Anda di halaman 1dari 27

No.

Dokumen PDM-001/PMKP-TEBET/UKP
No. Revisi 00
Tanggal Terbit 27 Maret 2017
Jumlah 29
Halaman

PANDUAN
MANAJEMEN RESIKO KLINIS

PUSKESMAS KECAMATAN TEBET


2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur Kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, Kami dapat menyelesaikan Panduan Manajemen Resiko Klinis Puskesmas
Kecamatan Tebet. Panduan ini Kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan
dan kemudahan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di Puskesmas Kecamatan Tebet.

Jakarta, 27 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet

Dr. Hilda
NIP.1970100720072002122001

Hal. 1 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
BAB I
PENDAHULUAAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan
pasien di Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan Keselamatan pasien di
Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, Keselamatan petugas kesehatannya,
Keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, Keselamatan lingkungan yang berdampak kepada
pencemaran lingkungan, serta Keselamatan keberlangsungan kemajuan Puskesmas itu
sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu
Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen resiko di Puskesmas.
Puskesmas Kecamatan Tebet merupakan Puskesmas perkotaan dimana
pelayanan menjangkau masyarakat luas yang kompleks dari segi pendidikan,
pengetahuan, sosial , budaya serta ekonomi. Berkembangnya ilmu teknologi dan
tuntutan masyarakat akan pelayanan yang bermutu menyebabkan kemajuan yang
pesat di bidang kesehatan sehingga terdapat banyak jenis obat, alat-alat kesehatan
yang canggih, prosedur pemeriksaan yang lebih lengkap, serta penambahan jenis
tenaga profesi kesehatan. Keberagaman dan kerutinan pelayanan apabila tidak dikelola
dengan baik bisa menyebabkan hal- hal yang tidak diinginkan.
Oleh karena itu Puskemas Kecamatan Tebet menetapkan Panduan Manejemen
Resiko yang nantinya akan digunakan sebagai acuan dalam penanganan resiko-resiko
pelayanan klinis di Puskesmas Kecamatan Tebet.

B. TUJUAN
1. Memberikan panduan sistem manajemen resiko yang berlaku di Puskesmas
Kecamatan Tebet
2. Memastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan baik agar proses
indentifikasi, analisa dan pengelolaan resiko dapat memberi manfaat bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasein di Puskesmas Kecamatan Tebet
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas
sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien
dan menurunkan mutu pelayanan.

Hal. 2 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
2. Manajemen Risiko Puskesmas adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yangmungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP
terdiri dari KejadianTidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), danKejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera
pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan
cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak
dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuhdiri, kehilangan permanen dari
sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar
pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien;
penculikanbayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalampelayanan di rumah sakit enganmempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiripelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko
yang terlatih

Hal. 3 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO


Paduan ini mencakup seluruh manajemen resiko yang ada di Puskesmas Kecamatan
Tebet yang meliputi:
1. Manajemen resiko lingkungan:
1.1 Keamanan lingkungan fisik(bangunan):
a. Pemantauan keamanan aliran air
b. Pemantauan keamanan aliran listrik
c. Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji
d. Pemantauan keamanan jendela dan pintu
1.2 Indentifikasi resiko lingkungan yang berdampak pada pasien,
petugas dan lingkungan sekitar Puskesmas:
a. Pemantauan keamanan pembuangan limbah
2. Manajemen resiko layanan klinis:
3. Resiko yang berhubungan dengan pasein / pengunjung Puskesmas
4. Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
5. Resiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
6. Resiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang digunakan
dalam memberikan pelayanan klinis

Penerapan manajemen resiko klinis dilakukan di setiap unit atau poli


pelayanan serta jejaring pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
Kecamatan Tebet seperti Puskesmas Keliling (Pusling) dan Posyandu.

7. Manajemen resiko program kesehatan masyarakat:


a. Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
b. Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
c. Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program

Tempat pelaksanaan program dan sasaran program adalah pelaksanaan


kegiatan luar gedung Puskesmas.

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO


Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan resiko,
Puskesmas Kecamatan Tebet mengatur kewenangan dan tanggung jawab
manajemen Puskesmas:
1. Tingkat Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
2. Tingkat unit / poli oleh penanggung jawab masing-masing unit / poli.

Hal. 4 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Uraian tanggung jawab manajemen resiko:

1. Tanggung jawab Kepala Puskesmas:


a. Menetapakan kebi jakan mengenai manajemen resiko di Puskesmas
b. Menetapkan dan membentuk Tim PMKP
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan
baik dan berkembang
d. Menerima laporan dan merekomendasikan penggelolaan pengendalian
resiko serta menindak lanjuti sesuai arahan dan kebijakan Puskesmas
termasuk pendanaan
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan pasien
sesuai tingkat resiko.
2. Tanggung jawab Manajemen Resiko (Tim PMKP)
a. Membuat rencana kerja manajemen resiko di Puskesmas
b. Membentuk Tim Penilai Resiko
c. Menerima daftar resiko yang diberikan oleh penangung jawab unit / poli,
menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya
d. Menerima serta menganalisa temuan resiko yang berasal dari luar
(external)
e. Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan
manajemen resiko
f. Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
diskusi serta menindak lanjuti hasil diskusi
3. Tanggung jawab penanngung jawab unit / poli
a. Menerima laporan temuan – temuaan resiko di ada di unit / poli
b. Membuat daftar dan penilaian resiko
c. Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesaikan di tingkat
unit
d. Mendorong rekan – rekan kerja untuk melakukan manjemen resiko
e. Melaporkan semua daftar resiko, resiko yang sudah diselesaikan di tingkat
unit / poli serta melakukan diskusi kepada Tim manajemen resiko untuk
langkah – langkah ke depannnya
4. Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
a. Memberikan informasi kepada penangunggung jawab unit/ poli setiap
bahaya, resiko serta kejadian yang ada di unit/ poli
b. Melaksanakan panduan manajemen resiko yang telah ditetapkan
c. Mencatat dan mendokumentasi apabila terjadi insiden resiko klinis
d. Ikut serta dalam mengupayakan langkah-langkah pengendalian resiko

Hal. 5 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
BAB III
TATA LAKSANA

Proses manajemen risiko


Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholder Dukunga
s Evaluasi risiko n
tidak internal

ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Manajemen resiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta


membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia. Strategi
yang dapat digunakan antara lain mentransfer risiko pada pihak lain, menghindar
risiko, mengurangi efek buruk dari risiko dan menerima sebagian maupun seluruh
konsekuensi dari risiko tertentu.
Program manjemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi resiko
3. Analisi resiko
4. Evaluasi resiko
5. Kelola resiko

Hal. 6 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
A. TETAPKAN KONTEKS
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam
bentuk Panduan manjemen resiko Puskesmas.

B. IDENTIFIKASI RESIKO
Resiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:
a. Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing -masing unit/poli
b. Informasi external yang didapat dari Panduan pemerintah, organisai atau
lembaga penelitian
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Berikut contoh daftar resiko berdasarkan ruang lingkupnya:

1. Area lingkungan
NO RESIKO
1 SARANA - Kerusakan bangunan atau
sarana dan prasaran
- Fasilitas sanitasi seperti
wastafel buntu, air tidak
lancar, sampah medis tidak
tersedia, toilet rusak
2 Keamanan lingkungan - Tersengat listrik
- Terpapar dengan bahan
berbahaya
- Tertimpa benda jatuh
- Tersiram air panas
- Terpeleset
- Pencurian
3 Limbah - Sistem pembuangan limbah
yang belum standar
- Paparan limbah pada
lingkungan

2. Area layanan klinis


Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring
Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.
No Unit / Poli Resiko
1 Loket Pendaftaran dan Rekam - Pasien menunggu lama
Medis - Kesalahan pemberian identitas
rekam medis
- Kesalahan pengambialan rekam
medis
- Kegagalan memperoleh inform

Hal. 7 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
concent
- Kesalahan pelabelan rekam
medis
- Kebocoran informasi rekam
medis
- Ketidak lengkapan catatan
dalam rekam medis
- Kehilangan / kesalahan
penyimpanan rekam medik
2 POLI DEWASA, ANAK DAN MTBS, - Kesalahan mengidentifikasi
HAJI pasien / salah orang
- Kesalahan dalam melakukan
pengkajian /anamnesa
- Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
- Kesalahan diagnosis
3 POLI PEMERIKSAAN DOKTER - Kesalahan mengidentifikasi
pasien
- Kesalahan dalam diagnosis
- Kesalahan dalam pemberian
resep
- Kesalahan dalam terapi
- Kesalahan dalam edukasi
- Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
4 POLI IGD - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka
atau cairan tubuh pasien
- Kesalahan pemberian obat /
injeksi
- Monitoring tindakan yang
kurang baik
5 POLI IMUNISASI - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan dalam pengkajian
(tanda –tanda vital)
- Kesalahan cara pemberian

Hal. 8 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
imunisasi
- Kesalahan jenis dan dosis
vaksin
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Insiden kegagalan pemberian
imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
6 POLI KONSULTASI GIZI - Pasien gizi tidak dikonsultasikan
ke dokter
- Kesalahan dalam pengkajian
status gizi
- Kesalahan dalam pemberian
diet
- Paket makanan tambahan
tertukar
- PMT yang kadaluarsa
- Penyimpanan PMT yang tidak
baik dimakan tikus atau kena
rayap
7 FARMASI - Penulisan resep yang tidak baik
- Riwayat alergi obat yang tidak
teridentifikasi
- Kesalahan identifikasi pasien
dalam pemberian obat
- Kegagalan memantau efek
samping obat
- Kesalahan dosis / formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum
obat
8 LABORATORIUM - Kegagalan pengambilan
sampel sehingga menimbulkan
perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label
sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil
pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang atau
tertukar
- Sampel rusak atau hilang
- Tidak menggunakan Alat

Hal. 9 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Perlindungan Diri
- Tertelan bahan infeksius
- Tertusuk jarum
9 KIA-KB - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka
atau cairan tubuh pasien
- Kesalahan menulis resep dan
dosis obat
- Kesalahan diagnosa

10 POLI GIGI - Kesalahan tindakan yang


menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Tergigit pasien
- Kesalahan menulis resep dan
dosis obat
- Kesalahan diagnosa
- Kesalahan mengidentifikasi
pasein
- Alat kompresor tiba-tiba rusak
sehingga tindakan ditunda

3. Area pelaksanaan program


Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat essensial dan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa
di Posyandu Balita, Pos Penimbangan, Pos UKK, POSYANDU REMAJA,
POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaran lainnya.

Hal. 10 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
No Jenis Kegiatan Resiko
1 Pelayanan promosi kesehatan (UKS - Kecelakaan lalu lintas saat
/UKGS) petugas melakukan kunjungan
- Tergigit saat melakukan
pemeriksaan gigi anak sekolah
- Cedera mulut pada anak
sekolah karena memberontak
saat dilakukan tindakan
pemeriksaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
BIAS
- Salah memberikan vaksin saat
kegiatan BIAS

2 Pelayanan kesehatan lingkungan


3 Pelayanan KIA – KB - Kecelakaan lalu lintas saat
petugas melakukan kunjungan
- Tidak menggunakan alat steril
saat melakukan pertolongan
persalinan di rumah pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
- Salah memberikan vaksin TT
- Salah mengidentifikasi pasien
- Komunikasi yang tidak efektif
saat melakukan konseling

4 Pelayanan Gizi - Insiden balita jatuh saat


penimbangan
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil
pengukuran dan pemeriksaan
- Kesalahan memberikan dosis
Vit. A pada kelompok umur
- Kesalahan memberikan
informasi
- PMT yang tertukar
5 PERKESMAS - Salah alamat saat berkun jung
- Terpapar infeksi dengan pasien
yang dikunjungi
- Kecelakaan lalu lintas saat
berkunjung
- Salah pemberian obat

Hal. 11 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
6 Pencegahan dan Pengendalian 1) Pelayanan Imunisasi
Penyakit - Kesalahan penentuan
kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara
pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis
imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan
pemberian imunisasi
- Insiden efek samping
imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden tertusuk jarum
2) Pelayanan malaria
- Kesalahan diagnosa
- Kesalahan pemberian
obat dan komunikasi
cara minum
- Kesalahan
penyampaian
penggunaan kelambu
malaria
3) Pelayanan HIV / AIDS
- Tidak menggunakan
teknik PI dan APD
- Ceceran limbah medis
4) Diare
- Terpapar dengan
pasien yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Salah menentukan
derajat dehidrasi
5) Kusta dan TBC
- Terpapar dengan
pasien yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Tidak menggunakan
APD
6) Surveilans terpadu /Rabies
- Terpapar dengan
pasien yang dikunjungi

Hal. 12 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Tidak menggunakan
APD
7) Campak
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
8) DBD
- Mesin fogging mati
saat penyemporatan di
dalam ruagan
- Petugas terpapar racun
- Ada penghuni di rumah
saat penyemprotan
- Petugas terperangkap
karena perubahan
angin
- Kebakaran karena
mesin fogging terkena
kain horden,
berdekatan dengan gas
elpiji, atau balon yang
ada gas hidrogennya
- Salah memberikan
penjelasan
penggunaan ABATE
- Keracunan saat
mengemas ABATE
9) ISPA
- Tertular karena tidak
menggunakan masker
saat pemeriksaan
- Salah diagnosa dan
terapi
10) FILARIASIS
- Kesalahan dalam
memberikan dosis obat
- Kesalahan
memberikan informasi
cara minum obat
- Efek samping obat
11) Cacingan
- Kesalahan memberikan
dosis obat

Hal. 13 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
- Tidak menggunakan
APD
12) Pelayanan PTM
- Kesalahan
mengidentifikasi
pasien
- Kesalahan diagnosa
dan terapi
- Pasien lansia terjatuh

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan


No Jenis Kegiatan Resiko
1 Pelayanan UKMG - Kecelakaan lalu-lintas saat
berkunjung
- Tergigit anak saat pemeriksaan
gigi
2 Pelayanan Kesehatan jiwa dan haji - Mendapat perilaku kekerasaan
dari pasien
- Tertusuk jarum
- Salah minum obat
- Petugas merasa terancam
secara psikologis
3 Pelayanan kesehatan indera - Salah diagnosa
- Kecelakaan lalu-lintas saat
berkunjung
4 Pelayanan kesehatan lansia - Pasien lansia terjatuh
- Salah diagnosa atau terapi
- Tertusuk jarum saat
pemeriksaan
- Ceceran limbah medis
5 Pelayanan kesehatan anak (DDTK) - Kesalahan cara penimbangan
- Insiden balita terjatuh saat
proses penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil
pengukuran dan pemeriksaan
- Kesalahan menyampaikan
edukasi
6 Pelayanan kesehatan kerja dan - Kesalahan mengidentifikasi
olahraga pasien
- Kesalahan diagnosa dan terapi
- Tidak menggunakan alat steril
dan APD

Hal. 14 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
Salah satu teknik yang digunakan untuk peningkatan system yang telah terbukti dapat
meningkatkan keselamatan. Merupakan aktivitas kelompok yang sistematis dan
proaktif, bertujuan untuk mencegah kegagalan proses dan produk sebelum terjadi.
Menitikberatkan pada apa yang mengijinkan kegagalan terjadi bukan siapa yang
menyebabkan

Metodelogi
1. Memilih proses risiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat Diagram proses
3. Diskusi kegagalan potensial dan tentukan dampaknya
4. Buat skala prioritas kegagalan
5. Identifikasi akar penyebab dari kegagalan
6. Desain ulang proses
7. Analisi dan pengujian
8. Implementasi dan pemantauan

Hal. 15 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Hitung Skala Prioritas
1. Seberapa parah Effect yang ditimbulkan (Tingkat Dampak/Severity)
2. Seberapa sering Potential Cause terjadi (Tingkat Kemungkinan/Occurrence)
3. Seberapa mudah Potential cause terdeteksi (Tingkat Kemampuan
Deteksi/Detection)

Severity
Rating Deskripsi Definisi
1 Tidak ada dampak Tidak akan disadari oleh orang yang
mengalami dan tidak mempengaruhi
proses
2 Dampak Minor
3 Dapat mempengaruhi orang yang
mengalami dan akan sedikit berpengaruh
pada proses
4
5 Dampak Moderat Dapat berpengaruh pada orang yang
mengalami dan menyebabkan dampak
serius pada proses
6 Cedera ringan Akan berpengaruh pada orang yang dan
menyebabkan dampak serius pada proses
7
8 Cedera berat Akan mengakibatkan cedera serius pada
orang dan menyebabkan dampak serius
pada proses
9
10 Bencana,cacat seumur hidup Sangat berbahaya, kegagalan akan
atau kematian menyebabkan kematian pada orang yang
dilayani dan menyebabkan dampak serius
pada proses

Hal. 16 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Occurance
Rating Deskripsi Kemungkinan Defenisi
1 Sangat jarang dan 1 dalam 10.000 Tidak ada atau sedikit
hampir tidak ada diketahui terjadinya sangat
tidak mungkin kondisi akan
pernah terjadi
2
3 Kemungkinan rendah 1 dalam 5000 Mungkin, tapi tidak
diketahui datanya,kondisi
terjadi dalam kasus
terisolasi,tetapi
kemungkinan rendah
4
5 Kemungkinan 1 dalam 200 Didokumentasikan,tetapi
moderat jarang,kondisi tersebut
memiliki kemungkinan
cukup besar terjadi
6
7 Kemungkinan tinggi 1 dalam 100 Didokumentasikan dan
sering,kondisi tersebut
terjadi sangat teratur dan
atau selama jangka waktu
yang wajar
8
9 Yakin terjadi 1 dalam 20 Didokumentasikan, hampir
pasti, kondisi tersebut pasti
akan terjadi selama periode
panjang yang spesifik untuk
langkah atau hubungan
tertentu
10 Selalu terjadi 1 dalam 10 Didokumentasikan dan
selalu terjadi pada langkah
atau hubungan tertentu

Detectability
Rating Deskripsi Kemungkinan Definisi
1 Pasti terdeteksi 10 dari 10 Hamper selalu terdeteksi
dengan segera
2
3 Kemungkinan rendah 7 dari 10 Mungkin terdeteksi
4
5 Kemungkinan 5 dari 10 Kemungkinan sedang
moderat terdeteksi
6
7 Kemungkianan tinggi 2 dari 10 Tidak akan terdeteksi

Hal. 17 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
dengan mudah
8
9 Hampir pasti tidak 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi
terdeteksi tanpa upaya serius
10 Tidak ada upaya Tidak ada mekanisme
deteksi deteksi atau proses baru

C. ANALISA RESIKO ATAU INSIDEN


Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola / mengendalikanrisiko / insiden tersebut termasuk dalam
kategori biru / hijau / kuning / merah.

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya


(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / ins iden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih

Hal. 18 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
mendalam dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau
HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

D. EVALUASI RESIKO ATAU INSIDEN

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan


meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu
skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi danmenentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.


a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

E. KELOLA RESIKO ATAU INSIDEN


Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga

Hal. 19 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul
dari insiden yang sudah terjadi.

D.1. Investigasi Sederhana


Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjutevaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui
tahapan:

Hal. 20 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:
- individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

Hal. 21 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
D.2. RCA ( Root Cause Analysis)

Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)

1. Identifikasi Insiden:
Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada
derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Ketua PMKP
2. Tim penilai resiko ( penanggung jawab unit / poli)
3. Tim audit internal
4. Notulen ( Sekretaris PMKP)

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsungdalam insiden tersebut .

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:


a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh Panduan / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisahtermasukkepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:


1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
- Semua catatan medis dan catatan keperawatan
- Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
- Incident report (laporan keselamatan pasien)

Hal. 22 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
- Kebijakan dan prosedur
- Integrated care pathway yang berhubungan
- Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
- Bukti fisik
- Daftar staf yang terlibat
- Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
- Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:


a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukanbagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice &CMP (care management problem), berguna untuk kejadian
yangberlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan ses eorang
sebelum,selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian
yangmelibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

5. CMP (Care Management Problem)


Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkandan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

6. Analisa Informasi
a. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
denganmengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya
akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukanpneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

b. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.

c. Analisis Barrier
d. Analisis Fish Bone

Hal. 23 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
7. Rekomendasi dan tindak lanjut

Hal. 24 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
BAB IV
PELAPORAN

A. MEKANISME PELAPORAN

Hasil dari pelaporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karya lintas
program di Puskesmas setiap Tri wulan.

B. BENTUK PELAPORAN
Terlampir

Hal. 25 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
BAB IV
PENUTUP

Demikian panduan ini disusun sebagai panduan dalam menjalankan layanan


pasein yang aman, khususnya dalam rangka mencegah resiko-resiko yang ada dan
mungkin terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu di
Puskesmas Kecamatan Tebet.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau
kembali 2 samapi 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi
Puskesmas.

Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet


Kota Administrasi Jakarta Selatan

Dr. HILDA
NIP 197010072002122001

Hal. 26 dari 29 hal. Panduan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien