INSTRUMEN

INSPEKSI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1 NAMA SEKOLAH :
2 ALAMAT SEKOLAH :
3 NAMA KEPALA SEKOLAH :
4 JUMLAH SISWA :
5 JUMLAH GURU :
6 NAMA PEMERIKSA :

Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

KONDISI
NO FAKTOR RISIKO
TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI
1 2 3 4 5
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Kemiringan cukup dan tidak ada

genangan air, tidak bocor, tidak
kotor

Bila hanya memenuhi 1 aspek

Minimal memenuhi aspek (a)
2 Dinding saja atau lebih dari 1 aspek
dan salah satu aspek (b)/(c)/(d) tanpa aspek (a)

a Bersih, kuat, tidak retak, tidak

pecah

b Permukaan yang selalu kontak

dengan air kedap air

c Permukaan bagian dalam

mudah dibersihkan
d Berwarna terang
Bila hanya memenuhi 1 aspek
Minimal memenuhi aspek (a)
3 Lantai saja atau lebih dari 1 aspek
dan salah satu aspek (b)/(c)/(d) tanpa aspek (a)
a Bersih
b Kedap air
c Tidak licin
Salah satu aspek atau lebih tidak
4 Tangga Semua aspek terpenuhi terpenuhi
a Lebar injakan tangga ≥ 30 cm
b Tinggi anak tangga max 20 cm
c Ada pegangan tangan
d Lebar tangga ≥ 150 cm
5 Pencahayaan Ruang Kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Dapat untuk membaca buku

dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari
6 Pencahayaan Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Perpustakaan
Dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari

7 Pencahayaan Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Laboratorium
Dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari
8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
80% ruang kelas yang tidak
a pakai AC luas ventilasi ruang
kelas ≥ 20%
atau
80% ruang kelas yang pakai AC
b harus berjendela dan tidak
tercium bau apek
9 Kepadatan Kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Setiap murid mendapat ruang
seluas ≥ 1.75 M2
10 Jarak Papan Tulis Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Dengan murid terdepan ≥ 2.5 m

11 Jarak Papan Tulis Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Dengan murid paling belakang ≤

9m
Salah satu aspek atau lebih tidak
12 Tempat Cuci Tangan Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Tersedia 1 tempat cuci tangan

untuk 2 kelas
b Tersedia sabun

c Tersedia air bersih yang

mengalir
13 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik
Salah satu aspek atau lebih tidak
14 Air Bersih Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Tersedia air bersih yang cukup

untuk kebutuhan sekolah

b Air bersih, jernih, tidak berbau

dan tidak berasa
Salah satu aspek atau lebih tidak
15 Kamar Mandi Semua aspek terpenuhi terpenuhi
a Bersih, tidak berbau

b Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup

c Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
Salah satu aspek atau lebih tidak
16 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
b Berih, tidak berbau

c Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup

d Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air
e Tersedia air bersih dan sabun

f Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
Salah satu aspek atau lebih tidak
17 Sampah Semua aspek terpenuhi terpenuhi
Minimal 80% dari jumlah
a ruangan tersedia tempat
sampah

b Tersedia tempat pembuangan

sampah sementara (TPS)

c Tidak ada sampah membusuk

/berbau di TPS
Salah satu aspek atau lebih tidak
18 SPAL Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)
b Saluran air limbah tertutup

Ada penampungan air limbah

c yang tertutup atau dialirkan ke
saluran umum

19 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ditemukan vektor (lalat,

jentik nyamuk, kecoa, tikus,dll)
di lingkungan sekolaah

Salah satu aspek atau lebih tidak

20 Kantin Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
b Tempat pencucian peralatan
tersedia air mengalir dan sabun

Tersedia tempat cuci tangan,

c cukup air bersih menglir, dan
sabun

Penyimpanan bahan makanan

d mentah dan makanan siap saji
terpisah
e Kondisi kantin bersih

f Peralatan makanan dan

minuman bersih

Penjamah makanan tidak

g menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid,dll)

Penjamah makanan kuku

h pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

Salah satu aspek atau lebih tidak

21 Halaman Sekolah Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Halaman sekolah tidak banyak

debu
b Tanaman terlihat rapi
c Tidak ada genangan air

d Tidak ada sampah berserakan

22 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
Salah satu aspek atau lebih tidak
23 Perilaku Semua aspek terpenuhi terpenuhi

a Tidak ada terlihat ada orang

merokok di lingkungan sekolah

b 80% siswa kuku tangannya

pendek dan bersih

c Tidak terlihat sampah

berserakan
Siswa terlihat cuci tangan
d dengan sabun sebelum masuk
kelas

Jumlah

Keterangan
INSTRUMEN
KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

KONDISI
BERPOTENSI
6
 INSTRUMEN
INSPEKSI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1 NAMA SEKOLAH : 3
2 ALAMAT SEKOLAH :
3 NAMA KEPALA SEKOLAH :
4 JUMLAH SISWA :
5 JUMLAH GURU :
6 NAMA PEMERIKSA :

Berilah tanda chek (√) pada Tidak kondisi berpotensi pada masing2 Faktor Risiko 1 2 3 4 5
KONDISI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
NO FAKTOR RISIKO
TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTEN
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1 1 1 1 1
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air, tidak bocor, tidak
kotor

Bila hanya memenuhi 1 aspek

Minimal memenuhi aspek (a)
2 Dinding saja atau lebih dari 1 aspek 2 2 2 2 2
dan salah satu aspek (b)/(c)/(d) tanpa aspek (a)

a Bersih, kuat, tidak retak, tidak

pecah
Permukaan yang selalu kontak
b dengan air kedap air

c Permukaan bagian dalam mudah

dibersihkan
d Berwarna terang

Bila hanya memenuhi 1 aspek

Minimal memenuhi aspek (a)
3 Lantai saja atau lebih dari 1 aspek 3 3 3 3 3
dan salah satu aspek (b)/(c)/(d) tanpa aspek (a)
a Bersih
b Kedap air
c Tidak licin
Salah satu aspek atau lebih tidak
4 Tangga Semua aspek terpenuhi 4 4 4 4 4
terpenuhi
a Lebar injakan tangga ≥ 30 cm

b Tinggi anak tangga max 20 cm

c Ada pegangan tangan
d Lebar tangga ≥ 150 cm

5 Pencahayaan Ruang Kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 5 5 5 5 5

Dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari

6 Pencahayaan Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 6 6 6 6 6

Perpustakaan
Dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari

7 Pencahayaan Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 7 7 7 7 7

Laboratorium
Dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 8 8 8 8 8

a 80% ruang kelas yang tidak pakai

AC luas ventilasi ruang kelas ≥ 20%

atau
80% ruang kelas yang pakai AC
b harus berjendela dan tidak tercium
bau apek
9 Kepadatan Kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 9 9 9 9 9
Setiap murid mendapat ruang
seluas ≥ 1.75 M2

10 Jarak Papan Tulis Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 10 10 10 10 10

Dengan murid terdepan ≥ 2.5 m

11 Jarak Papan Tulis Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 11 11 11 11 11

Dengan murid paling belakang ≤ 9

m

Salah satu aspek atau lebih tidak

12 Tempat Cuci Tangan Semua aspek terpenuhi 12 12 12 12 12
terpenuhi

a Tersedia 1 tempat cuci tangan

untuk 2 kelas

b Tersedia sabun

c Tersedia air bersih yang mengalir

13 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 13 13 13 13 13

Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Salah satu aspek atau lebih tidak

14 Air Bersih Semua aspek terpenuhi 14 14 14 14 14
terpenuhi

a Tersedia air bersih yang cukup

untuk kebutuhan sekolah
Air bersih, jernih, tidak berbau dan
b tidak berasa

Salah satu aspek atau lebih tidak

15 Kamar Mandi Semua aspek terpenuhi 15 15 15 15 15
terpenuhi
a Bersih, tidak berbau
 Ada ventilasi dan penerangan yang
b cukup

c Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
Salah satu aspek atau lebih tidak
16 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi 16 16 16 16 16
terpenuhi

a Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang

b Berih, tidak berbau

c Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup

d Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

e Tersedia air bersih dan sabun

Tidak ada nyamuk atau jentik
f nyamuk
Salah satu aspek atau lebih tidak
17 Sampah Semua aspek terpenuhi 17 17 17 17 17
terpenuhi

a Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b Tersedia tempat pembuangan

sampah sementara (TPS)

c Tidak ada sampah membusuk

/berbau di TPS
Salah satu aspek atau lebih tidak
18 SPAL Semua aspek terpenuhi 18 18 18 18 18
terpenuhi

a Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan)

b Saluran air limbah tertutup

 Ada penampungan air limbah yang
c tertutup atau dialirkan ke saluran
umum

19 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 19 19 19 19 19

Tidak ditemukan vektor (lalat,
jentik nyamuk, kecoa, tikus,dll) di
lingkungan sekolaah
Salah satu aspek atau lebih tidak
20 Kantin Semua aspek terpenuhi 20 20 20 20 20
terpenuhi
a Penyajian makanan dalam keadaan
tertutup

b Tempat pencucian peralatan

tersedia air mengalir dan sabun

c Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih menglir, dan sabun

Penyimpanan bahan makanan

d mentah dan makanan siap saji
terpisah
e Kondisi kantin bersih
Peralatan makanan dan minuman
f bersih

Penjamah makanan tidak

g menderita sakit menular (hepatitis,
kulit, diare, tipoid,dll)

h Penjamah makanan kuku pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

Salah satu aspek atau lebih tidak

21 Halaman Sekolah Semua aspek terpenuhi 21 21 21 21 21
terpenuhi

a Halaman sekolah tidak banyak

debu
b Tanaman terlihat rapi
c Tidak ada genangan air

d Tidak ada sampah berserakan

22 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 22 22 22 22 22

Kemiringan meja 15%

Salah satu aspek atau lebih tidak

23 Perilaku Semua aspek terpenuhi 23 23 23 23 23
terpenuhi
a Tidak ada terlihat ada orang
merokok di lingkungan sekolah

b 80% siswa kuku tangannya pendek

dan bersih

c Tidak terlihat sampah berserakan

d Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum masuk kelas

Jumlah 0% 0% 0% 0% 0%

Kondisi Kesling Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Bur
 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI BERPOTENSI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

14 14 14 14 14 14 14 14 14 14

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

17 17 17 17 17 17 17 17 17 17

18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22

23 23 23 23 23 23 23 23 23 23

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk Sangat Buruk
JML

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

Sangat
Buruk
0% Sangat Buruk
KONDISI SEKOLAH DI WILAYAH PUSKESMAS .... KABUPATEN ................ TAHUN 2016

100%

Sangat Baik
80%

Baik
60%

Cukup
40%

Buruk
20%

Sangat Buruk
0%
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KONDISI SEKOLAH BERDASARKAN FAKTOR RISIKO YANG TIDAK BERPOTENSI

Perilaku
Meja Belajar Peserta
Halaman Sekolah
Kantin
Vektor
SPAL
Sampah
WC, Urinoir
Kamar Mandi
Air Bersih
Kebisingan
Tempat CTPS
Jarak Papan Tulis Blkng
Jarak Papan Tulis Depan
Kepadatan Kelas
Ventilasi
Pencahayaan Labor
Pencahayaan Perpus
Pencahayaan Kelas
Tangga
Lantai
Dinding
Atap dan Talang
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0% 0% 0% 0% Bin Frequency
0% 0% 0% 19% 0% 0
0% 0% 0% 39% 19% 6 Sangat buruk

0
0% 0% 0% 59% 39% 4 Buruk
0% 0% 0% 79% 59% 3 Cukup
100% 79% 1 Baik
100% 1 Sangat Baik
More 0
15
KONDISI SEKOLAH BERDASARKAN KRITERIAN KONDISI KESLING

Sangat Baik; 6.67%

Baik; 6.67%
Cukup; 20.00% Sangat buruk; 40.00%

Buruk; 26.67%

Rata2=0%