectan a piel, tejido celular subcutáneo, múscu-
lo y tarso. Deben ser tratadas por el oftalmólogo.
Según su forma:
• Incisas.
• Punzantes.
• Contusas: Contra el reborde orbitario, suelen ser heridas su-
cias, anfractuosas y con cuerpos extraños.
Según su orientación:
• Horizontales a la hendidura palpebral: En general son más
leves que las verticales, excepto las que afectan a la porción
superior puesto que pueden lesionar el músculo elevador del
párpado superior.
En los bordes interno y externo se pueden afectar los ligamen-
tos laterales del tarso (siendo necesaria su sutura a periostio
en casos de rotura y deformación de la hendidura palpebral).
Cuando son profundas y perforan todo el párpado, tienen pe-
ligro de infección (protruye la grasa orbitaria).
Las superficiales son subsidiarias de tratamiento por el facul-
tativo general (sutura con seda fina).
• Verticales (perpendiculares al borde libre). Suelen afectar al
borde libre del párpado y a las fibras musculares del orbicular.
Lo más frecuente es que sean heridas profundas y afecten a
En este tipo de las tres capas del párpado.
lesiones, la recons-
trucción deberá Si se producen en el borde interno pueden lesionar la vía la-
hacerse cuidadosa- grimal, lo que exige tratamiento por el especialista.
mente. De otro modo
el conducto lagrimal Heridas de las vías lagrimales
quedará incluido en la
cicatriz, provocándose Fundamentalmente en heridas incisas o por arrancamiento del
oclusión,obstrucción ángulo interno del párpado inferior, el cual, mediante su canalí-
y dando lugar a culo es responsable de recoger el 90% de la lágrima.
epífora de por vida.
Su tratamiento es En este tipo de lesiones, la reconstrucción deberá hacerse
subsidiario del oftal-
mólogo.
cuidadosamente. De otro modo el conducto lagrimal quedará in-
cluido en la cicatriz, provocándose oclusión,obstrucción y dando
348
Uregencias oftalmológicas traumáticas
350
Uregencias oftalmológicas traumáticas
351
urgencias quirúrgicas en atención primaria
353
urgencias quirúrgicas en atención primaria
MIODESOPSIAS Y FOTOPSIAS
Miodesopsias.
Percepción en el campo visual de pequeños velos o man-
chas negras (moscas volantes) que están en una posición
354
Uregencias oftalmológicas traumáticas
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
El paciente refiere
El desprendimiento de la retina (DR) se define como una se- como tras una lluvia
paración de la retina neurosensorial de su epitelio pigmentario de motas negras y/o
fotopsias le aparece
(EPR), el cual puede ser por líquido que pasa de la cavidad vítrea una cortina negra en
al espacio subretiniano, ya sea a través de desgarro, agujero o el campo visual que
de desinserción retiniana. Se trata de un proceso agudo, pero se va avanzando de hora
en hora o de día en
produce como consecuencia de alteraciones estructurales previas día.
en el vítreo y en la retina cuya evolución suele ser muy lenta y
clínicamente silenciosa.
El paciente refiere como tras una lluvia de motas negras y/o
fotopsias le aparece una cortina negra en el campo visual que
va avanzando de hora en hora o de día en día. Pueden existir
antecedentes de desgarros retinianos tratados con láser de Argón,
miopía, cirugía de cataratas, etc.
Ante estos síntomas derivar a oftalmólogo para exploración
de fondo de ojo en midriasis farmacológica.
La incidencia del desprendimiento de retina es de 0,03-0,1
%. Su frecuencia es mayor entre varones alrededor de la tercera
edad (50-70 años). Esto sucede debido a que existe una mayor
frecuencia de desprendimiento de vítreo posterior (DVP) en este
decenio de la vida, lo que resulta levemente más frecuente en
hombres (60,0 %) que en mujeres (40,0 %).
Tratamiento
Entre las técnicas usadas con mayor frecuencia figuran: foto-
coagulación con láser, crioterapia, retinopexia neumática, vitrec-
tomía, drenaje del líquido subretiniano y anillo escleral.
355
urgencias quirúrgicas en atención primaria
357
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Catarata congénita
Diagnóstico
Fulgor pupilar queda oculto por la catarata (a diferencia de la
leucocoria en que se ve blanquecino).
Actitud
Remitir al oftalmólogo para valoración quirúrgica. Si es una
catarata densa o que reste visión al paciente, se extraerá el crista-
lino del pequeño en las primeras semanas (mientras menor tiem-
po entre la detección y la intervención mejor para el pronostico
visual del paciente). Una vez realizada la operación habrá que
luchar contra la ambliopía (o producción de ojo vago), debido
a que el niño queda hipermetrope de aproximadamente trece
dioptrías tras la extracción del cristalino. Para ello se usan gafas,
lentes de contacto con su graduación o se introduce una lente
intraocular en el mismo acto operatorio o posteriormente.
358
Uregencias oftalmológicas traumáticas
Bibliografía.
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359
urgencias quirúrgicas en atención primaria
360
Módulo 11. Urgencias en otorrinolaringo-
logía.
Tema 31. Urgencias faringo-laringo-esofágicas.
M. A. Guerrero Palma, A. Ferrer Berges.
361
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Clasificación
Neoplásica (la más frecuente)
• Tumores benignos (papiloma, pólipos, angiomas…).
• Tumores malignos: Carcinoma laríngeo: Pensar en él ante
varones fumadores y bebedores importantes entre la cuarta
y sexta décadas, (traumatismos faríngeos, tiroideos, traquea-
les…).
Infecciosa-inflamatoria
Epiglotitis, laringitis, edema de úvula, abscesos retro y para-
faríngeos, angina de Ludwig, celulitis cervical, gingivoestoma-
titis...
Otras:
• Traumática: Mecánica, la más frecuente son los accidentes
de tráfico, pudiendo pasar desapercibida en un principio una
fractura laríngea en un politraumatizado, explorar siempre
signos de enfisema cervical,. (traumatismos faciales, fracturas
laríngeas, estenosis laringotraqueales,...).
• Cuerpos extraños.
• Neurológicas-degenerativas: Asociado a tos irritativa tras la
aspiración del objeto, que puede ceder una vez que el cuerpo
extraño ha quedado inmóvil. En este grupo entrarían las pará-
lisis de cuerdas vocales y discinesias faríngeas.
• Congénitas: Atresia de coanas, laringomalacia, paladar hen-
dido, macroglosia, quistes y membranas laríngeas, hemangio-
ma subglótico,…
• Tóxicas: Cáustica (el enfermo relata antecedente de ingesta
de cáusticos o inhalación de tóxicos).
• Alérgica: Edema angioneurótico, anafilaxia...
• Trastornos del sueño: SAOS (apnea obstructiva del sueño) e
hipertrofia adenoamigdalar.
Diagnóstico
La valoración primera y más importante es el diagnóstico de
La valoración primera
y más importante es el
gravedad que es fundamentalmente clínico en base a signos de
diagnóstico de grave- esfuerzo respiratorio (tiraje intercostal, supraclavicular...), fre-
dad que es fundamen- cuencias cardiaca y respiratoria, estridor (sobre todo bifásico),
talmente clínico. cianosis. Ante una inminente progresión hacia obstrucción com-
pleta la actuación debe ser inmediata. No obstante en la mayoría
362
Urgencias faringo-laringo-esofágicas
363
urgencias quirúrgicas en atención primaria
364
Urgencias faringo-laringo-esofágicas
365
urgencias quirúrgicas en atención primaria
366
Urgencias faringo-laringo-esofágicas
Diagnóstico
Se basa en métodos de visualización directa, tales como la-
ringoscopia directa e indirecta. Se completa, con proyecciones
radiológicas como la simple lateral de cuello.
Mediante laringoscopia se aprecia: Protusión de la pared
posterior de la faringe en caso de absceso retrofaringeo, despla-
zamiento medial de amígdala y pared lateral en caso de que sea
parafaríngeo, o tumefacción a nivel de trígono retromolar si es
a nivel del espacio masticatorio. En abscesos submandibulares,
destaca tumefacción y edema del suelo de boca. Finalmente en La palpación cervical
aportará datos valio-
abscesos periamigdalinos abombamiento de tejidos superiores sos sobre todo cuando
y laterales a la amígdala, con desplazamiento medial de la mis- el absceso tiene
ma. repercusiones a nivel
externo.
La palpación cervical aportará datos valiosos sobre todo
cuando el absceso tiene repercusiones a nivel externo limitando
la motilidad cervical y en casos de adenoflemones comentados
ya previamente. En cuanto a la información que aporta la radio-
logía: Ensanchamiento mayor de siete mm del espacio retrofa-
ríngeo o mayor de 14 ó 22 mm a nivel del espacio retrotraqueal,
en niños o adultos respectivamente (si existen signos de exten-
sión al mediastino, es obligado realizar una Rx de tórax).
Tratamiento
Drenaje de absceso periamigdalino, bajo anestesia local y por
vía oral, siempre que se esté ante un abombamiento de pilar ante-
rior amigdalar. En caso de que la infección se extienda al espacio
parafaríngeo se ha de realizar un drenaje externo.
El tratamiento médico en estos procesos puede enmascarar
el diagnóstico. No obstante siempre es necesario un tratamien-
Drenaje quirúrgico,
to antibiótico para evitar complicaciones ulteriores. Se han de ha de postponerse
emplear diferentes combinaciones de antibióticos en función del 24-48 horas si el
origen aparente de la infección. Se puede asociar tratamiento estado del paciente lo
permite.
analgésico y corticoideo.
Drenaje quirúrgico, ha de postponerse 24-48 horas si el esta-
do del paciente lo permite. En este tiempo se puede completar el
estudio con pruebas de imagen que den más información a cerca
de extensión del proceso (T.A.C). Salvo algunos abscesos retro-
faríngeos, los periamigdalinos y algunos del espacio masticato-
rio, la mayoría requieren abordaje cervical externo bajo anestesia
general.
367
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CUERPOS EXTRAÑOS
Introducción
La existencia de cavidades y conductos en el área ORL favo-
recen la presencia de cuerpos extraños dado que dichas cavidades
están abiertas al exterior. De esta forma, ya sea de manera volun-
taria o accidental, la introducción de cuerpos extraños es una situa-
ción que se da con mucha frecuencia en la patología de urgencias.
Existen distintos tipos de clasificaciones desde muy variados pun-
tos de vista. La sintomatología puede ser muy variada, y producir
desde una leve molestia hasta situaciones de máxima gravedad y
llegar a comprometer la vida. La mayoría de los casos, son correc-
tamente diagnosticados tras la exploración física inicial, pero en
algunos se hace necesario la utilización de pruebas de diagnóstico
complementarias, ya sean radiológicas o endoscópicas. En otros,
es el seguimiento el que permite su detección.
Clasificación
• Cuerpos extraños otológicos (ver más adelante).
• Cuerpos extraños rinológicos (ver más adelante).
• Cuerpos extraños laringotraqueobronquiales.
• Cuerpos extraños faringoesofágicos.
368
Urgencias faringo-laringo-esofágicas
Etiología
Cuerpos extraños laringotraqueobronquiales
Son poco frecuentes y se dan fundamentalmente en niños de
Es fundamental, la
1-5 años. La naturaleza del objeto es variable abarcando cualquier prevención por el
tipo de objeto que esté al alcance de los niños, además de los que riesgo vital que puede
se pueden encontrar en los adultos. Los más frecuentes, los de entrañar el cuadro ya
que corre el riesgo de
naturaleza vegetal. En raras ocasiones, son bilaterales, o están en que se produzca una
tráquea, siendo un 15% radioopacos. Es fundamental, la preven- obstrucción total de la
ción por el riesgo vital que puede entrañar el cuadro ya que corre vía aérea y asfixia.
el riesgo de que se produzca una obstrucción total de la vía aérea
y asfixia. Su localización más frecuente es en bronquio derecho,
ya que es más recto y largo que el izquierdo.
Cuerpos extraños faringoesofágicos
Gran variedad de cuerpos extraños, que suelen asentar en la
faringe o el esófago, siendo los más frecuentes: Espinas de pes-
cado, huesos de pollo, trozos de carne. Se puede dar a cualquier
edad, tragándolo voluntariamente en los niños o por no masticar
bien la comida al carecer de dientes y en adultos de forma acci-
dental por la existencia de trastornos de la deglución o cuando
son portadores de prótesis dentaria. Las espinas, suelen clavar-
se en base de lengua, amígdala, vallecula lingual u otras zonas
de orofaringe, que es el lugar más frecuente de asentamiento de
un cuerpo extraño. Otros a nivel de estrechamientos fisiológicos
o patológicos, como el seno piriforme, esfínter cricofaríngeo,
unión gastroesofágica...
Clínica
Cuerpos extraños laringotraqueobronquiales
La forma del cuerpo extraño se ve modificada, por el estre-
chamiento cricoideo, la glotis y el espasmo muscular. Las sustan-
cias vegetales presentan hidrofilia y liberan ácidos que aumen-
tan el poder irritante y por consiguiente la sintomatología. De
forma aguda se produce un cuadro de asfixia, y diferido puede
ser un hallazgo casual. En función de la localización la clínica
será variable: En laringe, se produce estridor, tiraje, disnea, tos
disfonía y cianosis; a nivel bronquial, tos irritativa, sibilancias
persistentes con atelectasias o hiperinsuflación localizada o en
todo el hemitórax.
369
urgencias quirúrgicas en atención primaria
370
Urgencias faringo-laringo-esofágicas
371
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Bibliografía.
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372
Tema 32. Otras urgencias quirúrgicas en ORL.
M. A. Guerrero Palma, A. Ferrer Berges.
373
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Diagnóstico
La anamnesis, junto con una rinoscopia anterior cuidadosa, y
posterior en caso de CE rinofaríngeos, suelen ser suficientes. En
algunos CE, se deposita calcio, cuando están alojados por mucho
tiempo en la fosa nasal, formando rinolitos.
Tratamiento
Tras una adecuada sujeción del paciente frente al explorador,
se debe extraer con lazo romo en CE lisos, sobrepasando su nivel
por encima del mismo. Se dejan las pinzas para aquellos de su-
perficie rugosa e irregular.
374
Otras urgencias quirúrgicas en ORL
375
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Clínica
Aparición, de: Eritema, inflamación y dolor a la palpación en
el área mastoidea (desplazamiento inferior y lateral del pabellón
auditivo) a veces, perforación timpánica en cualquier cuadrante
con otorrea purulenta (hipoacusia de transmisión) en los niños
más pequeños, es frecuente anorexia y diarrea, así como fiebre.
Diagnóstico
Fundamentalmente clínico, sospechándose en otitis medias
supuradas de larga evolución, en las que aparece fiebre, otalgia
intensa y dolor a la palpación mastoidea. La confirmación diag-
nóstica se realiza mediante técnicas de imagen: TAC, RM, y oca-
sionalmente arteriografía.
En ocasiones puede ser difícil diferenciar una mastoiditis de
una otitis externa con inflamación pre y postauricular.
Tratamiento
Comprende antibiote-
Comprende antibioterapia intravenosa, con cobertura de mi- rapia intravenosa, con
croorganismos habituales durante al menos dos semanas (amoxi- cobertura de microor-
ganismos habituales
clavulánico, cefuroxima-axetílo...). En caso de demostrarse os- durante al menos dos
teitis, el tratamiento, ha de ser quirúrgico, especialmente en caso semanas (amoxi-cla-
de absceso subperióstico. Se ha de realizar una mastoidectomía vulánico, cefuroxima-
axetílo...).
simple dejando un drenaje y una miringotomía, en caso de no
perforación previa, tomando muestra para cultivo y colocando
un tubo de drenaje transtimpánico. En caso de no tratamiento an-
tibiótico previo, podemos demorar la cirugía 24 horas, mientras
se instaura dicho tratamiento y se realiza un TAC para descartar
complicaciones intracraneales.
Otra complicación subsidiaria de cirugía es la parálisis facial,
la cual puede producirse en tres tipos de situaciones: En los pri-
meros días de una otitis media aguda por una dehiscencia del
nervio facial que provoca un edema del conducto de Falopio (pa-
rálisis facial, que aparece a las dos semanas de una otitis media
aguda). Parálisis facial secundaria a un colesteatoma, por erosión
crónica del conducto de Falopio.
Salvo la última que precisa tratamiento quirúrgico con mas-
toidectomía y descompresión, las demás suelen responder al tra-
tamiento antibiótico.
Indicaciones de tratamiento médico
Siempre y basado fundamentalmente en antibioterapia intra-
venosa.
377
urgencias quirúrgicas en atención primaria
378
Otras urgencias quirúrgicas en ORL
Tratamiento
Consiste en medidas generales, antibioterapia y eventual-
mente tratamiento quirúrgico. Como medidas generales: Anal-
gésicos, antipiréticos y descongestionantes nasales. El uso de
corticoesteroides es controvertido. La antibioterapia constituye
el tratamiento médico fundamental. El tratamiento quirúrgico se
focaliza mayormente en el drenaje de abscesos, el cuál se hará
mediante etmoidectomía o frontoetmoidectomía externa si el
origen, está en el seno etmoidal. También es posible el drenaje
por vía endoscópica.
Indicaciones de tratamiento médico
Medidas generales + antibioterapia parenteral. Corticotera-
pia controvertida al igual que el uso de anticoagulantes en trom-
bosis del seno cavernoso.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Absceso en el TAC.
• No mejoría clínica, tras 24-48 horas de tratamiento médico.
• Pruebas de progresión de la enfermedad.
• Afectación de la visión, ya que se puede perder el ojo afecto
en una hora.
TRAUMATISMOS LARÍNGEOS
Introducción
El traumatismo laríngeo es infrecuente por la protección que
El traumatismo larín-
aportan mandíbula, esternón y clavícula. Es más frecuente en jó- geo es infrecuente
venes, con predominio del sexo masculino. La causa más común por la protección que
son los accidentes de tráfico. aportan mandíbula,
esternón y clavícula.
Clínica
En caso de instauración rápida puede dar lugar a síntomas
obstructivos. En caso de presentar el recubrimiento mucoso una
solución de continuidad, se produce enfisema subcutáneo. Ade-
más pueden aparecer: Disfonía, tos, hemoptisis, tumefacción cer-
vical y dolor a la palpación. Existen dos tipos de traumatismo
laríngeo: Cerrados y abiertos, siendo más frecuentes los primeros
y a su vez de más difícil diagnóstico. Los abiertos suelen ser de-
bidos a intentos de autolisis y agresiones.
379
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Diagnóstico
Se basa en una anamnesis y exploración clínica minuciosa
(palpación cervical y laringoscopia indirecta principalmente) la
cual se complementa con técnicas de imagen (TAC cervical fun-
damentalmente). A su vez, puede ser necesaria la exploración de
la vía aereodigestiva con anestesia general (esofagoscopia, bron-
coscopia o laringoscopia directa).
Tratamiento
Primero se deben estabilizar las funciones respiratoria y he-
modinámica, realizando traqueotomía si es necesario. Posterior-
mente se ha de proceder a una ordenada valoración cervical.
Indicaciones de tratamiento médico siempre complementando
a una eventual cirugía para prevenir infecciones y disminuir el
edema y la inflamación.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Laceración o disrupción mucosa en la endoscopia laríngea.
• Defectos de tejidos blandos.
• Subluxación aritenoidea.
• Fracturas de estructuras cartilaginosas.
380
Examen otológico (otalgia)
> 2 semanas
-Tumefacción de área mastoidea
Desplazamiento del pabellón auditivo
Psicógeno S. De Costen
381
Otras urgencias quirúrgicas en ORL
382
ESÓFAGO
Hay casos especiales (niños poco colaboradores, retraso - Dieta con fibra - Esofagoscopia
- Vigilancia Cricotirotomia
mental...) en los que puede ser necesaria la extracción
bajo anestesia general. domiciliaria
Instilación con
alcohol 70º, éter
o cloroformo
Localización
Cuerpo Tumores Fractura Reacción Parálisis
Laringe fláccida Disminución Membranas Hemangioma Parálisis Supraglótica Subglótica laríngea anafiláctica recurrencial
extraño laríngeos
Colapso con calibre laríngeas subglótico laríngea bilateral
Inspiración subglótico
Desgarro Epiglotitis Croup Extracción Odinofagia Disfonía Disnea
Exéresis con Traqueotomía.
Estenosis endoscópico Láser CO aguda viral Traumatismo
2 Recostrucción
Laringomalicia subglótica
posparto o Cirugía tiroidea
No Traqueotomía Supraglotis Glotis Subglotis quirúrgica
congénita Odinofagia Tos. Voz Neuritis
Leve Traqueotomía tratamiento
Resolución a Toxicidad ronca. Muy
los 6 meses Voz de agitado Tratamiento a Adrenalina 0,5 ml, - Traqueotomía
- No tratamiento Traqueotomía
ocupación valorar por Comité Corticoides IV - Aritenoidectomía
específico temporal Laringoscopia Oncológico Antihistamínicos
- Observación Evitar maniobras bruscas. edema Conservar
- Disminuye Observación subflótico
Diagnósico por lagingoscopia o Rx. Lateral cervical
permeabilidad
espontánea a los
Ingreso, oxigenoterapia e hidratación. Valorar traqueotomía Ingreso, humedificación de vía aérea
2 años
Corticoides, valora rintubación o traqueotomía hidratación, corticoides IV Observación 6 horas
383
Otras urgencias quirúrgicas en ORL
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Otras urgencias quirúrgicas en O.R.L. 365
384
Otras urgencias quirúrgicas en ORL
366 Urgencias quirúrgicas en atención primaria
385
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Otras urgencias quirúrgicas en O.R.L. 367
386
Otras urgencias quirúrgicas en ORL
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387
Módulo 12. Urgencias en traumatología.
EXPLORACIÓN PRIMARIA
La función principal es la preservación de la vida.
Evaluación rápida
Lo primero que se debe hacer ante un paciente politrauma-
tizado es hecerse una idea general de la gravedad del cuadro;
para ello en menos de 30 segundos se van a evaluar 4 aspectos
fundamentales:
• Respiratorio: ¿Respira?
• Circulatorio: ¿Es palpable el pulso?
• Cerebral: ¿Está consciente?, ¿responde a estímulos?
• Vertebromedular: ¿Puede mover brazos y piernas?
Reanimación inicial (RCP)
Se trata de recordar de forma secuencial los pasos a seguir La causa evitable más
ante un politraumatizado (A; B; C; y algunos incluyen D y E): común de muerte en
los accidentes es la
• Airway. obstrucción de las
• Breathing. vías aéreas, por ello la
primero que debemos
• Circulation. hacer es comprobar
que las vías aéreas
• Visceral Damage. están permeables,
• Extremities. eliminando cualquier
causa posible de
obstrucción (vómi-
tos, lengua, sangre o
dentadura).
389
urgencias quirúrgicas en atención primaria
390
Asistencia al politraumatizado
Vía aérea
La causa evitable más común de muerte en los accidentes es
la obstrucción de las vías aéreas, por ello la primero que debemos
hacer es comprobar que las vías aéreas están permeables, elimi-
nando cualquier causa posible de obstrucción (vómitos, lengua,
sangre o dentadura).
La obstrucción puede evitarse manteniendo la mandíbula ele-
vada hacia delante (pero sin hiperextender el cuello por riesgo de
traumatismo cervical) y usando ventilación vía oral o intubación La intubación endo-
endotraqueal (la intubación debe realizarse entre dos personas, traqueal se puede
mantener 7-14 días,
una que introduzca el tubo y otra que estabilice el cuello para tiempo durante el cual
evitar la hiperextensión). puede valorarse la
decisión de hacer una
La intubación endotraqueal se puede mantener 7-14 días, traqueotomía.
tiempo durante el cual puede valorarse la decisión de hacer una
traqueotomía.
Si la intubación es imposible se realizará una traqueotomía o
cricotiroidotomía de urgencias.
Las complicaciones
Respiración que implican un
riesgo para la vida
El siguiente paso consistiría en evaluar la ventilación del pa- son el neumotórax a
ciente. Las complicaciones que implican un riesgo para la vida tensión, el hemotórax
masivo y el volet
son el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y el volet cos- costal.
tal.
• Neumotórax a tensión: Consiste en un neumotórax masi-
vo con una presión positiva en el hemiespacio intrapleural,
provocando desplazamiento mediastínico y disminuyendo el
retorno venoso. Esta situación lleva a un empeoramiento del
estado respiratorio y cardiovascular del paciente, y precisa la
aspiración inmediata para aliviar los síntomas, incluso antes
de contar con diagnóstico radiológico.
• Volet costal: Se diagnostica por la descoordinación motora
de la parrilla costal, y puede producir cianosis y disnea per-
sistente a pesar de que al paciente le resulta posible ventilar.
Este proceso debe tratarse mediante intubación y respiración
asistida. Ante cualquier trastorno de la respiración, sobre todo
si la saturación es baja, se deberá administrar O2 a altas dosis.
Circulación
Es fundamental tomar el pulso inmediatamente (una vez que
hemos comprobado que la vía aérea está libre y que respira), se
391
urgencias quirúrgicas en atención primaria
392
Asistencia al politraumatizado
393
urgencias quirúrgicas en atención primaria
EXPLORACIÓN SECUNDARIA
Historia clínica
Debe incluir un relato del accidente haciendo hincapié en el
mecanismo lesional y en la intensidad del traumatismo; incluir
posibles factores contribuyentes al accidente como enfermeda-
des médicas concomitantes, consumo de medicación, drogas o
alcohol.
394
Asistencia al politraumatizado
396
Asistencia al politraumatizado
397
urgencias quirúrgicas en atención primaria
398
Asistencia al politraumatizado
399
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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400
Tema 34. Lesiones de miembro superior (I): Cin-
tura escapular.
N. A. Zurita Uroz, F. J. Pérez Lara, S. Gálvez Sánchez-
Rando.
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Etiología
Traumatismo directo: Más frecuente.
Traumatismo indirecto: Caída sobre la mano con miembro en
abducción.
Clasificación
Tercio proximal.
Tercio medio.
Tercio distal: Explorar ligamento coracoclavicular.
Clínica
Fragmento externo hacia arriba y fragmento interno hacia
abajo.
Dolor e impotencia funcional.
Deformación y hematoma.
Diagnóstico
Rx AP y Tangencial.
Tratamiento
Ortopédico: Vendaje en 8 de guarismo.
Quirúrgico: Alteración articulación acromioclavicular, frac-
tura abierta y lesión neurovascular.
401
urgencias quirúrgicas en atención primaria
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
Etiología
Traumatismo directo.
Clasificación
Tipo I
• Lesión: Distensión ligamento acromioclavicular (AC).
• Clínica: Dolor en articulación AC.
• Tratamiento: Cabestrillo.
Tipo II
• Lesión: Desgarro lig. AC y distensión lig. Coracoclavicular
(CC).
• Clínica: Dolor en articulación AC y mínimo escalón articular.
• Tratamiento: Cabestrillo.
Tipo III
• Lesión: Desgarro lig. AC y CC.
• Clínica: Dolor a la palpación articulación AC y escalón arti-
cular visible en la Rx.
• Tratamiento: Quirúrgico.
Tipo IV
• Lesión: Desgarro lig. AC y CC + desplazamiento hacia atrás
de la clavícula.
• Tratamiento: Quirúrgico.
Tipo V
• Lesión: Desgarro lig. AC y CC + desplazamiento hacia aba-
jo de la clavícula.
• Tratamiento: Quirúrgico.
Tipo VI
• Lesión: Desgarro lig. AC y CC + desplazamiento hacia aba-
jo de la clavícula.
• Tratamiento: Quirúrgico.
LUXACIÓN DE HOMBRO
Etiología
Traumatismo indirecto.
402
Lesiones de miembro superior (I): Cintura escapular
Clasificación
Anterointerna o subcoracoidea.
Inferior o axilar.
Posterior.
Clínica
Deformidad en charretera.
Dolor y vacío del espacio subacromial.
Diagnóstico
Rx AP y trastorácica.
Tratamiento
Reducción con maniobra de Kocher: Aducción, rotación ex-
terna, ascenso, rotación interna (luxaciones anteriores).
Vendaje tipo Velpeau.
FRACTURA DE ESCÁPULA
Etiología
Traumatismos de gran violencia.
Clasificación
Cuerpo.
Cuello.
Glenoides.
Clínica
Dolor a la movilización del hombro.
Diagnóstico
Rx AP, trastorácica y tangencial.
Tratamiento
Ortopédico: Cabestrillo.
Quirúrgico: Fractura de glenoides, cuello, acromion y apofi-
sis coracoides.
403
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Clasificación
Estables: Fracturas engranadas.
Inestables: Fracturas desplazadas, fractura-luxación, conmi-
nutas.
Clínica
Dolor e impotencia funcional.
Equimosis en herradura o de Hennequin.
Diagnóstico
Rx AP y trastorácica.
Tratamiento
Ortopédico: Vendaje tipo Velpeau.
Quirúrgico: Fractura luxación, desplazamiento del troquiter,
desplazamiento irreductible.
404
Lesiones de miembro superior (I): Cintura escapular
Bibliografía.
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405
Tema 35. Lesiones de miembro superior (II):
Codo, antebrazo y muñeca.
Esther Díaz Gálvez, A. Ferrer Berges, S. Gálvez Sánchez-
Rando.
408
Lesiones de miembro superior (II): Codo, antebrazo y muñeca
Diagnóstico.
Radiografía de codo anteroposterior y lateral intentando iden-
tificar los distintos elementos óseos y comprobando sus relacio-
nes articulares, así como posibles trazos de fractura.
La fractura de cabeza radial de trazo capilar no es visible en
las primeras exploraciones radiológicas. Nos ayudará la clínica y
se inmovilizará como si de fractura se tratara.
TAC o RMN: Solamente en caso de fracturas asociadas a luxa-
ciones o lesión de membrana interósea con disociación radiocu-
bital distal (Essex- Lopresti).
Arteriografía: Ausencia de pulso tras reducción.
Tratamiento
(Ver algoritmo final del capítulo).
Indicaciones de tratamiento médico
• Fracturas sin desplazamiento.
• Exploración neurovascular distal normal postreducción.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Fracturas desplazadas.
• Lesión neurovascular distal postrreducción.
• Essex-Lopresti.
• Fracturas abiertas.
Tratamiento médico Luxaciones: Precisan
• Férula posterior braquio-antebraquial con 90º de flexión 2-3 reducción inmediata
mediante tracción
semanas con seguimiento clínico y radiológico. Indicado en del codo ligeramente
luxaciones, fracturas de epicóndilo y epitróclea, cabeza y cue- flexionado con contra-
llo radial, olecranon. tracción en la diáfisis
humeral (similar a
• Yeso cerrado: Supracondíleas (no en niños), condílea, uni- descalzar pie).
condílea, intercondílea.
Luxaciones: Precisan reducción inmediata mediante tracción
del codo ligeramente flexionado con contratracción en la diáfisis
humeral (similar a descalzar pie).
Las radiografías postreducción son obligatorias. Si el es-
pacio articular no es congruente está indicada la reducción
abierta.
409
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Frecuentemente el Etiología
antebrazo se lesiona Frecuentemente el antebrazo se lesiona por un traumatismo
por un traumatismo
indirecto con caída indirecto con caída sobre el dorso o palma de la mano extendida.
sobre el dorso o Si uno de los huesos está fracturado y sus inserciones proximal y
palma de la mano distal están intactas, el otro hueso debe estar luxado.
extendida.
De forma menos frecuente un traumatismo directo puede
producir una fractura aislada de los huesos del antebrazo (nunca
aceptarla de entrada como lesión aislada).
Clasificación
• Fractura diáfisis radial aislada.
• Fractura diáfisis cubital aislada.
• Fractura de ambos huesos del antebrazo (cúbito y radio):
– No desplazados.
– Desplazados.
• Fractura-luxación de Monteggia (fx cúbito + lux cabeza radio):
– Luxación anterior radio.
– Luxación posterior radio.
– Luxación externa radio.
• Fractura-luxación de Galeazzi (fx radio +lux distal cúbito).
Clínica
• Fractura de ambos huesos: Dolor, impotencia funcional y
Fractura de un solo acortamiento de antebrazo con angulación y deformidad por
hueso: No aceptarla rotación ósea. Raras lesiones neurovasculares.
de entrada como
lesión aislada. • Fractura de un solo hueso: No aceptarla de entrada como
lesión aislada. Palpar siempre cabeza radial y cúbito distal y
ver si es dolorosa (Monteggia y Galeazzi).
Diagnóstico
Radiografías AP y lat de la totalidad de la diáfisis incluyendo
epífisis proximal y distal.
410
Lesiones de miembro superior (II): Codo, antebrazo y muñeca
Tratamiento
(Ver algoritmo final del capítulo).
Indicaciones de tratamiento médico
• Fracturas aisladas de un hueso no desplazadas (la de ambos
huesos suelen desplazarse).
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Fracturas desplazadas.
• Fractura de ambos huesos.
• Fractura-lux. de Monteggia o Galeazzi.
Tratamiento médico
Yeso braquioantebraquial en fx aislada de radio o cúbito.
LESIONES DE LA MUÑECA
Etiología
El mecanismo de lesión suele ser de caída sobre la palma de
la mano extendida o sobre su dorso.
Clasificación
Fracturas de 1/3 distal del radio
• Colles a < 2 cm de interlínea (desplazamiento dorsal).
• Smith (desplazamiento palmar).
• Rhea Barton (cuneiforme dorsal del radio).
• Estiloides radial o cubital aislada.
Fracturas de escafoides y otros huesos carpianos
• No desplazadas.
• Desplazadas.
Luxaciones radiocarpianas
• Luxaciones óseas aisladas (1ª fila).
• Escafoides.
• Semilunar.
• Semilunar+escafoides.
• Semilunar+parte de escafoides.
Luxaciones de grupos óseos a través de un hueso (2ª fila)
• Perilunar.
411
urgencias quirúrgicas en atención primaria
• Periescafolunar.
• Transescafoperilunar.
Clínica.
Común => Dolor,
deformidad, tume- Común => Dolor, deformidad, tumefacción e impotencia fun-
facción e impoten- cional de la muñeca.
cia funcional de la
muñeca. Fractura de colles: Deformidad en dorso de tenedor por des-
plazamiento dorsal y radial del fragmento distal. Angulación an-
terior. Rara la lesión del nervio mediano.
Fractura de smith: Deformidad en pala de jardinero por des-
plazamiento palmar.
Fractura de escafoides: Dolor selectivo en cara externa de la
muñeca, a nivel de la tabaquera anatómica.
Luxaciones del carpo: Muy dolorosa e hinchada la muñeca
con gran impotencia funcional.
Diagnóstico
Radiografías AP y lat
En las luxaciones (difíciles de diagnosticar) hay que valorar
la correcta alineación de las 2 filas carpianas, buscando superpo-
siciones óseas y aumento anormal del espacio entre los distintos
huesos carpianos en la Rx AP (escafoides-semilunar) y en la Rx
lat (alineación radio-semilunarhueso grande).
Radiografía serie de escafoides
A veces la línea de
fractura posee trazo A veces la línea de fractura posee trazo capilar no visible en
capilar no visible en las primeras exploraciones radiológicas. Por lo que si existe sos-
las primeras explora-
ciones radiológicas. pecha clínica de fractura se tratará como tal.
RMN en luxaciones crónicas para ver el estado ligamentario.
Tratamiento.
Indicaciones de tratamiento médico
• Fx 1/3 distal no desplazadas.
• Fx huesos carpianos no desplazada.
• Luxaciones reductibles estables.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Fx 1/3 distal desplazadas inestables.
• Fx huesos carpianos desplazadas.
• Luxaciones no reductibles o inestables.
412
Lesiones de miembro superior (II): Codo, antebrazo y muñeca
Tratamiento médico
• Yeso antebraquial previa manipulación- reducción: En Co-
lles, Smith, fx escafoides, luxaciones.
• Férula antebraquial: Esguinces, fx aisladas de estiloides cu-
bital o radial.
Algoritmo de actuación en traumatismo de codo
Traumatismo codo
Dolor, impotencia funcional
Triángulo equilátero
Exploración neurovascular
Rx AP lat
Tratamiento médico
ORTOPÉDICO AVISO TRAUMA
Reducción
Neurovascular Normal
Estable
Fx abierta
Lesión N-V
Inestable
CIRUGÍA
Traumatismo en antebrazo
Dolor, deformidad, impoten-
cia funcional
413
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Traumatismo en muñeca
Dolor, deformidad e
impotencia funcional
Rx AP y lat o Serie
de escafoides
Tratamiento médico
ORTOPÉDICO AVISO A TRAUMA
Reducción
Estable
Neurovascular Normal
Inestable
Fx abierta
Lesión N-V
CIRUGÍA
414
Lesiones de miembro superior (II): Codo, antebrazo y muñeca
Bibliografía.
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415
Tema 36. Lesiones del raquis.
R. López Ortiz, C. P. Ramírez Plaza, S. Gálvez Sánchez-
Rando.
CERVICOBRAQUIALGIAS
Anamnesis
Localización del dolor e irradiación, circunstancias de apa-
rición (progresiva, brusca, espontánea, con o sin fiebre, tras un
traumatismo o mecanismo de latigazo cervical, tras una postura
forzada mantenida).
Características del dolor y signos asociados: Vértigo, cefa-
leas, parestesias o anomalías neurológicas, motoras o sensitivas
en los miembros, alteración del estado general.
Exploración
Observar la estática: Posición antiálgica o rigidez cervical.
Valorar la movilidad activa y pasiva en flexión-extensión, ro-
tación y flexión lateral (si hubo traumatismo previo, mantener
collarín y evitar movilizar el cuello hasta descartar fracturas o
espondilolistesis en las Rx). Palpar las apófisis espinosas, mus-
culatura paravertebral y trapecios en busca de puntos dolorosos
y contracturas musculares.
Exploración neurológica: Fuerza, sensibilidad, reflejos, sig-
nos de irritación piramidal, anomalías del simpático cervical que
se manifiesta por un Síndrome de Claude Bernard-Horner, exa-
minar afectación de fosa craneal posterior (signos cerebelosos,
anomalías en los últimos pares craneales).
417
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Exámenes complementarios
Radiografía lateral de columna cervical
• Pérdida de lordosis fisiológica por contractura muscular o
lesiones discoligamentosas.
• Esta radiografía permite observar una serie de líneas ver-
ticales que de delante a atrás son: Línea de partes blandas,
línea del borde anterior y del borde posterior de los cuerpos
vertebrales, línea del borde posterior de las apófisis articula-
res y línea espinolaminar. Si existen escalones o discontinui-
dad en estas líneas solicitar TAC.
Radiografía A.P. de columna cervical
• Permite visualizar los uncus en las zonas laterales de los
cuerpos vertebrales, las apófisis espinosas de aspecto bífido se
proyectan sobre la línea media.
Radiografía oblicua de columna cervical: (No se pide habitual-
mente)
• Para valorar los agujeros de conjunción, que pueden estar
estrechados hacia delante por uncoartrosis o hacia atrás por
artrosis interapofisaria.
• Se pueden ver los pedículos (la desaparición de un pedículo
puede indicar lisis pedicular, especialmente neoplásica).
TAC
• A veces cuando la clínica dolorosa es muy importante o si
hay afectación neurológica de MMSS que sugiere hernia dis-
cal con compromiso de canal o de raíces nerviosas se solicita-
rá un TAC, para valorar ingreso y cirugía descompresiva del
canal medular.
• No se solicitará si se está pensando en tratamiento ambu-
latorio (clínica menos intensa), en cuyo caso se derivará al
paciente a la consulta de traumatología, donde se le hará un
seguimiento pidiendo de forma ambulatoria las pruebas de
imagen que se estimen convenientes (TAC o RNM).
• La RNM no es una prueba que deba solicitarse de urgencia.
• Además el escáner se solicitará en las cervicalgias postrau-
máticas cuando en la Rx lateral cervical no se ve hasta C7 y la
clínica es sugerente de fracturas, o cuando en las Rx simples
vemos imágenes sospechosas de fracturas, metástasis, etc.
418
Lesiones del raquis
Etiología
Cervicalgias comunes idiopáticas
No se evidencian lesiones orgánicas objetivas, pero se piensa
en origen multifactorial, microtraumatismos o malas posiciones
mantenidas que pueden provocar irritación de las ramas posterio-
res de los nervios raquídeos cervicales.
Cervicalgias psicógenas (de origen neurótico o depresivo)
Espóndiloartrosis cervical y artrosis de la charnela cérvico-
occipital
Mielopatía artrósica cervical
Consiste en la repercusión de la artrosis cervical sobre el eje
radiculomedular debido a una estenosis del canal medular.
Neuralgia cervicobraquial
Dolor del miembro superior y alteraciones sensitivas que se
extienden desde el raquis cervical hasta la mano por compresión
de las raíces del plexo braquial por una protrusión del disco o
un nódulo discoosteofitario. Otras causas de NCB son tumores,
metástasis, Paget, costilla cervical o síndrome de los escalenos.
Tortícolis espasmódico y reumatismos inflamatorios (AR y es-
pondilitis anquilosante)
Otras
Depósitos de microcristales, hiperostosis vertebral, patología
tumoral, espondilodiscitis e infecciosas cervicales (se acompa-
ñan de fiebre y leucocitosis).
Actitud
El tratamiento de la mayor parte de las cervicalgias agudas
es médico, basado en analgésicos, antiinflamatorios, relajantes
musculares e inmovilización con collarín cervical en las fases El tratamiento de la
agudas. En los casos más rebeldes de neuralgia cervicobraquial mayor parte de las
pueden estar indicados los corticoides sistémicos (orales o pa- cervicalgias agudas
es médico, basado en
renterales). analgésicos, antiinfla-
Las cervicalgias psicógenas responden a ansiolíticos o anti- matorios, relajantes
musculares e inmovi-
depresivos. lización con collarín
cervical en las fases
Sólo se procederá al ingreso con vistas a un tratamiento qui- agudas.
rúrgico en los procesos hiperalgésicos incohercibles con una
419
urgencias quirúrgicas en atención primaria
LUMBALGIAS
Lumbalgias de tipo mecánico
420
Lesiones del raquis
TRAUMATISMOS VERTEBRALES
Fracturas y luxaciones de la columna cervical
En esta región puede haber luxaciones sin fractura, fracturas
y fracturas- luxaciones. La médula espinal y las raíces nerviosas
suelen estar afectadas. Los mecanismos lesionales pueden ser
compresión axial, extensión y flexión. Si un paciente
presenta lesiones en
Exploración la cara o ha estado
involucrado en
Si un paciente presenta lesiones en la cara o ha estado invo- traumatismos de alta
lucrado en traumatismos de alta energía asumir que tiene una energía asumir que
tiene una lesión de
lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. la columna cervical
El paciente debe ser trasladado con collarín. Si la sospecha es hasta que se demues-
alta se comenzará por el estudio radiológico. Si la sospecha es tre lo contrario.
baja o si los hallazgos radiológicos no son concluyentes, se co-
menzará con la exploración física en la que se hará una palpación
cuidadosa de las apófisis espinosas con el fin de detectar dolor a
421
urgencias quirúrgicas en atención primaria
422
Lesiones del raquis
423
urgencias quirúrgicas en atención primaria
424
Lesiones del raquis
425
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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426
Tema 37. Lesiones de la pelvis.
I. Gálvez Aranda, C. P. Ramírez Plaza.
INTRODUCCIÓN
Este tipo de lesiones varían desde las más triviales hasta las
que ponen en peligro la vida del paciente. La gravedad depende
del grado de afectación del anillo pélvico. El diagnóstico suele
hacerse basándose en el antecedente traumático, la localización
de la zona dolorosa y la realización de radiografía simple.
427
urgencias quirúrgicas en atención primaria
CLASIFICACIÓN ANATOMO-TOPOGRÁFICA
LESIONES MÁS FRECUENTES
Son relativamente Avulsión
frecuentes en depor- Son relativamente frecuentes en deportistas debido a una con-
tistas debido a una
contracción brusca tracción brusca de la musculatura, produciéndose a diferentes
de la musculatura, niveles. En la espina ilíaca anterosuperior ocurren por la fuerte
produciéndose a dife- tracción del sartorio; en la anteroinferior por el músculo recto
rentes niveles.
femoral y en la tuberosidad isquiática por los isquiotibiales. En
la mayoría de los casos es suficiente con un tratamiento conser-
vador, evitando esfuerzos y terapia médica.
Fractura del ala ilíaca
Esta fractura de forma aislada es poco frecuente y suele ser
por compresión lateral de la pelvis. Habitualmente no se desplaza
debido a las potentes inserciones musculares. Es infrecuente que
el sangrado llegue a ser peligroso. En ocasiones puede asociarse
a íleo paralítico. El tratamiento consiste en reposo en cama rígi-
da, con apoyo progresivo.
428
Lesiones de la pelvis
429
urgencias quirúrgicas en atención primaria
430
Lesiones de la pelvis
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431
Tema 38. Lesiones de miembro inferior (I):
Cadera y fémur.
I. Gálvez Aranda, J. Lucena Jiménez, C. P. Ramírez Plaza.
INTRODUCCIÓN
Se tratarán en este capítulo las lesiones traumáticas de la arti-
culación de la cadera y del fémur.
La articulación de la cadera es una articulación profunda
en la que confluyen con alto grado de congruencia dos super-
ficies articulares que desempeñan unas funciones de movili-
dad y carga muy importantes; las lesiones traumáticas que en
ella se producen son esencialmente dos: Las luxaciones y las
fracturas. Como articulación, la cadera es una enartrosis muy
estable. Las fracturas del
fémur pueden divi-
Por otro lado, las fracturas del fémur pueden dividirse en dirse en fracturas
fracturas de la extremidad proximal, diafisarias y supracondí- de la extremidad
proximal, diafisarias y
leas. Luxaciones de cadera se producen a raíz de traumatismos supracondíleas.
de alta energía, como los accidentes de tráfico o las caídas de al-
tura, y son relativamente frecuentes en pacientes politraumatiza-
dos, en los que pueden pasar sin diagnosticar en algunos casos.
Se diagnostican mediante Rx AP de pelvis, que se deben reali-
zar de forma sistemática en todos los politraumatizados; otras
proyecciones de interés son la alar y la obturatriz de pelvis. Se
clasifican en:
433
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Epidemiología
Hay más de 70.000 fracturas de cadera cada año en España
que son de un 10-15% de todos los ingresos de cirugía ortopédi-
ca. La mortalidad durante el ingreso es de un 10% y durante el
primer año del 36%. Además, la mitad de los pacientes no volve-
rá a caminar. Hay que considerar el elevado coste que suponen
las fracturas de cadera (10.000 euros)
El 90% de las fracturas se da en >95 años, siendo la edad
media de 82 años. La estancia media hospitalaria es de 16 días y
la incidencia es 3 veces mayor en mujeres, pero la mortalidad es
2 veces mayor en hombres.
Clasificación de la fractura
Clasificación de Garden: basada en el grado de desplaza-
miento de los fragmentos.
• Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazar.
• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, me-
nos de 50%.
• Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los
fragmentos.
434
Lesiones de miembro inferior (I): Cadera y fémur
Luxaciones puras.
Se subdividen en:
• Anteriores:
– La cabeza femoral está por delante del acetábulo, con lo
que el miembro inferior (MI) aparece en rotación externa;
a su vez, pueden ser:
- Antero-superiores o púbicas: El MI queda en flexión y
abducción.
435
urgencias quirúrgicas en atención primaria
436
Lesiones de miembro inferior (I): Cadera y fémur
437
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Tratamiento
La fijación interna rígida con movilización precoz del pacien-
te debería ser considerado como el tratamiento rutinario. Está
claramente aceptado que el tratamiento no quirúrgico lleva a más
complicaciones médicas y más graves que la fijación interna.
Fracturas subtrocantéricas
Han sido definidas por la mayoría de los autores como las
situadas entre el trocánter menor y el istmo diafisario. Presentan
una distribución bifocal tanto por edades como por su mecanis-
mo de producción, de forma similar a las transcervicales. La
introducción de varios sistemas de clasificación permite hacer-
se una idea del difícil manejo en el tratamiento de este tipo de
fracturas.
Diagnóstico
Dependiendo de la extensión de la fractura, el cuadro clínico
puede recordar a una fractura pertrocantérea o a una de diáfisis
femoral. La radiografía simple da el diagnóstico definitivo gene-
ralmente.
Tratamiento
El análisis biomecánico del fémur intacto demuestra que las
fuerzas de compresión y tensión más altas que soporta el fémur
se concentran en la región subtrocantérea. Debido a estas fuerzas
tan elevadas el fracaso de la fijación interna es más frecuente a
este nivel.
Entre las opciones de tratamiento se encuentra ocasionalmen-
te la tracción mantenida con rehabilitación precoz en el pacien-
te joven, aunque en la gran mayoría de los casos se opta por la
fijación interna. Se han descrito múltiples sistemas, algunos de
ellos basados en las clasificaciones de la fractura, pero en lo que
coinciden la mayoría de los autores es en el planteamiento indivi-
dualizado para el tratamiento de este tipo de fracturas.
Fracturas aisladas del trocánter mayor
La avulsión aislada o fractura conminuta del trocánter ma-
La avulsión aislada
o fractura conminuta
yor son lesiones infrecuentes. Tienen una presentación bimodal,
del trocánter mayor siendo más frecuentes en adolescentes y niños entre los 7 y los 17
son lesiones infre- años, como desprendimientos epifisarios que abarcarían todo el
cuentes.
macizo trocantéreo llegando a ascenderlo hasta 6 cm. La afecta-
ción conminuta se observa en adultos generalmente por trauma-
tismo directo y suele ser parcial.
438
Lesiones de miembro inferior (I): Cadera y fémur
Diagnóstico
Incluye sensibilidad en la zona de la lesión, flexión de cadera
secundaria al dolor y la contractura muscular y, ocasionalmente
cojera. No suele existir hematoma.
Tratamiento
Es algo controvertido, pero pueden diferenciarse básicamente
tres opciones. La primera consiste en mantener una abdución del
miembro inferior por medio de una tracción cutánea; otra opción
sería mantener reposo en cama sin tracción hasta que los sín-
tomas desaparezcan al mismo que se realiza una movilización
activa; y, por último, se puede realizar una reducción abierta con
fijación interna.
Fracturas aisladas del trocánter menor
Se observan sobre todo en niños y adultos jóvenes, normal-
mente secundaria a una fuerte contracción del músculo iliopsoas
que avulsiona el trocánter menor. Ocasionalmente se produce en
personas de edad avanzada con una intensa osteoporosis que po-
dría llegar a debilitar la estructura trabecular del trocánter menor.
Los datos clínicos revelan sensibilidad en el triángulo femoral. El
dolor se puede provocar por la flexión de la cadera contra resis-
tencia. Para el tratamiento suele ser suficiente el reposo en cama
seguido de movilización.
439
urgencias quirúrgicas en atención primaria
440
Complicaciones de la hernias
441
Bibliografía.
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Tema 39. Lesiones de miembro inferior (II):
Rodilla.
M. Pardo Rivera, F. J. Pérez Lara.
La rodilla es la
articulación de
nuestra economía,
que estadísticamente
LESIONES LIGAMENTARIAS DE LA RODILLA se lesiona con más
frecuencia.
Introducción
La rodilla es la articulación de nuestra economía, que estadís-
ticamente se lesiona con más frecuencia.
El desarrollo de determinados deportes como el esquí, las exi-
gencias cada vez mayores del fútbol profesional, el estímulo del
deporte como mecanismo para mantenerse en forma, el aumento
de los accidentes de moto y tráfico en general con mecanismos de
lesión a través de golpes directos contra el tablero de control, y
otros, han contribuido al aumento de las lesiones de partes blan-
das y sustentadoras de la rodilla.
No es de extrañar, por tanto, que el número de publicaciones
que se ocupan del mecanismo, diagnóstico y tratamiento de las
lesiones cápsulo-ligamentarias cerradas o abiertas de la rodilla,
hayan alcanzado un numero casi imposible de abarcar.
La congruencia entre los cóndilos femorales y los platillos
tibiales, prácticamente planos, es incompleta. A excepción de las
eminencias intercondíleas, que evitan el deslizamiento lateral de
los componentes articulares, no existe ninguna guía ósea del mo-
vimiento.
443
urgencias quirúrgicas en atención primaria
444
Lesiones de miembro inferior (II): Rodilla
Diagnóstico
Clínico
Se hará una evaluación clínica de la rodilla, preguntando el
mecanismo de producción; se valorará el aspecto de la misma,
comprobando la movilidad activa, y se harán las siguientes ma-
niobras:
• Valgo forzado, para valorar el ligamento lateral interno.
• Varo forzado, para valorar el ligamento lateral externo.
• Cajón anterior y Iachman anterior, para valorar el ligamento
cruzado anterior.
• Cajón posterior y Iachman posterior, para valorar el liga- Bostezo en valgo con
la rodilla en exten-
mento cruzado posterior. sión, se sospechará
la existencia de una
Imagen: RMN lesión de LLI+LCA, y
Si se comprueba la presencia de: posible lesión de LCP.
445
urgencias quirúrgicas en atención primaria
LESIONES MENISCALES
En el desarrollo del feto, los meniscos comienzan a aparecer
en la octava semana, como una colección de fibroblastos produc-
tores de colágeno de una manera circunferencial, adoptando así
el aspecto adulto de un menisco normal.
Mientras que al principio, la irrigación abarca toda su super-
ficie, el aporte vascular de los meniscos, se hace finalmente más
periférico, y en realidad, hacia la adolescencia, la parte media y
el borde interno de los meniscos, llamados también bordes libres,
son de relativa avascularidad.
Inicialmente a los meniscos, no se les consideraba una fun-
ción mecánica significativa, y se postulaba que los meniscos te-
nían una función rellenadora de espacio, y un medio por el cual la
lubricación de la rodilla era reforzada. Sin embargo Fairbank su-
girió que los meniscos tienen una función de distribución de car-
gas, basándose en estudios radiológicos de pacientes que habían
sufrido una meniscectomía, y en experimentos en cadáveres.
Las funciones de los meniscos, son distribuidoras de cargas,
estabilizadoras de la rodilla, y aumentar la congruencia articular.
Clasificación de lesiones meniscales
Roturas en asa de cubo
El menisco está roto longitudinalmente en su cuerpo, quedan-
do unido por sus cuernos anterior y posterior.
Rotura de clivaje horizontal
Cuando se rompe longitudinalmente en su estructura, también
llamada en hoja de libro.
Rotura pediculada
Se rompe una zona que queda unida al resto del cuerpo menis-
cal mediante un pedículo.
Rotura radial
Es una rotura trasversal.
Rotura degenerativa
Por alteración intrasustancial.
Roturas complejas
Desestructuradas.
446
Lesiones de miembro inferior (II): Rodilla
Clínica
Atrofia de cuádriceps
Excepto en roturas agudas o muy recientes. Movilidad limi-
tada y dolorosa.
Dolor
Agudo, crónico, mecánico, molestias vagas, dependiendo del
tipo de rotura.
Bloqueos
Fundamentalmente en las roturas en asa de cubo.
Derrame articular
Hidrartos.
Diagnóstico
Escuchando al paciente, y con una buena exploración clínica,
se puede hacer un correcto diagnóstico, aunque hay que tener en
cuenta que existen otras patologías, como osteocondritis, cuerpos
libres intraarticulares, plicas sinoviales, o síndromes de retención
hídrica premenstrual, que pueden dar síntomas parecidos.
Es por ello, que además de la palpación de las interlíneas ar-
ticulares (signos de Steimann), y las maniobras rotacionales en
flexo-extensión (signos de Appley y Mc. Murray), debe realizar-
se una RMN.
Tratamiento
Quirúrgico mediante cirugía artroscopica, ya sea realizando
meniscectomías totales, si no hay otra solución, o subtotales, que
dejara la rodilla con un mejor pronóstico.
En la actualidad se realizan también suturas meniscales y
transplantes meniscales en un segundo tiempo, cuando hubo que
realizar una meniscectomía total.
Efectos de la meniscectomía total.
• Degeneración condral.
• Artrosis prematura.
• Inestabilidad.
Complicaciones:
• Artritis séptica.
• Fístulas sinoviales.
447
urgencias quirúrgicas en atención primaria
LESIONES DE RÓTULA
Fracturas
Mecanismo
• Directo.
• Indirecto.
Clasificación
• Fracturas que interrumpen el aparato extensor:
– Transversales simples.
– Transversales con conminución de un fragmento.
– Conminutas.
• Fracturas que no interrumpen el aparato extensor:
– Verticales.
– Marginales.
Clínica
• Dolor.
• Tumefacción.
• Hemartros.
448
Lesiones de miembro inferior (II): Rodilla
Diagnóstico
Rx AP y lateral 30º.
Tratamiento
• Conservador: Fracturas sin desplazamiento (férula poste-
rior).
• Quirúrgico: Fracturas desplazadas (distintas técnicas según
el tipo de fractura).
Luxaciones
Mecanismo
En general personas jóvenes que realizan ejercicios violentos.
Clasificación
• Luxación lateral externa (+ frecuente).
– Incompleta.
– Frontal.
– Completa (+ frecuente).
• Luxación vertical.
• Luxación inadvertida.
• Luxación externa completa inadvertida.
• Luxación horizontal.
Clínica
Dolor, impotencia funcional, deformidad, rodilla bloqueada
en semiflexión.
449
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Diagnóstico
Radiografía AP y axial.
Tratamiento
Preferiblemente quirúrgico.
Bibliografía.
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450
Tema 40. Lesiones de miembro inferior (III):
Tibia-peroné, tobillo y pie.
S. Gálvez Sánchez-Rando, F. J. Pérez Lara.
451
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Diagnóstico
• Rx AP y lateral, en caso de duda pedir radiografías oblicuas
de rodilla.
Tratamiento
• Fracturas sin desplazamiento o con hundimientos inferiores
a 5 mm y separaciones de hasta 2 mm el tratamiento será or-
topédico: Yeso inguinopédico.
• Resto de fracturas tratamiento quirúrgico.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERONÉ
Etiología
Mecanismos indirectos: Torsión.
Mecanismo directo: Impacto directo.
Clasificación
Desde el punto de vista anatómico
• Metafisarias superiores: 6 cm por debajo de la interlínea de
la rodilla.
• Diafisarias.
• Metafisarias inferiores: 6 cm por encima del tobillo.
Según el trazo y su complejidad
• Simples.
• Con un tercer fragmento: Alas de mariposa.
• Conminutas.
Dependiendo del tamaño y el estado de los tejidos
• Grado I: Heridas puntiformes.
• Grado II: Heridas inciso contusas de más de 3 cm de longi-
tud, cierre directo.
• Grado III: Heridas contusas amplias, cuyo cierre directo no
es posible.
Clínica
• Dolor.
• Impotencia funcional absoluta.
• Deformidad de la pierna.
Diagnóstico
• Rx AP y lateral.
452
Lesiones de miembro inferior (III): Tibia-peroné, tobillo y pie.
Tratamiento
Fracturas cerradas
No existe riesgo de infección inherente.
• Tratamiento conservador: Tracción transcalcanea y yeso in-
guinopédico.
• Tratamiento quirúrgico: Para aquellas fracturas que son irre-
ductibles e inestables.
Fracturas abiertas
• Limpieza de la herida amplia.
• Estabilización esquelética: Fijación externa.
• Cobertura antibiótica amplia.
454
Lesiones de miembro inferior (III): Tibia-peroné, tobillo y pie.
455
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Etiología
• Traumatismos de gran violencia.
• Lesiones del calcáneo: Caída desde una altura o traumatis-
mo directo.
Clínica
• Dolor.
• Impotencia funcional.
• Edema importante del tarso.
Diagnóstico
• Rx: AP, lateral, oblicuas y axial de calcáneo.
Tratamiento
• Luxaciones subastragalinas: Reducción de urgencia, bota de
yeso.
• Fracturas astrágalo y calcáneo: Dependiendo del grado de
desplazamiento y hundimiento tratamiento quirúrgico o con
bota de yeso.
Fracturas del escafoides tarsiano
Clasificación-etiología
• Fracturas parcelarias:
– Por arrancamiento del tubérculo de inserción del tibial
posterior:
- Eversión forzada del antepié.
– Arrancamientos dorsales del ligamento astrágalo esca-
foideo dorsal:
- Movimiento de equino forzado.
– Arrancamientos laterales:
- Inversión brusca del antepié con el retropié fijo.
• Fracturas completas:
– Mecanismos indirectos: Compresión o flexión plantar
forzada.
– Traumatismo directo grave del pie.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia exige la reducción, bajo anestesia,
del fragmento craneal desplazado y fijación con agujas de Kirs-
chner percutáneas.
456
Lesiones de miembro inferior (III): Tibia-peroné, tobillo y pie.
457
urgencias quirúrgicas en atención primaria
458
Lesiones de miembro inferior (III): Tibia-peroné, tobillo y pie.
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459
Módulo 13. Urgencias en urología.
INTRODUCCIÓN
El escroto agudo (EA) es una entidad clínica que consiste en El escroto agudo
un dolor agudo de aparición brusca o gradual debido a un pro- (EA) es una entidad
clínica que consiste
ceso que afecta al contenido escrotal y/o sus cubiertas y cuya en un dolor agudo de
causa puede ser vascular, infecciosa o inflamatoria, ocurriendo aparición brusca o
a veces en el marco de una enfermedad general. Es un proce- gradual debido a un
proceso que afecta
so relativamente frecuente en la asistencia diaria prestada en un al contenido escrotal
servicio de urgencias y tan sólo un pequeño porcentaje de estos y/o sus cubiertas y
casos requerirá intervención quirúrgica urgente, siendo la torsión cuya causa puede ser
vascular, infecciosa
del cordón espermático la causa habitual de éstas. El objetivo o inflamatoria,
clínico-terapéutico va encaminado a la detección y el tratamiento ocurriendo a veces
precoz de los cuadros de torsión que constituyen una verdadera en el marco de una
emergencia quirúrgica a pesar de que no suelen implicar un com- enfermedad general.
promiso vital, si bien su demora conlleva a la pérdida de funcio-
nalidad y posible atrofia del testículo afectado.
No es objetivo de este capítulo la descripción de todas y cada
una de las causas de EA, pero sí se describirán aquellas cuya im-
portancia viene dada por su frecuencia y gravedad y que en suma
están constituidas por: La epididimitis aguda, torsión de apéndi-
ces testiculares y la torsión testicular; siendo estos tres cuadros
responsables de más del 85% de causas de EA.
461
urgencias quirúrgicas en atención primaria
462
Escroto agudo
463
urgencias quirúrgicas en atención primaria
464
Escroto agudo
466
Escroto agudo
467
urgencias quirúrgicas en atención primaria
ANAMNESIS SOSPECHA
Hª CLÍNICA FIRME DE
EXPL. FÍSICA TORSIÓN
EXPLORACIÓN
BAJO
ANESTESIA
Tratamiento y
revisión por
Urólogo de
zona en 7-10 d.
Valorar posibilidad de
realizar gammagrafía con
Tc99
468
Escroto agudo
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469
Tema 42. Traumatismo urinario abdominal
(renal y vesical).
A. Alvarado Rodríguez, F. J. Pérez Lara, J. A. Gómez
Pascual.
TRAUMATISMOS RENALES
Introducción
Entre un 3 y un 10%
Entre un 3 y un 10% de los pacientes politraumatizados tie- de los pacientes poli-
nen lesión grave del aparato genitourinario, siendo el riñón el traumatizados tienen
órgano que se lesiona con mayor frecuencia, seguido por la ve- lesión grave del
aparato genitourina-
jiga, uretra, testículo y uréter. Como órgano aislado, constituye,
rio, siendo el riñón el
con el bazo, la lesión visceral más frecuente en los traumatis- órgano que se lesiona
mos abdominales cerrados, y se asocia en traumatismos graves con mayor frecuencia,
a lesiones de otros órganos. No es infrecuente la asociación con seguido por la vejiga,
traumatismos torácicos y craneoencefálicos, así como lesiones uretra, testículo y
uréter.
óseas diversas.
Epidemiología
En aproximadamente el 10% de los traumatismos abdomi-
nales se afecta el aparato genitourinario, en particular el riñón.
La incidencia de los traumatismos renales se estima en 1/3000
ingresos hospitalarios.
Etiología
Se consideran por separado las heridas no penetrantes y las
penetrantes.
Traumatismos cerrados
No se produce solución de continuidad en la pared abdomi-
nal; son más frecuentes que los penetrantes con una relación
471
urgencias quirúrgicas en atención primaria
472
Traumatismo urinario abdominal (renal y vesical)
Clínica
Todos los traumatismos de abdomen superior, dorso, flancos Todos los trauma-
tismos de abdomen
o caja torácica inferior, deben ser considerados susceptibles de superior, dorso,
ocasionar lesión renal. Se debe sospechar la presencia de lesión flancos o caja torácica
renal si existen erosiones o equimosis sobre el flanco, si se apre- inferior, deben ser
considerados suscep-
cian fracturas costales bajas o de apófisis transversas lumbares tibles de ocasionar
y si un efecto masa borra la silueta del psoas. Sin embargo, la lesión renal.
ausencia de estos signos no excluye la lesión renal.
En la anamnesis e historia clínica es importante obtener los
datos relacionados tanto con el mecanismo de producción del
traumatismo como los antecedentes del paciente, sobre todo la
existencia de patología nefro-urológica previa.
Los síntomas y signos que se pueden encontrar son los si-
guientes:
• Dolor lumbar o abdominal: Es el síntoma más frecuente; se
caracteriza por ser de carácter sordo y localizado en la región
lumbar correspondiente.
• Hematuria: Su aparición convierte en urológico al pacien-
te politraumatizado y obliga a un estudio del aparato urina-
rio. Debe tenerse en cuenta que puede estar ausente hasta en
el 40% de las lesiones renales de distinta causa, incluso es
frecuente que las lesiones graves se presenten sin hematuria,
como sucede en el 24% de las lesiones del pedículo renal.
• Náuseas, vómitos, íleo o distensión abdominal.
• Síntomas generales propios del shock traumático o hipovo-
lémico.
473
urgencias quirúrgicas en atención primaria
474
Traumatismo urinario abdominal (renal y vesical)
Ecografía
Está indicada en las siguientes situaciones:
• Valoración inicial de enfermos politraumatizados en los que
existe una situación de peligro vital y en los que no se puede
movilizar al enfermo en exceso.
• Valoración inicial de pacientes alérgicos al contraste.
• Método de control en la evolución, sobre todo si existen
hematomas o urinomas.
Urografía intravenosa
Debe realizarse en los siguientes escenarios clínicos del trau-
matizado:
• Cuando se lleva a cabo una laparotomía de urgencia en un
paciente inestable con lesiones asociadas, se inyecta contraste
y se realiza una placa en la mesa de quirófano.
• En el paciente estable desde el punto de vista hemodinámi-
co, en el que se sospecha sólo lesión renal, sobre todo si es de
bajo grado.
Arteriografía renal
Sus indicaciones son:
• Presencia de hematuria persistente o recurrente tras trauma-
tismo abdominal.
• Sospecha de lesión vascular y el TAC no es concluyente. Ante un paciente
con un presumible
Tratamiento traumatismo renal,
sobre todo si hay
Ante un paciente con un presumible traumatismo renal, sobre afectación del estado
todo si hay afectación del estado general, es imprescindible una general, es impres-
evaluación urgente de la situación hemodinámica y neurológica. cindible una evalua-
ción urgente de la
El tratamiento específico debe ser apropiado para minimizar situación hemodiná-
la pérdida de función renal y la necesidad de procedimientos qui- mica y neurológica.
rúrgicos en el futuro. La mayoría de las lesiones renales (80-85%)
son menores, y no conducen a complicaciones serias que precisen
intervención quirúrgica. El 15-20% restante representan un con-
junto de lesiones cuya indicación es muy discutida en ocasiones.
Tratamiento conservador
Va a estar indicado en pacientes hemodinámicamente esta-
bles, con traumatismos cerrados en los que no exista compromi-
so del pedículo vascular ni fragmentación del parénquima y en
475
urgencias quirúrgicas en atención primaria
TRAUMATISMOS VESICALES
Introducción
Por su localización anatómica, la vejiga es un órgano relati-
vamente bien protegido por el marco óseo pelviano. Gracias a
ello, su lesión aislada es poco frecuente, dándose en pacientes
politraumatizados con fracturas pélvicas. Representan el 3% de
los traumatismos abdominales, porcentaje que se eleva hasta el
La causa más fre-
cuente de lesión vesi- 15% cuando se asocian fracturas del marco óseo pelviano.
cal es el traumatismo
contuso abdómino- Epidemiología
pelviano (80-90%).
Aproximadamente un
La causa más frecuente de lesión vesical es el traumatismo
10% corresponden a contuso abdómino-pelviano (80-90%). Aproximadamente un
heridas penetrantes 10% corresponden a heridas penetrantes por armas de fuego y
por armas de fuego y
armas blancas.
armas blancas.
Clasificación
Traumatismos vesicales abiertos
Son lesiones producidas por un mecanismo directo debido a
la acción lesiva de elementos externos, como armas blancas y
proyectiles. Son muy poco frecuentes en nuestro país. La lesión
476
Traumatismo urinario abdominal (renal y vesical)
477
urgencias quirúrgicas en atención primaria
478
Traumatismo urinario abdominal (renal y vesical)
TAC + Cistografía
Cistografía
(con exploración de ap.
urinario superior)
479
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Tiempo transcurrido
Historia clínica Exploración Laboratorio Radiología
Abdomen
UIV en quirófano
Microhematuria Macrohematuria
orina normal Microhematuria +
inestabilidad EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA
480
Traumatismos de uretra
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
484
Patología vascular periférica en urgencias
485
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Uretrografía retrograda
Uretrografía retrograda
486
Patología vascular periférica en urgencias
487
urgencias quirúrgicas en atención primaria
488
Patología vascular periférica en urgencias
Uretrografía retrograda
Leve Moderado o
severo
Obstrucción
completa
Tratamiento
Retirar catéter y
endoscópico
seguimiento
Traumatismos de
uretra femenina
son relativamente
TRAUMATISMOS DE URETRA FEMENINA
infrecuentes debido Son relativamente infrecuentes debido fundamentalmente a
fundamentalmente a su menor longitud; su posición anatómica intrapelviana y su ma-
su menor longitud; su
posición anatómica yor movilidad. Las mujeres prepúberes son más propensas que
intrapelviana y su las adultas.
mayor movilidad.
Suelen ser secundarias a fracturas pélvicas (7.5%), caída a
horcajadas, partos prolongados que provocan isquemia por com-
presión mantenida, cateterismos crónicos o intermitentes en veji-
ga neurógena y agresiones sexuales.
490
Patología vascular periférica en urgencias
491
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Uretra anterior
Es superponible a lo descrito en el adulto.
TRAUMATISMOS DE PENE
No son frecuentes pues este órgano se defiende por su relativa
movilidad.
Clasificación
Pueden ser traumatismos abiertos (desgarros de piel, avulsio-
nes, amputación total o parcial, rotura de frenillo, rotura de pene)
Los traumatismos
o cerrados (contusiones, hematomas...), siendo estos últimos los
de pene pueden ser más frecuentes y se suelen producir durante la erección.
traumatismos abiertos
(desgarros de piel, Etiología
avulsiones, amputa-
ción total o parcial, Accidentes: Acto sexual, tráfico, laborales, domésticos...
rotura de frenillo, Agresiones: Por arma blanca, arma de fuego, golpes...
rotura de pene) o
cerrados (contusiones, Autoagresiones.
hematomas...), siendo
estos últimos los más Pueden producirse: Lesiones de los tegumentos por contusión
frecuentes y se suelen simple, desgarros, heridas, con o sin participación de bolsas es-
producir durante la
erección.
crotales; lesiones de los cuerpos cavernosos con rotura de la tú-
nica albugínea; o lesiones de cuerpo esponjoso.
Clínica
El signo más característico es el dolor agudo y sensación de
chasquido que el paciente refiere junto a la aparición inmediata
de tumescencia peneana por el hematoma.
La uretrorragia, dificultad miccional e incluso la retención
urinaria son signos de lesión uretral asociada. La desviación pe-
neana hacia el lado contrario a la lesión, es consecuencia del he-
matoma local que se origina.
Diagnóstico
Viene dado por la historia clínica y la exploración.
Excepcionalmente va a ser necesaria la realización de pruebas
complementarias como la ecografía y cavernosografía para acla-
rar la lesión. Ante la sospecha de afectación uretral es obligada la
uretrografía retrógrada.
Tratamiento
El tratamiento conservador consiste en reposo físico y sexual,
entablillamiento del pene y posterior aplicación de vendaje com-
492
Patología vascular periférica en urgencias
493
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Diagnóstico
Suele venir dado por el antecedente de traumatismo, junto
con los signos y síntomas presentes. No obstante la sospecha
debe confirmarse con algunas pruebas complementarias aunque
el diagnóstico definitivo requiere exploración quirúrgica.
Rx simple: Informa de cuerpos extraños radioopacos, fracturas...
Ecograffía-doppler: Informa sobre la uniformidad del teste
(zonas de infarto o hemorragias) y sobre alteraciones en el con-
torno (rotura de la albugínea). El doppler da una información
bastante aproximada del flujo vascular.
Gammagrafía con Tc-99: Da una información de primera lí-
nea acerca de perfusión y viabilidad testicular, pero es difícil rea-
lizar en el área de urgencias del hospital.
Tratamiento
• Traumatismos cerrados: Si hay contusión con infiltración
simple de escroto se indica reposo en cama, suspensorio testi-
cular, antiinflamatorios, analgésicos y protección antibiótica;
si hay aumento del volumen escrotal, dolor y transilumina-
ción negativa, se realiza cirugía de urgencia ante la sospecha
de lesión testicular y/o anexos.
• Traumatismos abiertos: El desgarro escrotal simple y re-
ciente sólo necesita limpieza de la herida con o sin sutura; en
heridas complejas se realiza lavado abundante, drenaje del
hematoma y hemostasia con reposición del testículo a su alo-
jamiento habitual; en la avulsión se intenta respetar la mayor
cantidad de piel viable, resecar colgajos desvitalizados y si no
queda piel suficiente se realizan injertos y/o colgajos cutáneos
vascularizados. La amputación testicular obliga a la ligadura
del cordón y cierre escrotal.
• Desgarro de la albugínea: Resección de áreas de testículo
desvitalizado extruido y sutura. A veces se necesita parche de
vaginal.
• Quemaduras: Tratamiento conservador con ATB, analgésicos
y eliminación de restos desvitalizados. Las quemaduras quími-
cas exigen lavado abundante con agua y líquidos neutralizantes.
Complicaciones
• Atrofia testicular secundaria a estallido y eversión de la al-
bugínea, o isquemia por hematomas, hematoceles o lesiones
vasculares del cordón.
494
Patología vascular periférica en urgencias
495
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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496
Módulo 14. Enfermería de urgencias.
INTRODUCCIÓN
La importancia de un sistema gastrointestinal sano es primor-
dial para un buen funcionamiento del resto de los sistemas del
organismo.
El sistema gastrointestinal puede verse afectado de forma cró-
nica y aguda, siendo esta última la principal manifestación que
requiere una intervención inmediata, tanto por parte facultativa
como de enfermería.
Estos temas van enfocados a la realización de los planes de
cuidados en los diferentes procesos agudos gastrointestinales, ya
que suele ser el primer medio donde se puede iniciar el plan de
cuidado.
En cada tema se desarrollan una parte de nociones fisiológicas
de cada enfermedad, y otras enfocadas al plan de cuidados, don-
de se especifica diagnóstico, actuación y evaluación.
Es importante la iniciación del Plan de Cuidados en Aten-
ción Primaria para ofrecer una atención integral al paciente,
desde el inicio de sus síntomas hasta su traslado a su hospital
de referencia.
497
urgencias quirúrgicas en atención primaria
498
Cuidados en urgencias quirúrgicas
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Cuidados en urgencias quirúrgicas
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Cuidados en urgencias quirúrgicas
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Cuidados en urgencias quirúrgicas
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
Hemorroides
Definición
Masas vasculares en el conducto anal. Cojines arteriovenosos
o almohadillas vasculares que se deslizan hacia abajo durante la
defecación.
Etiología
No se conoce con exactitud el mecanismo de formación de
las hemorroides, se suelen comparar con las venas varicosas; las
venas se dilatan con el aumento de la presión hidrostática.
Clasificación
• Internas: Cubiertas por mucosas.
• Externas: Cubiertas por piel.
Plan de cuidados
Diagnóstico:
• Déficit de conocimientos, relacionados con la cirugía ano-
rrectal.
• Dolor relacionado con la defecación.
• Riesgo potencial de sangrado durante la defecación.
Actuación:
• Explicar al paciente el proceso de la enfermedad.
• Comentar cuidados preoperatorios (enemas, laxantes) y
postoperatorios.
• Reducir ansiedad del paciente respondiéndole a preguntas
sobre su intervención quirúrgica.
• Informarle de medidas para facilitar la eliminación (laxantes
de volumen, dieta rica en fibras...).
• Alertar al paciente sobre signos y síntomas alarmantes como
hemorragia rectal, defecación dolorosa, drenaje supurativo...
• En fase aguda:
– Administrar analgésicos bajo prescripción facultativa.
– Reducir ansiedad hablando con el paciente (preoperatorio).
– Vigilar y controlar pérdidas hemáticas.
– Medidas que favorezcan su bienestar como posición, téc-
nica de relajación...
506
Cuidados en urgencias quirúrgicas
Evaluación:
• Control del sangrado (en fase aguda).
• El paciente expresará que entiende el proceso de su enfer-
medad.
• Reconocerá los signos y síntomas de posibles complicacio-
nes postoperatorias.
• Expresará conocimientos sobre medidas sanitarias y hábitos
higiénicos.
Pancreatitis
Definición
Inflamación del páncreas causada en la mayoría de los casos
por obstrucción del conducto pancreático.
Etiología
Múltiples causas:
• Abuso del alcohol.
• Enfermedad biliar.
• Anormalidades congénitas.
• Fármacos.
• Infección.
• Embarazo.
• Hiperlipemia.
• Picadura de escorpión.
• Toxinas.
• Traumatismos.
Clasificación
• Aguda: Causada por el abuso excesivo y prolongado de al-
cohol. El páncreas experimenta cambios estructurales.
• Crónica: El páncreas experimenta cambios morfológicos
irreversibles y pérdida funcional.
Plan de cuidados
Diagnóstico:
• Alteración del bienestar (dolor), en relación con el proceso
de la enfermedad.
• Déficit de volumen de líquidos, relacionado con el sangrado
y con la pérdida de volumen pancreático hacia el abdomen.
507
urgencias quirúrgicas en atención primaria
508
Cuidados en urgencias quirúrgicas
509
urgencias quirúrgicas en atención primaria
Etiología
• Cálculos biliares.
• Tumor.
• Secundaria a infección sistémica estafilocócica o esteptocócica.
Plan de cuidados
Diagnóstico:
• Dolor relacionado con la inflamación, espasmos.
• Riesgo potencial de deshidratación relacionado con nauseas,
vómitos, falta de apetito.
• Déficit de conocimiento relacionado con los hábitos dieté-
ticos.
Actuación:
• Controlar las constantes vitales.
• Instaurar vía venosa.
• Administrar analgésicos si está indicado, evitando opiáceos
que producen espasmos en el conducto biliar.
• Colocar SNG.
• Administrar antieméticos y resto de medicación indicada
por facultativo.
• Preparación del paciente para traslado hospitalario, por si
necesitara intervención quirúrgica.
• Explicar al paciente y/o familia todo el proceso, así como
hábitos dietético-sanitarios.
Evaluación:
• El paciente mantendrá una estabilidad hemodinámica.
• Manifestará disminución del dolor.
• Se observará ausencia de vómitos.
• Expresará haber entendido el proceso de su enfermedad, así
como la necesidad de su traslado hospitalario.
510
Cuidados en urgencias quirúrgicas
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Módulo 15. Apectos legales.
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Implicaciones médico-legales de las urgencias quirúrgicas
515
urgencias quirúrgicas en atención primaria
516
Implicaciones médico-legales de las urgencias quirúrgicas
517
urgencias quirúrgicas en atención primaria
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urgencias quirúrgicas en atención primaria
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Se terminó de imprimir en los talleres gráficos de Editorial Zumaque en Polí-
gono Industrial El Retamal, parcela 6, vial B de Alcalá la Real (Jaén)
en abril de dos mil quince.