FORM CHECK LIST OBSERVASI ASSESMENT KOMPETENSI MAHASISWA

CALON PESERTA PRAKTIK KLINIK DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

Nama :

Institusi :

Tanggal :

Kriteria Unjuk Kerja Point Yang diamati Penca

kompetensi paian
Y T
a. Komunikasi 1. dapat a. Bina hubungan saling percaya
interpersonal melaksanakan fase b. Menyapa klien
orentasi dengan c. Memperkenalkan diri
baik d. Menanyakan identitas klien
e. Jelaskan tujuan interaksi
f. Ciptakan lingkugan yang tenang
g. Kontak mata
h. Buat kontrak yang jelas
i. Memperhatikan kebutuhan dasar klien
2. Memperlihatkan a. Pandang Klien ketika sedang bicara
sikap mendengar b. Pertahankan kontak mata
dengan baik c. Sikap tubuh yang sopan tidak
menyilangkan tangan atau kaki
d. Hindarkan gerakan tubuh yang tidak
perlu
e. Anggukan kepala jika ada pembicaraan
yang penting
f. Condongkan kea rah lawan bicara
3. Pasien atau Memberi kesempatan pasien atau klien
keluarga diberi menanyakan atau klarifikasi
kesempatan
bertanya atau
klarifikasi
4. Dokumen Melakukan pencatatan tindkan
melaluai
tulisandilaksanaka
n sesuai stnadart
5. Dapat a. Evaluasi klien terhadap tindakan
melaksanakan fase b. Tindak lanjut
terminasi c. Kontrak yang akan datang

b. Pengendalian 1. Cuci tangan dilakukan a. Tahap-tahap cuci tangan mencakup 6

infeksi sesuai standart langkah
b. Ketepatan tahap-tahap cuci tangan
 2. Prinsip aseptik dan Tindakan dilakukan sesuai prinsip aseptic
antiseptik digunakan dengan benar
selama menggunakan
alat-alat steril dan
tindakan steril
3. Proteksi dengan Menggunakan proteksi sesuai dengan
standar universal standart precaution
precaution dilakukan
4. Penanganan sampah Pengolaan sampah dilakukan dengan
medis dan nonmedis memilah samapah medis dan sampah non
dilakukan sesuai medis
standart
c. Prosedur Skor Sesuai SPO
tindakan
Total Skor ya a+b+c

Mahasiswa Assesor

( ) ( )