Foto berwarna
Ukuran 3x4 cm
( ............................................ )
(NIS ......................................)
Keterangan:
1. Melampirkan fotocopy kartu pelajar/surat keterangan Kepala Sekolah.
2. Formulir bisa diperbanyak sendiri.
3. Semua berkas dikumpulkan bersama map kertas berwarna kuning.
*lingkari salah satu