Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


HIMPUNAN MAHASISWA
JURUSAN KIMIA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-551312 Psw. 265, Faksimile: 0341-562180
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


OLIMPIADE KIMIA NASIONAL (OLKIMNAS) 2019
SISWA SMA/SEDERAJAT
HMJ KIMIA “OKSIGEN”

Foto berwarna

Ukuran 3x4 cm

Nama Lengkap : .......................................................................................................


Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : (L/P)*
Asal Sekolah : .......................................................................................................
Alamat Sekolah : .......................................................................................................
No. HP : .......................................................................................................
No. Telp. Sekolah : .......................................................................................................
Rayon : .......................................................................................................

................., ..................... 2019

( ............................................ )
(NIS ......................................)

Keterangan:
1. Melampirkan fotocopy kartu pelajar/surat keterangan Kepala Sekolah.
2. Formulir bisa diperbanyak sendiri.
3. Semua berkas dikumpulkan bersama map kertas berwarna kuning.
*lingkari salah satu

Anda mungkin juga menyukai