FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SUDIRMAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MEKAR ABADI
dan atas nama
Alamat : Kelurahan Topoyo Kecamatan Topoyo
Email : cv.mekarabadi2014@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris H. Hamzah, S,H M,Kn Nomor - 42 - tanggal 30 Agustus 2018.

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”]

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. MEKAR ABADI
Koperasi

2. X Status :
Pusat Cabang

Alamat : Kelurahan Topoyo Kecamatan Topoyo

No. Telepon : 082192767922

3.
No. Fax : 082192767922

E-Mail : cv.mekarabadi2014@gmail.com

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon : Kelurahan Topoyo Kecamatan Topoyo

4.
No. Fax : 082192767922

E-Mail : cv.mekarabadi2014@gmail.com

B. Izin Usaha

IUJK : 0002/571/IUJK/DPMPTSP-KUKM/IX/2018 21 Tgl. 21 Desember 2018

Masa Berlaku Ijin Usaha : Desember 2021

Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kab. Mamuju Tengah

SITU : 203/503/DPMPTSP-KUKM/IX/2018 Tgl. 13 September 2022

Masa Berlaku Ijin Usaha : 13 September 2022

Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kab. Mamuju Tengah

SIUP : 203-02/4239/SIUP-PM/DPMPTSP-KUKM/IX/2018 Tgl. 13 September 2022

Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup

Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kab. Mamuju Tengah

TDP : 34.03.5.41.00203 Tgl. 13 September 2022

Masa Berlaku Ijin Usaha : 13 September 2022

Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kab. Mamuju Tengah
C. Izin Lainnya (apabila disyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

No. SBU SI003 : 0.7604.07.156.1.33.136917 Tgl. 22 Desember 2018

Masa Berlaku Ijin Usaha : 22 Desember 2021

Instansi Pemberi ijin usaha : LPJKN/Daerah Sulawesi – Selatan

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta : 42
b. Tanggal : 30 Agustus 2018
c. Nama Notaris : H. Hamzah, S,H M,Kn

2. Akta Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1. Muh. Sudirman 7602092510810001 Direktur

F. Data Keuangan
 1. Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

Persent
No. Nama No. KTP Alamat
ase

1. MUH. SUDIRMAN Mamuju Tengah 100 %

7602092510810001

Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.162.151.8-814.000

b. Bukti Laporan Pajak : No : S-05003497/PPH2114/WPJ.15/KP.1303/2019

Tahun Terakhir Tgl. 23 Januari 2019

c. Bukti Laporan bulanan( tiga bulan

terakhir )

Bulan Maret 2019

:
1) PPh. Pasal 21/26
:

2) PPh Pasal 25
:

3) PPnBM 1111;

:
Bulan Februari 2019
1) PPh. Pasal 21/26 :

2) PPh Pasal 25 :

3) PPnBM 1111;
:

Bulan Januari 2019

1) PPh. Pasal 21/26 :

2) PPh Pasal 25 :

:
3) PPnBM 1111;

d. Surat Keterangan Fiskal

G. Data Personalia ( Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha)

Tgl/ Pengalaman
Tingkat Jabatan dalam Profesi /
No Nama Bln/ Kerja
Pendidikan pekerjaan Keahlian
Thn Lahir (Tahun)

1 2 3 4 5 6 7

1. Azril Tangke Sambolinggi 08-06-1991 S1 Teknik Sipil Kepala Proyek 5 Ahli Teknik Jalan - Muda

2. Khaeruddin, ST 23-09-1988 S1 Teknik Pelaksana K3 5 Ahli K3 Konstruksi – Muda

3. Bayu Suma, ST 06-12-1988 S1 Teknik Sipil Juru Gambar 5 Juru Gambar / Draftmen Sipil

4. Amiruddin 31-12-1990 SMK Surveyor 5 Juru Ukur / Teknisi Survei Pemetaan

5. Taswin 11-04-1982 SMK Pelaksana Lapangan 5 Pelaksana Pekerjaan Jalan

6. Andi M. Ichwan Pananrangi 01-03-1986 S1 Ekonomi Administrasi 5 Admin Proyek

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau Status

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi
No. Jumlah output pada saat Merk dan tipe Kepemilikan/
Perlengkapan pembuatan (%) Sekarang
ini Dukungan Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Motor Grader 1 Unit - CAT 2012 90 % Tobadak Sewa

2 Vibratory Roller 1 buah - SAKAI 2015 90 % Tobadak Sewa

3 Tandem Roller 1 buah - BOMAG 2015 90 % Tobadak Sewa

4 Water Tanker 1 Unit - IZUSU 2017 90 % Tobadak Sewa

 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir

Pemberi Status Tanggal Selesai Pek

Kontrak
Ringkasan Pekerjaan Penyedia Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi dalam
Pekerjaan Alamat / No/ Pelaksanaa
Nama Nilai Kontrak Se
Telepon Tanggal n Pekerjaan Te
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENINGKATAN JALAN PRODUKSI DESA Jasa Pelaksana Kab. Mamuju Dinas Pertanian Kab. Topoyo, Mamuju
1 00139/SPP/LS/3.03.01/2017 Rp 183.900.000,00 05-09
TUMBU Konsruksi Tengah Mamuju Tengah Tengah

PENINGKATAN JALAN PRODUKSI DESA Jasa Pelaksana Kab. Mamuju Dinas Pertanian Kab. Topoyo, Mamuju
2 00181/SPP/LS/3.03.01/2017 Rp 183.800.000,00 20-01
SINABATTA DUSUN SIMBAR Konsruksi Tengah Mamuju Tengah Tengah

Dinas Peternakan
PEMBUATAN JALAN PRODUKSI KLP. Jasa Pelaksana Kab. Mamuju Perikanan Dan Topoyo, Mamuju 0212/SPP/LS/2.01.01/B02/2
3 Rp 185.960.000,00 27-07
SIPATUO DESA KIRE Konsruksi Tengah Perkebunan Tengah 016
Kab. Mamuju Tengah
 J. Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Pemberi Status Tanggal Selesai Peke

Kontrak
Ringkasan Pekerjaan Penyedia Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi dalam
Pekerjaan Pelaksanaan B
Alamat / No/
Nama Nilai Pekerjaan Kontrak Se
Telepon Tanggal
Ter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENINGKATAN JALAN PRODUKSI DESA Jasa Pelaksana Kab. Mamuju Dinas Pertanian Kab. Topoyo, Mamuju
1 00139/SPP/LS/3.03.01/2017 Rp 183.900.000,00 05-09
TUMBU Konsruksi Tengah Mamuju Tengah Tengah

PENINGKATAN JALAN PRODUKSI DESA Jasa Pelaksana Kab. Mamuju Dinas Pertanian Kab. Topoyo, Mamuju
2 00181/SPP/LS/3.03.01/2017 Rp 183.800.000,00 20-01
SINABATTA DUSUN SIMBAR Konsruksi Tengah Mamuju Tengah Tengah

Dinas Peternakan
PEMBUATAN JALAN PRODUKSI KLP. Jasa Pelaksana Kab. Mamuju Perikanan Dan Topoyo, Mamuju 0212/SPP/LS/2.01.01/B02/2
3 Rp 185.960.000,00 27-07
SIPATUO DESA KIRE Konsruksi Tengah Perkebunan Tengah 016
Kab. Mamuju Tengah
 K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Progres
Pemberi Pekerjaan Status Kontrak
Terakhir
Ringkasan Penyedia
No Nama Pekerjaan lingkup Lokasi dalam Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat / Pelaksanaan No/ (Rencana) Kerja
Nama Nilai
Telepon Pekerjaan Tanggal (%) (%)

Tidak ada pekerjaan

 REKANAN BIDANG JASA KONSULTANSI

1 DATA PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan : CV. MEKAR ABADI
b. Nama Pimpinan Perusahaan : MUH. SUDIRMNA
c. Alamat Perusahaan : Kel. Topoyo Kec. Topoyo
d. N.P.W.P : 70.162.151.8-814.000
e. Kekayaan Bersih (KB) dari Neraca : Rp. 430.230.000,00
f. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Konstruksi
g. Golongan : K2
h. Jumlah Pekerjaan yang ditangani (J) : 0 Buah

2 DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DITANGANI

Nilai Proyek Pelaksanaan

No Nama Proyek
(Rp) Mulai Selesai

Jumlah Proyek Nilai Proyek Bobot Prestasi =

Rp
(J) = 0 Buah (NP) -

3 TABEL NILAI FAKTOR - FAKTOR fl DAN fp

Faktor
No Kualifikasi Faktor fl. KP Keterangan
fp

1 K (Kecil) 0,3 6 3
2 M (Menengah) 0,6 7 5
3 B (Besar) 0,8 8 6

4 PERHITUNGAN KEMAMPUAN YATA

a. Modal Kerja (MK) = FL x KB Rp
b. Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK Rp
c. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - NP Rp
d. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP - J 3 Buah
e. Kemampuan Dasar (KD) = 3 x NPT Rp

Pengawasan Konstruksi

5 KETERANGAN
KB : Kekayaan Bersih Prestasi : Nilai Pekerjaan yang sudah dilaksanakan (bobot)

MK : Modal Kerja KP : Kemampuan Pekerjaan yang bisa ditangani

KK : Kemampuan Keuangan SKP : Sisa Kemampuan Paket

SKK : Sisa Kemampuan Keuangan fl : Faktor Likuiditas

J : Jumlah pekerjaan yang sedang ditangani fp : Faktor Perputaran Modal

NP : Nilai Pekerjaan yang ditangani

 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.

Topoyo, 03 September 2019

Penyedia Jasa Konstruksii

CV. MEKAR ABADI

MUH. SUDIRMAN
Direktur