Nama Inisial :

No RM :

No Tools Ya Tidak

1 Apakah pasien tinggal sendiri ?

2 Apakah hawatir ketika pasien pulang kerumah ?

3 Apakah pasien dirumah ada yang merawat ?

4 Jenis tempat tinggal pasien rumah sendiri ?

5 Apakah saat pulang masih ada perawatan lanjutan yang

harus dilakukan dirumah ?

6 Apakah pasien mempunyai tanggung jawab memelihara

anak/ keluarga ?

7 Apakah pasien pernah dengan jumlah obat >3 obat ?

8 Apakah pasien mengajukan permohonan untuk

pendampingan dari rumah sakit ?