PEDOMAN REKAM MEDIK

DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN DI
KABUPATEN BANGKA
BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN RUJUKAN
 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK DAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di
dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan
kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan,
mutu pelayanan.
Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki
etik dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya
pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan
amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam
penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada
standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis
secara profesional dan aman.
Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah
pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi
tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan
kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak
jelas dan tidak tepat waktu
Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelengg araan praktik kedokteran yang berkaitan
dengan aspek hukum yang berlaku puskesmas,
Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai
alat bukti utama yang akurat.

B. Tujuan Penyusunan Pedoman

a. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan
kesehatan Di Puskesmas,
b. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis dan persetujuan tindakan kedokteran.
c. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu
pengetahuan.
C. Manfaat Manual
Memandu dokter dan dokter gigi di puskesmas dalam membuat rekam medis dan
persetujuan tindakan kedokteran
D. Ruang Lingkup Pedoman
Sebagai salah satu perwujudan dari fungsi dan tugas Dinas Kesehatan yaitu pembinaan
puskesmas dalam penyelenggaraan praktik kedokteran. Pedoman ini lebih menekankan
pada pemahaman tentang rekam medis bagi dokter dan dokter gigi, manfaat, isi rekam
medis, aspek hukum, disiplin dan etik.
2
Page
 BAB II
PENGERTIAN

1. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Isi Rekam Medis
a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya
c. Jenis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional
b. Rekam medis elektronik

3. Dokter atau dokter gigi adalah dokter ,dokter spesialis,dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik dalam maupun luar
negeri yang diakui oleh pemerintah republik indonesia sesuai dengan peraturan
perundangan.
4. Sarana kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang
dapat digunakan untuk praktek kedokteran atau kedokteran gigi.
5. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gig.
6. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi.
7. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
8. Dokumen adalah catatan dokter,dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu
.laporan hasil pemeriksaan penunjang ,catatan,observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman , baik berupa foto radiologi,gambar pencitraan dan rekaman
elektrodiagnostik.
9. Organisasi profesi adalah ikatan dokter indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter
Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
10. Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi:
Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi
yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.
11. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak dari
pasien dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat
ditarik kembali setiap saat.
12. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses sekaligus hasil
dari suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan bukan
sekedar penandatanganan formulir persetujuan.
13. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk tujuan preventif, diagnostik,
3
Page

terapeutik, atau rehabilitatif.

14. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh
tertentu), misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu;
15. Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan invasif tidak selalu berrisiko
tinggi.
16. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang
tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten).
17. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan
saudara kandung.
18. Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak yang
mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang dinyatakan berada di
bawah pengampuan (curatele).
19. Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisisnya, dan
menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi.

4
Page
 BAB III RUANG LINGKUP
I.REKAM MEDIK
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam
bentuk elektronik sesuai ketentuan.Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan
dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.

Isi rekam medis Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang

harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat
jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

A.ISI REKAM MEDIS ;

1. Pasien rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
a. Identitas Pasien
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5
Page
2.Rekam Medik Pelayanan Gigi
Dalam rekam medik gigi data-dat penting yang perlu dicatat,dirangkum dalam blangko
rekam medik gigi adalah;
a. Identitas pasien
a. Nomor file
b. Tanggal pembuatan status
c. Nama
d. Jenis Kelamin
e. Tempat dan tanggal lahir/umur
f. Alamat rumah /nomor telepon dan handphone
g. Pekerjaan
h. Alamat kantor,nomor telepon dan fax
b. Keadaan Umum Pasien
a. Golongan darah
b. Tekanan darah
c. Ada /tidak kelainana haemofilia
d. Ada/tidak penyakit jantung
e. Ada/tidak penyakit diabetes
f. Ada/tidak alergi terhadap obat tertentu
g. Ada/tidak penyakit tertentu seperti Hepatitis,HIV
c. Odontogram
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien di catatkan pada
kunjungan pertama atau kesempatan pertama,sehingga memberikan gambaran
keadaan secara keseluruhan.Odontogram selalu ditempatkan pada lembar pertama
rekam medik,setelah data identitas ,keadaan umum.selanjutnya baru diikuti oleh
lembar data perawatankedokteran gigi yang dilakukan.
Setelah pengisian pertama pembuatan odontogram diulang atau dilengkapi;
-setiap satu tahun
-setiap kedatangan atau kontrol
-jika pasien akan pindah kota/dokter gigi
-jika sebelum satu tahun banyak restorasi gigi permanen yang dilakukan.
Pada odontogram berisi data;
a. Tanggal pemeriksaan untuk odontogram
b. Gambar denah gigi (odontogram)
c. Hubungan oklusi
d. Ada atau tidaknya torus palatinus,torus mandibularis
e. Type langit-langit mulut (palatum);Dalam ,sedang ,rendah
f. Ada atau tidaknya diastema sentral
g. Adakah anomali atau ciri-ciri lain.
d. Data Perawatan Kedokteran gigi
Data perawatan kedokteran gigi yang dilakukan dicatat pada setiap kunjungan secara
teliti.
Data perawatan kedokteran gigi berisi:
a. Tanggal kunjungan
b. Gigi yang dirawat
c. Keluhanan dan diagnosa
6

d. Tindakan yang dilakukan

Page

e. Paraf dokter gigi (penting)

 f. Hasil Rontgen foto,jika ada
e. Nama dokter gigi yang merawat.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
i. Identitas Pasien
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :i
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri
j. Tanggal dan waktu.
k. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
l. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
m. Diagnosis
n. Rencana penatalaksanaan
o. Pengobatan dan atau tindakan
p. Persetujuan tindakan bila perlu
q. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
r. Ringkasan pulang (discharge summary)
s. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
t. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
u. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien ; Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
7

– Golongan Darah :
Page

– Status pernikahan :
 – Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu.
4. Isi rekam medik pasien dalam keadaan gawat darurat bencana ,selain memenuhi ketentuan
sebagaimana diatas ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Katagori kegawatdaruratan dan nomor pasien bencana masal.
c. Identitas yang menemukan pasien.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan diatas dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada
dalam palayanan kesehatan

B.RINGKASAN PULANG

Ringkasan pulang wajib dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang merawatnya.
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien,
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ,diagnosis akhir,pengobatan dan tindak
lanjut dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

II.PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

A.Pengertian persetujuan tindakan kedokteran
persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi
yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
8

Suatu persetujuan dianggap sah apabila:

Page

a. Pasien telah diberi penjelasan/ informasi

 b. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk memberikan
keputusan/persetujuan.
c. Persetujuan harus diberikan secara sukarela
Kadang-kadang orang menekankan pentingnya penandatanganan formulir persetujuan
tindakan kedokteran. Meskipun formulir tersebut penting dan sangat menolong (dan
kadang-kadang diperlukan secara hukum), tetapi penandatanganan formulir itu sendiri
tidak mencukupi. Yang lebih penting adalah mengadakan diskusi yang rinci dengan
pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Oleh karena itu sangat
penting diupayakan agar persetujuan juga mencakup apa yang harus dilakukan jika
terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam pelaksanaan tindakan kedokteran
tersebut.

B. Keperluan persetujuan tindakan medik

Persetujuan tindakan medik dibutuhkan dalam
 Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi pasien,
misalnya kepada kolega dokter, pemberi kerja atau perusahaan asuransi. Prinsipnya
tetap sama, yaitu pasien harus jelas terlebih dahulu tentang informasi apa yang akan
diberikan dan siapa saja yang akan terlibat.
 Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal dari kondisi
yang potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus dilakukan dengan perhatian
khusus.
 Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam proses belajar-
mengajar. Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-ass) ketika sedang menerima
konsultasi pasien, maka pasien perlu diminta persetujuannya. Demikian pula apabila
dokter ingin merekam, membuat foto ataupun membuat film video untuk kepentingan
pendidikan.
 Penelitian
Melibatkan pasien dalam sebuah penelitian merupakan proses yang lebih memerlukan
persetujuan dibandingkan pasien yang akan menjalani perawatan. Sebelum dokter
memulai penelitian dokter tersebut harus mendapat persetujuan dari Panitia etika
penelitian.

C.Pemberi Informasi dan Pembri persetujuan

1) Pemberi informasi adalah
Adalah tanggung jawab dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/ tindakan
untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak.
Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan
persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk
memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien
atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu
menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan
tindakan yang akan dilakukan terhadapnya–untuk memastikan bahwa persetujuan
9

tersebut dibuat secara benar dan layak.

Page

2) Pemberi persetujuan
 Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka
seseorang dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah
pernah menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum
berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak
berrisiko tinggi apabila mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat
keputusan
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan, apabila:
 Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang jelas,
menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.
 Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
 Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup lama
dan mampu menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat keputusan secara
bebas.
3) Persetujuan pada individu yang tidak kompeten.
Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan
persetujuan tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang
dimaksud dengan keluarga terdekat adalah suami atau isterinya, orangtua yang sah atau
anaknya yang kompeten, dan saudara kandungnya. Sedangkan hubungan kekeluargaan
yang lain seperti paman, bibi, kakek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain-lain
tidak dianggap sebagai keluarga terdekat,
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat medis,
sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan, maka
dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien. Dalam
hal demikian, penjelasan dapat diberikan kemudian.
Kepentingan terbaik tidak dibatasi pada kesehatan fisik pasien, namun termasuk faktor-
faktor seperti:
1) Risiko dan keuntungan dari pilihan yang tersedia
2) Bukti berupa apapun tentang pandangan atau pendapat pasien, termasuk pernyataan
dimuka / pesan.
3) Pengetahuan dokter dan anggota tim perawatan lain tentang pandangan pasien.
Dan diberitahu oleh :
1) Pilihan pengobatan yang memberi pasien pilihan terbaik bagi masa depannya
2) Pandangan-pandangan dari pasangan pasien, keluarga terdekat, wali,

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN

12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :

1) Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
2) Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk pilihan
pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3) Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk pilihan
untuk tidak diobati
4) Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau pengobatan yang
dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien
seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius
5) Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan dan tingkat
10

kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering
terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
Page

6) Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental
 7) Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau dinilai
kembali
8) Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut, serta bila
mungkin nama-nama anggota tim lainnya
9) Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka sebaiknya
dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan
10) Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila hal itu
dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut.
11) Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain
12) Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya

PERSETUJUAN TERTULIS DIPERLUKAN PADA KEADAAN-KEADAAN SBB:

 Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek samping yang
bermakna.
 Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi
 Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi kedudukan
kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien
 Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian

PENOLAKAN PEMERIKSAAN/TINDAKAN
Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan mempercayainya dan
mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran,
meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis. Kalau hal seperti ini terjadi dan bila
konsekuensi penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut harus didiskusikan
dengan pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah pendapatnya tetapi untuk meng-klarifikasi
situasinya. Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan
pasien, tindakan atau pengobatan, serta semua kemungkinan efek sampingnya

PENUNDAAN PERSETUJUAN (PERMINTAAN PASIEN

Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat saja ditunda pelaksanaannya oleh pasien atau
yang memberikan persetujuan dengan berbagai alasan, misalnya terdapat anggota keluarga yang
masih belum setuju, masalah keuangan, atau masalah waktu pelaksanaan. Dalam hal penundaan
tersebut cukup lama, maka perlu di cek kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku atau
tidak.

PEMBATALAN PERSETUJUAN YANG TELAH DIBERIKAN

Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan
membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran. Pembatalan
tersebut sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa
pasien bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh karena itu,
pasien harus kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan.
Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk
melanjutkan tindakan. Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam
medis sudah cukup untuk melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkannya
tindakan, apabila memungkinkan, dokter harus menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah
yang dihadapi pasien dan menjelaskan
akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan. Dalam hal tindakan sudah berlangsung sebagaimana
di atas, maka penghentian tindakan hanya bisa dilakukan apabila tidak akan mengakibatkan hal
11

yang membahayakan pasien

Page
PEMBUKAAN INFORMASI
Pada umumnya pembukaan informasi pasien kepada pihak lain memerlukan persetujuan
pasien. Persetujuan tersebut harus diperoleh dengan cara yang layak sebagaimana diuraikan di
atas, yaitu melalui pemberian informasi tentang baik-buruknya pemberian informasi tersebut bagi
kepentingan pasien.
UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran mengatur bahwa pembukaan informasi tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaankeadaan:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya
dalam bentuk visum et repertum
c. atas permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina

Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan memenuhi prinsip “need to
know”, yaitu prinsip untuk memberikan informasi kepada pihak ketiga tersebut hanya secukupnya –
yaitu sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi

12
Page
 BAB III TATALAKSANA

A.KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
dan bertanggung jawab atas dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.Rekam
medis dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.Rekam medis dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan ,tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.setiap pencatatan rekam medis harus
dibubuhi nama,waktu dan tanda tangan dokter ,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan langsung yang diberikan kepada pasien,dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter,dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.sarana pelayanan
kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan
rekam medis

B.PENYIMPANAN,PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

a.Pasien rawat inap puskesmas;

Rekamaan pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.setelah batas 5 (lima) dilampaui
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut,Penyimpanan rekakam medis m medis dan ringkasan pulang
dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
b.rekam medis pada sarana pelayanan non puskesmas
Rekam medis pada pelayanan kesehatan non puskesmas wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.setelah batas waktu tersebut rekam medis dapat dimusnahkan.
c.Kerahasiaan;
informasi identitas,diagnosis ,riwayat penyakit,riwayat pemeriksaaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,dokter gigi,tenaga kesehatan
tertentu,,petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan keseatan.
Informasi tentang ,diagnosis ,riwayat penyakit,riwayat pemeriksaaan dan riwayat
pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal;
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum atas
perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan,
e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis sebagaimana diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
13

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.penjelasn tentang isi rekam medis hanya boleh
Page

dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
 berdasarkan peraturan perundang-undangan.pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

C.KEPEMILIKAN,PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

1.Kepemilikan ;
Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan.Isi rekaman medik
merupakan milik pasien .isi rekam medik dalam bentuk ringkasan medik.Ringkasan
rekaman medik dapat diberikan ,dicatat,atau di copy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
2.Pemanfaat :
Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakkan hukum ,disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidkan dan penelitian.
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan..
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara terulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaannya.Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan
dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien,

3.Tanggung jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjaab atas hilang ,rusak,pemalsuan
dan /atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atas rekam
medis.Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja sarana
pelayanan kesehatan
14
Page
 BAB IV SISTEM DAN SUB SISTEM REKAM MEDIS

PENOMORAN, PENYIMPANAN/ PENGAMBILAN DAN RETENSI REKAM MEDIS

Mengenai sistem penomoran, penyimpanan dan retensi dari manajemen rekam medis di
Indonesia banyak jenisnya. Bentuk sistem penomoran dan penyimpanan yang baik merupakan tahap
awal dalam pemberian pelayanan terhadap pasien. Pengambilan dan penyimpanan rekam medis yang
cepat merupakan elemen penting dalam pemberian pelayanan. Perlu kehati-hatian dalam
merencanakan sistem penomoran dan penyimpanan, yang paling penting dalam menetapkan suatu
sistem penomoran dan penyimpanan harus melihat keadaan fasilitas pelayanan dan jenis pelayanan
kesehatan. Aktivitas penyimpanan didalamnya ada kegiatan retensi dari rekam medis.

Tujuan utama dalam melakukan pemberian penomoran adalah mengidentifikasi data pasien.
Penulis berpendapat bahwa dengan menggunakan bentuk pemberian nomor metode apapun asal
rahasia pasien dapat terjaga dapat dibenarkan. Pemberian nomor ini dilakukan pada saat pasien
mendaftar atau kontak dengan sarana pelayanan kesehatan.

A. Sistem Penomoran

Hal tujuan utama dalam melakukan pemberian penomoran adalah mengidentifikasi data pasien.
Pemberian nomor dilakukan pada saat pasien mendaftar atau kontak dengan sarana pelayanan
kesehatan.

Ada tiga metode penomoran rekam medis :

a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Dengan metode ini pasien menerima nomor baru setiap melakukan pendaftaran / melakukan kontak
dengan pelayanan kesehatan. Jika pasien A berkunjung lima kali maka akan mendapatkan lima nomor
yang berbeda (pendaftaran baru), sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berdasarkan urutan
pemberian nomor.

Penomoran ini dapat digunakan pada sarana pelayanan kesehatan yang jumlah kunjungannya sangat
sedikit.

Keuntungan metode ini :

- Mudah digunakan

- Perluasan berkas mudah dilakukan tanpa batas, penambahan nomor baru tidak akan mengganggu
nomor yang sudah ada.

- Trasnfer arsip inakitif mudah dilakukan. Berkas berusia tua memiliki nomor rendah sehingga
pemindahan dapat dilakakuna dalam jumla besar, dari arsip aktif ke arsip inaktif.

Kerugian :

- Terjadinya duplikasi data

- Biaya lebih mahal

- Memerlukan ruang yang lebih banyak.

15
Page
b. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)

Cara pemberian nomor unit sangat disarankan untuk digunakan pada sarana pelayan kesehatan
karena begitu banyak manfaat dan kemudahan dalam penggunaannya. Berbeda dengan sistem seri,
didalam pemberian nomor secara unit ini, pada pasien datang pertamakali untuk berobat jalan maupun
rawat inap maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis. Yang mana pada nomor tersebut
akan dipakai selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan,
rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan. Dan berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu berkas dengan satu
nomor pasien.

Penomoran ini merupakan single record dimana seluruh informasi pasien tercatat dalam satu berkas
secara berurutan berdasarkan kunjungannya.

Keuntungan :

- kecepatan dalam pemberian pelayanan, baik pada tempat pendaftaran maupun pada runga
penyimpanan.

- Informasi pasien tercatat dalam suatu kesatuan berdasarkan pelayanan yang diberikan /
terintegrasi.

- Nomor tidak berubah walaupun pasien sering berkunjung

- Biaya tidak terlalu mahal apabila dibandingkan dengan cara seri.

c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

Penomoran ini merupakan sistesis/gabungan dari cara seri dan unit. Dimana setiap pasien yang
berkunjungan diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan
dan disimpan pada nomor yang paling baru. Apabila berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan
tempatnya ke nomor yang baru harus diberi tanda petunjuk keluar (out guide), yang menunjukan
kemana berkas rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakan menggantikan
berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban dalam penyimpanan berkas rekam
medis.

B. Tata Cara Penyimpanan Rekam Medis

Ada dua cara penyanan berkas rekam medis, yaitu :

a. Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik
catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien di rawat. Penggunaan sistem sentralisasi
memiliki kebaikan dan juga kekurangan.

Kebaikan :
16

- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis.
Page

- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan utuk peralatan ruangan.

- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.

- Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.

- Mudah untuk menerapkan sistem unit record

Kekurangan :

- Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.

- Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat
inap. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan ditempat yang terpisah.

Kebaikan :

- Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

- Beban keja dilaksanakan petugas lebih ringan

Kekurangan :

- Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis

- Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung
pada situasi dan kondisi pelayanan kesehatan. Hal-hal tersebut terjadi karena :

- Terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang mengelola rekam medis.

- Kemampuan dana pelayan yang terbatas

C. Sistem Penjajaran

Ada banyak jenis penomoran yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan, namun hal tersebut
tergantung dari kondisi dan kebijakan yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan.

a. Penomoran Langsung (Straight Numerical)

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan nomornya. Jenis penyimpanan ini banyak sekali
digunakan di klinik rawat jalan yang ada di puskesmas maupun pelayanan masyarakat

Keuntungan :

- Mudah dalam mengambil berkas rekam medis secara berurutan dari rak untuk keperluan
pelayanan,pendidikan maupun pengambilan berkas rekam medis inaktif.
17

- Mudah melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.

Page
 Kekurangan :

- Pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga
sangat mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.

- Makin besar angka yang diperhatikan,makin besar kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang
dapat menyebapkan kesalahan adalah tertukarnya urutan nomor,misalnya rekam medis nomor
465424 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 465524.

- Pekerjaan yang paling sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan nomor besar yaitu rekam medis
dengan nomor baru.

b. Duplex / Sistem Penomoran Tidak Berurutan (nonconsecutive numbering)

Sistem penomoran tidak berurutan merupakan sistem penomoran yang tidak memiliki urutan
logis. Sistem ini dibagi menjadi dua yakni Terminal Digit dan Middle Digit.

1) Terminal Digit Filling System (Sistem Angka Akhir)

Penilaian dengan sistem angka akhir disebut ”Terminal Digit Filling System. Disini digunakan
nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi tiga kelompok, masing-masing dua angka. Angka
pertama adalah kelompok dua angka yang terletak di paling kanan, angka kedua adalah kelompok dua
angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok dua angka terletak paling kiri.

50 50 50

Angka ketiga Angka kedua Angka Pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (Primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 angka kelompok pertama yaitu 00 sampai
dengan 99.

Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam
medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompokangka-angka pertama bersangkutan. Pada
kelompok pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam
medis disimpan dalam urutan angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan

Contoh :

46 – 52 – 02 98 – 05 – 26 98 – 99 – 30

47 – 52 – 02 99 – 05 – 26 99 – 99 – 30
18

48 – 52 – 02 00 – 06 – 26 00 – 00 – 31
Page
 49 – 52 – 02 01 – 06 – 26 01 – 00 – 31

50 – 52 – 02 02 – 06 - 26 02 – 00 - 31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari sistem pnyimpanan angka akhir, seperti :

 Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok di dalam rak
penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakan di suatu tempat.
 Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas
masing-masing 00-24, 25-49, 50-74, 75-99
 Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis
yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.
 Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat
ditambahnya rekam medis baru dibagian tersebut.
 Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
 Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak)
 Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua
angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan
membanca angka.
 Pemilahan berkas dapat dilakukan lebih cepat, lebih mudah dan lebih cermat karena hanya
memerlukan 2 pemilahan sebelum dijajarkan.

Kerugian :

 Memerlukan pelatihan khusus, karena harus membaca dari kanan ke kiri bukannya dari kiri ke
kanan.
 Sumua berkas yang salah tempat sulit ditemukan karena kesamaan nomor.
 Cost yang tinggi dikarenakan jumlah peralatan seperti rak dan ruangan mesti tersedia

2) Midle Digit Filling System (Sistem Angka Tengah)

Sistem penyimpanan angka tengah adalah penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan angka-
angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua dan angka ketiga
berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang letaknya ditengah-tengah
menjadi angka pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan pasangan
angka yang terletak paling kanan menjadi angka ketiga.

50 50 50

Angka kedua Angka Pertama Angka ketiga

(secondary digits) (Primary digits) (tertiary digits)

19
Page
Contoh :

46 – 52 – 96 98 – 05 – 99 99 – 05 – 99

46 – 52 – 97 99 – 05 – 00 99 – 05 – 00

46 – 52 – 98 00 – 05 – 01 00 – 06 – 01

46 – 52 – 99 00 – 05 – 02 00 – 05 – 02

47 – 52 – 00 00 – 05 - 03 00 – 05 - 03

Keuntungan :

 Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.

 Pergantian dari sistem penomoran langsung ke sistem angka tengah lebih mudah dari pada
sistem penomoran langsung ke sistem angka akhir.
 Penyebaran nomor lebih merata pada rak penyimpanan.
 Petugas penyimpanan dapat dibagi merata berdasarkan bagiannya.

Kekurangan :

 Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.

 Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan ketempat
penyipanan tidak aktif.
 Sistem angka tengah tidak dapat digunakan dengan baik untuk nomor yang lebih dari angka.

Perbandingan penomoran langsung, digit tengah dan digit akhir

Penomoran
Petugas R M Digit Tengah Digit Akhir
Langsung

1. Pemilahan Lambat Cepat Cepat

2. Distribusi kerja Sulit membagi secara Distribusi kerja Distribusi kerja

merata mudah dibagi secara mudah dibagi secara
merata merata

3. Persiapan Harus dimuktahirkan Panduan hanya Panduan hanya

panduan berkas secara tepat dibuat sekali saja dibuat sekali saja

4. Trasfer dan Mudah Mudah Sulit

pemusnahan

5. Mengambil 100 Mudah dilaksanakan Mudah dilaksanakan Sulit dilakukan

berkas berurtan

6. Menempatkan Semuanya di 100 berkas terakhir Semuanya

rekam medis baru tempatkan di bagian didisbutrikan merata didisbutrikan merata
20

dalam rak akhir berkas

Page
a. Alphanumeric Numbering

Sistem penyimpanan Alfanumerik merupakan gabungan antara sistem abjad dengan sistem numerik
dimana penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau alpabet tertentu. Pada sistem ini berkas mula-
mula disusun menurut abjad. Namun kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Misalnya A-
1, A-2, A-3, A-4, A-5, B-1, B-2, B-3, dst. Biasanya sistem penomoran ini digunakan untuk pelayanan
dengan jumlah sedikit, misalnya pada pelayanan di Puskesmas dan pelayanan klinik IMS.

Sistem penyimpanan ini memerlukan buku bantu atau bank nomor. Kekurangan pada penyimpanan ini
kemungkinan terjadi salah penyimpanan terutama terhadap pasien lama.

Sistem penyimpanan ini tidak direkomendasikan dalam penggunaannya terutama untuk jenis pelayanan
yang mobilitasnya tinggi.

b. Familly Folder

Merupakan sistem penyimpanan berdasarkan kelompok keluarga. Pasien berkunjung kepelayanan

kesehatan maka akan mendapat satu nomor penyimpanan untuk satu keluarga. Apabila pasien berobat
maka data riwayat penyakit keluarga lainnya akan diambil juga dalam kegiatan pemberian pelayanan.
Sistem ini banyak di terapkan di Puskesmas di Indonesia, perlu peneliatan lebih lanjut untuk melihat dari
pemanfaatan sistem penomoran

Kelebihan :

 Memudahkan pengambilan dan penyimpanan sehingga tenaga yang diperlukan tidak memakan
waktu.
 Dokter / tenaga kesehatan lain dapat mempelajari riwayat penyakit keluarga pasien dalam
memudahkan penegakan diagnosis.
 Lebih mudah dalam memberikan penyuluhan kesehatan keluarga.

Kekurangan :

 Sering kali disalah gunakan oleh pasien, dimana tetangga pasien sering ikut masuk dalam satu
riwayat penyimpanan
 Apabila terjadi kehilangan maka data seluruh riwayat kesehatan keluarga lainnya akan hilang,
sehingga akan suit dalam menentukan follow up lanjutan.
 Kerahasian pasien tidak terjamin.

A. Bank Nomor

Suatu unit pelayanan kesehatan baik puskesmas maupun sarana pelayanan kesehatan lainnya, biasanya
membuat satu ”Bank Nomor” yang akan menentukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan
dan akan diberikan pada pasien baru mendaftar. Nomor tersusun dan tersimpan didalam komputer
secara otomatis dan dilakukan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana
penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor diberikan kepada satu orang petugas.
21
Page
B. Pencegahan salah letak dokumen rekam medis ( Misfile ) dengan kode warna.

Penyimpanan dokumen rekam medis sering kali terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya
dokumen rekam medis yang harus di ambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut,
maka sistem penjajaran TDF dan MDF dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang
digunakan patokan panyimpanan (untuk TDF 2 angka kelompok akhir sedangkan untuk MDF dengan 2
angka kelompok tengah ). Kodewarna yang dimaksud adalah setiap angka diberi warna tertentu,
contohnya :

Angka Warna

1. Purple= ungu
2. Yellow = kuning
3. Dark green = hijau tua
4. Orange = orange
5. Light blue = biru muda
6. Born = coklat
7. Cerise = kemerahan
8. Light green = hijau muda
9. Red = merah
10. Dark blue = biru tua

Warna-warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan.

C. Fasilitas Fisik Yang Menunjang Penyimpanan dan Pengambilan

Peralatan sangat berperan untuk mempermudah pekerjaan dalam meningkatkan pekerjaan,

sehingga dapat menghasilkan suatu pekerjaan yang mempunyai hasil baik. Peralatan yang baik tidak
selalu mahal akan tetapi mempunyai cara kerja yang baik, praktis dan efisien dengan kondisi dan
situasi yang ada. Peralatan ini juga sangat berperan untuk melakukan prosedur yang ditetapkan
apakah dapat terlaksana dan juga mempermudah dalam penerapan pengendalian dan pengawasan
terhadap suatu system yang ada.

Fasilitas fisik yang menunjang penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis, adalah:

a. Rak Penyimpanan

Ada berbagai macam tempat penyimpanan rekam medis, seperti:

- Rak Terbuka
- Roll Opack

b. Penunjuk penyimpanan
22

Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus di beri tanda petunjuk guna
Page

mempercepat pekerjaan menemukan dan menyimpan rekam medis.

 Cara-cara memberikan penunjuk:

- Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagaian besar map-map rekam medis
tersebut.

- Untuk map rekam medis yang tebalnya sedang, diberi penunjuk setiap 50 map.

- Makin tebal map makin banyak penunjuk dibuat.

- Rekam medis aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari pada rekam medis yang kurang aktif.

- Pembelian alat penunjuk dipilih model yang kuat, tahan lama dan mudah dilihat.

- Pingiran penunjuk ini harus dibuat lebih besar dan menonjol sehingga angka yang dicantumkan
gampang terlihat.

- Pada penunjuk ditulis 2 angka, angka di atas adalah angka kedua, angka yang di bawah adalah
kelompok angka yang pertama.

c. Sampul pelindung rekam medis

Rekam medis harus diberi sampul pelindung yang mana kaitannya dengan proses pengambilan
rekam medis adalah:

- Mencegah terlepasnya atau tersobeknya lebaran.

- Memelihara keutuhan rekam medis.

d. Kode warna untuk map

Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul untuk mempermudah
mencari map yang salah simpan dan mencegah kekeliruan menyimpan. Kode warna sangat efektif
apabila dilaksanakan dengan sistem penyimpanan terminal digit atau midle digit.

e. Penunjang Fisik Peminjaman Rekam Medis

Jenis peralatan yang digunakan dalam melaksanakan peminjaman rekam medis diantaranya:

1) Kartu Permintaan (Bon Peminjaman)

Kartu permintaan ini sangat berfungsi untuk mengetahui dan melacak tempat rekam medis dipinjam,
dan bon peminjaman ini juga berfungsi untuk menuntut tanggung jawab peminjam rekam medis.

2) Registrasi Peminjaman Rekam Medis.

Buku registrasi peminjaman merupakan buku yang berisikan proses pencatatan peminjam rekam medis
yang keluar dari rak. Apabila telah komputerisasi maka buku register tidak diperlukan lagi karena format
pencatatan berkas rekam medis yang keluar dapat dibuat pada program komputer.

3) Petunjuk Keluar (Out Guide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya petunjuk keluar ini diletakan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil atau dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut
sampai rekam medis yang dipinjam kembali.

Petunjuk keluar yang umum dipakai berbentuk kartu, yang dilengkapi dengan karton tempel yang
23

berfungsi sebagai tempat penyimpanan formulir peminjaman. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna
agar petugas dapat melihat tempat penyimpanan kembali rekam medis yang bersangkutan.
Page
 Out Guide

4) Kartu Pindah Tangan

Kartu pindah tangan merupakan kartu yang dipergunakan oleh beberapa orang dalam hal kaitannya
dengan peminjaman rekam medis. Jika beberapa rekam medis digunakan selama beberapa hari dalam
rawat inap, kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang atau mungkin pindah ruang
perawatan, harus dilakukan pengisisan kartu pindah tangan. Karena dengan cara ini rekam medis tidak
perlu dikirim bolak balik keruang penyimpanan rekam medis. Kartu pindah tangan ini berisi; tanggal
pindah tangan, asal pindah, kepada siapa, untuk keperluan apa, dan digunakan oleh dokter siapa atau
oleh siapa.

D. Pengambilan/Peminjaman

Peminjaman rekam medis memiliki hubungan dengan proses penemuan kembali rekam medis.
Peminjaman rekam medis merupakan keluarnya rekam medis dari tempat penyimpanan karena
diperlukan oleh pihak lain.

Karena rekam medis itu dipinjam, maka perlu adanya pencatatan agar petugas rekam medis dapat
mengetahui dimana rekam medis itu berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bila mana
harus dikembalikan.

Untuk memperhatikan proses pengelolaan rekam medis yang baik maka IFHRO mengeluarkan
beberapa ketentuan yang berkaitan dengan peminjaman rekam medis:

- Berkas tidak boleh keluar dari URM kecuali untuk kepentingan pelayanan dan perawatan pasien.

- Semua rekam medis yang dikirimkan ke klinik atau bangsal harus di tandai dengan slip atau tanda
keluar yang mencakup nomor rekam medis, tanggal dan nama klinik, dokter atau bangsal yang
meminjam.

- Seluruh rekam medis harus dikembalikan dari klinik setiap berakhirnya jam kerja, dan dari bangsal
perawatan dalam periode 24 jam setelah pasien keluar.

- Rekam medis untuk penelitian harus di review di URM, dan rekam medis harus tersedia apa bila
pasien membutuhkan.

a. Permintaan Peminjaman

Permintaan Peminjaman rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu:

1) Permintaan Rutin

- Permintaan dari poliklinik atau ruang perawatan yang bersifat rutin dalam menangani pasien
ataupun tidak.

- Permintaan dari dokter yang kaitannya untuk kepentingan riset.

24

2) Permintaan Tidak Rutin

Page
 - Permintaan peminjaman untuk gawat darurat, yang mana harus dipenuhi sesegera mungkin.

- Permintaan untuk keperluan pengadilan

b. Yang Berhak Meminjam Rekam Medis

1) Pihak lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien-para tenaga kesehatan (Dokter, Para
Medis, Fisioterapi).

2) Pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien yang diberikan wewenang untuk
menggunakan rekam medis (Petugas RM)

3) Pihak ketiga diluar puskesmas yang tidak langsung bertanggung jawab terhadap pasien (Asuransi,
Polisi, Peneliti dsb).

c. Syarat Peminjaman Rekam Medis

1) Identitas jelas baik peminta maupun pemilik berkas rekam medis.

2) Lokasi peminjaman:

a) Di kantor Unit Rekam Medis.

b) Di luar kantor Unit Rekam Medis.

c) Di luar Instansi/Di luar RS.

3) Ada bukti dalam Unit Rekam Medis

a) Bon peminjaman rekam medis.

b) Buku registrasi peminjaman rekam medis.

c) Tracer di lokasi/rak penyimpanan.

d. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:

1) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan, tampa tanda keluar/kartu
permintaan. Permintaan ini tidak hanya berlaku bagi orang di luar ruang rekam medis, tetapi
petugas rekam medis itu sendiri.

2) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban mengembalikan dalam

keadaan baik dan tepat pada waktunya. Harus dibuat beberapa ketentuan berapa lama
jangka suatu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.

3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas permintaan pengadilan.

e. Jangka Waktu Peminjaman

Jangka waktu peminjaman rekam medis, untuk pelayanan:

1) Rawat jalan; berkas rekam medis harus kembali ke ruang penyimpanan pada setiap akhir jam
kerja di poliklinik.

2) Rawat inap; berkas rekam medis harus kembali dari bangsal atau ruang perawatan 2x24 jam / 2
hari.
25
Page
E. RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. Retensi

Retensi merupakan kegiatan penyusutan/pengurangan berkas rekam dari rak penyimpanan.

a. Tujuan Retensi :

1) Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.

2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.

3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan.

4) Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi tidak bernilai guna.

b. Retensi dilakukan dengan cara :

1) Memindahkan berkas rekam medis dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak file
penyimpanan sesua dengan tahun kunjungan.

2) Mikrofilmisasi berkas rekam medis dilaksankan dengan ketentuan yang berlaku.

3) Mikrofilmisasi dilakukan dengan cara scanner

c. Jadwal retensi

1) Rekam Medis Umum

Kelompok Rekam AKTIF INAKTIF

No
Medis RJ RI RJ RI

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Ketergantungan 15 th 15 th 2 th 2 th
Obat

6 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

7 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th

2) Rekam Medis Anak

RM anak disimpan menurut kebutuhan tertentu

26

3) KIUP, Buku Register, Indeks disimpan permanent

Page
4) Retensi Rekam Medis berdasarkan kasus khusus :

a) Riset dan edukasi

b) Kasus-kasus terlibat hokum (legal aspek) minimal 23 th setelah ada ketetapan hokum.

c) Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta, mata

d) Kasus perkosaan

e) Kasus HIV

f) Penyesuaian kelamin

g) Pasien orang asing

h) Kasus adopsi

i) Bayi tabung

j) Cangkok orga

k) Plastic rekontruksi

2. Pemusnahan

a. Ketentuan Pemusnahan

1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan
sekurang-kurangnya dari : Ketata Usahaan (Administrasi), Unit Penyelenggaraan Rekam Medis (Unit
Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap), dan Komite Medik.

2) Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetap disimpan dalam
jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.

Tahun Kunjungan
No Nama Pasien No. RM Diagnosa Akhir
Akhir

4) Pelaksanaan Pemusnahan

a) Dibakar : Menggunakan incinerator / dibakar biasa

b) Dicacah, dibuat bubur

27

c) Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah

Page
5) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh pemusnah dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan

6) Tim pemusnah membuat berita acara pelaksanaan pemusnahan yang ditandatangani ketua, sekretaris
dan diketahui Kepala Puskesmas. Lembar asli di simpan di Puskesmas dan lembar ke dua dikirim kepada

D. Contoh Alur dan Prosedur Rekam Medis

Alur dan prosedur yang ada di Puskesmas Setabelan adalah sebagai berikut :
1. Alur dan Prosedur Pasien yang berobat.

Gambar 3.1 Alur Pelayanan Pasien yang berobat di Puskesmas Setabelan

Sumber : Puskesmas Setabelan Surakarta 28
Page
Page
29
A.REKAM MEDIK RAWAT JALAN,
Terdiri dari 2 (dua) bagian :
1. Ringkasan riwayat poliklinik (Form A), :diisi oleh petugas rekam medik
2. Catatan Poliklinik (Form B);diisi oleh tenaga medis

30
Page
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXXXXX
Jalan : Kode Pos Telepon. Faks Email: Website:

TAHUN KUNJUNGAN

2015 2016 2017 2018

2019 2020 2021 2022

TANGGAL :
R
NO MEDICAL RECORD :
A
NAMA :
H
TEMPAT/TGL LAHIR :

A
NAMA ORANG TUA :

ALAMAT :
S
I
JENIS KELAMIN : A
31
Page

RIWAYAT ALERGI OBAT* :

 FORMULIR REKAM MEDIS
RIWAYAT POLIKLINIK (FORM A)

RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK NO REK MED:

NAMA LENGKAP ;
ALAMAT :Jln ; Desa/kel; Kec;
Telp :
Tempat & tgl Lahir Umur Sex Agama Pekerjaan
Nama Ayah :..................................Umur :..........................Pekerjaan :........................
Nama Ibu :..................................Umur :.........................Pekerjaan :.........................
Rujukan dari : Alamat/telepon:
PERUBAHAN ALAMAT
I II
III IV
Tgl Poli yg Diagnosis Tindakan/terapi TT dokter
Kunjungan dikunjungi Poli

32
Page
 CATATAN POLIKLINIK (FORM B)
No RM
Nama : Sex : L / P
Tgl Lahir : Commented [u1]: Ditulis D/M/Y

Tgl Kunjungan
Poli : Dokter
Keadaan Umum : Tek Darah : Nadi : RR: T BB: Commented [u2]: Diisi perawat dan diparaf
Commented [u3]: Wajib diperiksa jika demam

A.Subjektive
Anamnese /allo anamnese Keluhan & Gejala

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Keluarga
Riwayat Sosial
Riwayat Alergi : (beri tanda merah jika ada)
B.Objektive
Pemeriksaan Fisik

Jantung : Paru : Commented [u4]: Wajib diisi

Pemeriksaan Penunjang: Commented [u5]: Wajib diisi

C.Assesment
Diagnosis : Kode ICD X :
Diagnosis Keperawatan :

D.Plan
Farmakologis : TT dan Nama
Terang Dokter
pemeriksa

Non Farmakologis (Asuhan Keperawatan & konsultasi) TT Petugas

Rencana Rujukan :
33Page
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama :.............................. Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

........................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tanda Anemia : Pucat/
0
S : C Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
........................................................  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
34

MENGETAHUI :
Page

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

35
Page
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

36
Page
Page
37
Page
38
Page
39
 RAWAT INAP

LEMBARAN MASUK DAN KELUAR

NOMOR Dirawat di PUSKESMAS. yang ke :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
NAMA ( tulis dengan huruf cetak) STATUS PERKAWINAN
1. Kawin 4. Duda
2. Belum kawin 5. Cerai
ALAMAT 3. Janda

JENIS KELAMIN
1.Laki – laki 2. Perempuan

SUKU BANGSA AGAMA/KEPERCAYAAN 1. PEKERJAAN

1. Jawa 4. Indonesia Islam 4. Hindu
2. Sund Lainnya 2. Protestan 5. Budha
3. Madura 5. Asing 3. R.K 6. Lain - lain
UMUR WAKTU MASUK
Nama Keluarga terdekat / Alamatnya : Tgl. Lahir UNTUK BAYI

Tahun Bulan Hari

Nama Ayah / Suami : Umur : Kasus DIKIRIM OLEH

Polisi
1. Ya
Pekerjaan : 2. Tidak
Nama Ibu / Istri : Umur : Tanggal Bln. Thn
H.I.
1. Ya
Pekerjaan : 2. Tidak

1. Umum 2. Melahirkan 3. Bayi yang hidup Jam :

Jam :
LAMANYA DIRAWAT
Bangsal Kelas Sebab Dirawat

DOKTER JAGA BAGIAN

/ BANGSAL

a. Penyakit Utama Cedera Atau keadaan lain yang menjadi alasan di rawat
( Jangan Disingkat )

b. Penyakit yang mendasari ad. a jika berada dari a )

Dianosis

c. Komplikasi / Penyakit lain – lain

d. Diagnosa tambahan ( sebutkan acute / chronic )

tindakan

Tindakan I
Operasi

Tindakan II ( 48 – 51 )

CATATAN
KEADAAN KELUAR ( 52 ) CARA KELUAR ( 53 )
1. Sembuh 4. Meninngal sebelum 48 jam 1. Atas Persetujuan 4. Meninggal
2. Perbaikan 5. Meninggal sesudah 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Lain - lain
3. Lain - lain 3. Pindah PUSKESMAS Lain

TANDA TANGAN DAN NAMA DOKTER

40
Page

Untuk yang meninggal - keterangan kematian – harus di isi di halaman sebelah.

 PUSKESMAS XXXX
Jln Raya Belinyu, Desa Riding Panjang RINGKASAN PULANG /
BELINYU – BANGKA 33254 RESUME

Registrasi : No. Rekam Medis : LK / PR

Tanggal Masuk : Nama Pasien :
Tanggal Keluar : Umur :
Ruang / Kelas : Alamat :
Spesialis : Umur :
Dokter yg Merawat : Telepon / HP :
Diagnosa Masuk : Kode ICD :
Diagnosa Utama : Kode ICD :
Diagnosa Lain : Kode ICD :
Jenis Tindakan : ICOPIM :

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :
(Waktu Masuk )

Laboratorium :

Terapi :

Keadaan Waktu Pulang / Keluar :

Kontrol Ulang Tanggal :

Dokter Yang Merawat

( ...................................................)
Tanda Tangan Dan Nama Dokter
41
Page
Page
42
Page
43
Page
44
 Kelompok

A / B1 /B2
SURAT RUJUKAN MATERNAL
No:......................... Tanggal:

Jam :.....

Kpd Yth; Pembayaran

Dokter..........................

di...................................
No:.........................................................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita;

Nama lengkap
Alamat lengkap
Anamnese

Pem Fisik

Riwayat Ibu
HPL-komplikasi

Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa klinis
Pengobatan yang
telah diberikan

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan apabila pasien telah sembuh atau
keluar dari perawatan dokter.Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Petugas Yang menerima Rujukan Dokter/Biden/Perawat

Yang mengirim rujukan

(...........................................................) (.....................................................)
45
Page
Page
47
Page
48
Page
49
Page
50
Page
51
Page
52
 DIAGNOSIS 155 PENYAKIT DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Penyakit ICPC II ICD X KP
T

A KELOMPOK UMUM
1.Tuberkulosis (TB) Paru A70 Tuberculosis A15 Respiratory 4A
tuberculosis,
bacteriologiccaly and
histologically

2.Morbili A71 Measles. B05.9 Measles without 4A

complication (Measles
NOS).

3.Varisela A72 Chickenpox B01.9Varicella without 4A

complication (Varicella
NOS)

4.Malaria A73 Malaria B54 Unspecified malaria 4A

5.Demam Dengue dan A77 Viral disease other/NOS A90 Dengue fever
Demam Berdarah
Dengue
A91 Dengue haemorrhagic
fever

6. Leptospirosis A78Infection disease other/ A27.9 4A

NOS

7. Infeksi Pada Umbilikus A78 Infectious disease other

8. Kandidiasis Mulut A 78 Infectious desease other B 37.9 Candidiasis 4A

unspecified

9. Lepra A78 Infectious disease A30 Leprosy [Hansen 4A

other/NOS disease]

10. Keracunan Makanan A86Toxic Effect Non Medical T.62.2 Other Ingested (parts 4A
Substance of plant(s))

11. Alergi Makanan A92 Allergy/ allergic reaction 4A

NOS

12. Exanthematous Drug S07 Rash generalized L27.0 Generalized skin 4A

Eruption eruption due to drugs and
53

medicaments
Page
 13. Fixed Drug Eruption A85 Adverse effect medical L27.0 Generalized skin 4A
(FDE) agent eruption due to drugs and
medicaments

14. Reaksi Anafilaktik A92 Allergy/allergic reaction 4A

NOS

15. Syok K99 Cardiovascular disease R57.9 Shock, unspecified 3B

other

B DARAH, PEMBENTUKAN
DARAH, SISTEM IMUN
1. Anemia B82 Anaemia D64.9 Anaemia, unspecified 4A
other/unspecified

2. HIV/AIDS tanpa B90 HIV-infection/AIDS Z21 Asymptomatic human 4A

Komplikasi immunodeficiency virus
(HIV) infection

3. Limfadenitis L04.9 B70 Lymphadenitis Acute 4A

C DIGESTIVE
1. Refluks D84 Oesphagus disease K21.9 Gastro-oesophageal 4A
Gastroesofageal reflux disease without
oesophagitis

2. Gastritis D07 Dyspepsia/indigestion K29.7 Gastritis, unspecified 4A

3. Intoleransi Makanan D29 Digestive 4A

syndrome/complaint other

4. Malabsorbsi Makanan D29 Digestive 3A

syndrome/complaint other

5. Demam Tifoid D70 Gastrointestinal infection A01.0 Typhoid fever 4A

6. Gastroenteritis D73 Gastroenteritis presumed A09 Diarrhoea and 4A

(termasuk disentri, infection gastroenteritis of presumed
kolera dan giardiasis) infection origin

7. Disentri Basiler dan D70 Gastrointestinal infection 4A

Disentri Amuba

8. Apendisitis Akut S87 (Appendicitis) K.35.9 (Acute appendicitis) 3B

54

9. Perdarahan Saluran D14 Haematemesis/vomiting

Page

Makan Bagian Atas blood

 D15 Melaena

10. Perdarahan Saluran D70 Gastrointestinal infection Divertikulosis/divertikulitis 3A

Makan Bagian Bawah 3A 3A
Hemoroid 1-2 4A
Hemoroid 3-4 3A
Kolitis 3A
Polip/adenoma dan 2
karsinoma kolon

11. Hemoroid Grade 1-2 D95 Anal fissure/perianal 4A

abscess

12. Hepatitis A D72 Viral Hepatitis 4A

13. Hepatitis B D72 Viral Hepatitis 3A

14. Parotitis D83 Mouth/tounge/lip disease K11.2 Sialoadenitis 4A

16. Cutaneus Larva D96 Worms/other parasites B76.9 Hookworm disease, 4A

Migrans unspecified

17. Penyakit Cacing D96 Worms/other parasites B76.0 Ankylostomiasis 4A

Tambang
B76.1 Necatoriasis

18. Skistosomiasis D96 Worm/outer parasite B65.9 4A

Skistosomiasisunspecified
D96 Worm/outer parasite 4A
B65.9 4A
Skistosomiasisunspecified
B65.2 Schistomiasis due to 4A
S. japonicum
19. Strongiloidiasis D96 Worms/other parasites B78.9 Strongyloidiasis 4A

20. Taeniasis D96 Worms/other parasites B68.9 Taeniasis 4A

21. Peritonitis D99 Disease digestive system, K65.9 Peritonitis, 3B

other unspecified

22. Kolesistitis D98 Cholecystitis/cholelithiasis K81.9 Cholecystitis, 3B

unspecified

D
55

MATA
1. Mata Kering/Dry eye F99 Eye/adnexa disease other H04.1 Other disorders of 4A
Page

lacrimal gland
 2. Buta Senja F99 Eye/adnexa disease other H53.5 Colour vision 4A
deficiencies

3. Hordeolum F72 Blepharitis/stye/chalazion H00.0 Hordeolum and other 4A

deep inflammation of eyelid

4. Konjungtivitis
Konjungtivitis infeksi F70 Conjunctivitis infectious H10.9 Conjunctivitis, 4A
unspecified
Konjungtivitis alergi F71 Conjunctivitis allergic H10.1 Acute atopic 4A
conjunctivitis

5. Blefaritis F72 Blepharitis/stye/chalazion H01.0 Blepharitis 4A

6. Perdarahan F75 Contusion/ haemorrhage H57.8 Other specified 4A

Subkonjungtiva eye disorders of eye and adnexa

7. Benda asing di F76 Foreign body in eye T15.9 Foreign body on 4A

konjungtiva external eye, part
unspecified

8. Astigmatism F91 Refractive error H52.2 Astigmatism 4A

9. Hipermetropia F91 Refractive error H52.0 Hypermetropia 4A

10. Miopia Ringan F91 Refractive error H52.1 Myopia 4A

11. Presbiopia F91 Refractive error H52.4 Presbyopia 4A

12. Katarak pada Pasien F92 Cataract H26.9 Cataract, unspecified 2

Dewasa

13. Glaukoma Akut F93 Glaucoma H40.2 Primary angle-closure 4A

glaucoma

E TELINGA
1. Otitis Eksterna H70 Otitis eksterna H60.9 Otitis Externa, 4A
Unspecified

2. Otitis Media Akut H71 Acute otitis H66.0 Acute suppurative 4A

media/myringitis otitis media

3. Serumen Prop H81 Excessive ear wax H61.2 Impacted cerumen 4A

56
Page

F HIDUNG
 Benda Asing di Hidung R87 Foreign body T17.1 Foreign body in 4A
nose/larynx/bronchus nostril

G KARDIOVASKULAR
1. Angina Pektoris K74 Ischaemic herat disease I20.9 Angina pectoris, 3B
with angina unspecified

2. Infark Miokard K75 Acute Myocardial I21.9 Acute Myocardial 3B

Infarction Infarction, Unspecified

3. Takikardia K79 Paroxysmal Tachicardy R00.0 Tachicardy 3B

Unspecified
I47.1 Supraventicular
Tachicardy
I47.2 Ventricular Tachicardy

4. Gagal Jantung Akut K77 Heart failure I50.9 3A

dan Kronik

5. Cardiorespiratory
Arrest
K80 cardiac arrhytmia NOS 3B

6. Hipertensi Esensial K86 Hypertension I10 Essential (primary) A

uncomplicated hypertension

7. Infark Serebral/Stroke K90 Stroke/cerebrovascular I63.9 Cerebral infarction, 3B

accident unspecified

H MUSKULOSKELETAL
1. Fraktur Terbuka L76 fracture other T14. Fracture of unspecified 3B
body

2. Fraktur Tertutup L76 fracture other T14. Fracture of unspecified 3B

body

3. Polimialgia Reumatik L99 Musculosceletal disease M53.3 Polymyalgia 3A

other rheumatica

4. Artritis Reumatoid L99 Musculosceletal disease M53.3 Polymyalgia 3A

other rheumatica

5. Artritis, Osteoartritis L91 Osteoarthrosis other M19.9 Osteoarthrosis other 3A

57

6. Lipoma S78 Lipoma D17.9 Benign lipomatous 4A

neoplasm
Page
I NEUROLOGI
1. Kejang Demam N07 Convulsion/Seizure R56.0 Febrile convulsions 4A

2. Vertigo N17 Vertigo/dizziness R42 Dizziness and giddiness 4A

3. Delirium P71 Organic psychosis other F05.9 Delirium, unspecified 3A

4. Tetanus N72 Tetanus A35 Othertetanus 4A

5. Rabies A77 Viral disease other/NOS A82.9 Rabies, Unspecified 3B

6. Epilepsi N88 Epilepsy G40.9 Epilepsy, unspecified 3A

7. Status Epileptikus N88 Epilepsy G41.9 Status epilepticus, 3B

unspecified

8. Migren N89 Migraine G43.9 Migraine, unspecified 4A

9. Bells’ Palsy N91 Facial paralysis/Bells’ palsy G51.0 Bells’ palsy 4A

10. Tension Headache N95 Tension Headache G44.2 Tension–type 4A

headache

J PSIKOLOGIS
1. Insomnia P06 Sleep disturbance G47.0 Disorders of initiating 4A
and maintaining sleep
(insomnias)

2. Demensia P70 Dementia F03 Unspecified dementia 3A

3. Gangguan Campuran P74 Anxiety Disorder (anxiety F41.2 Mixed Anxiety and 3A
Anxietas dan Depresi state) Depression Disorder

4. Gangguan Psikotik P98 Psychosis NOS/other PC : F20# Chronic Psychotic 3A

Disorder

K RESPIRASI
1. Epistaksis R06 Nose bleed/epistaxis R04.0 Epistaxis 4A

2. Furunkel Pada Hidung R73 Boil/abscess nose J34.0 Abscess, furuncle and 4A
carbuncle of nose
58

3. Faringitis R74 Upper respiratory infection J02.9 Acute pharyngitis, 4A

acute unspecified
Page
 4. Rhinitis Akut R74 Upper respiratory infection J00 Acute nasopharingitis 4A
acute (common cold)

5. Rhinitis Alergik R97 Allergic rhinitis J30.0 Vasomotor rhinitis 4A

7. Tonsilitis R76 Tonsillitis acute Acute tonsillitis, unspecified 4A

8. Laringitis R77 Laryngitis/tracheitis acute J04.0 Acute laryngitis 4A

9. Bronkitis Akut R78 Acute bronckitis J20.9 Acute bronchitis, 4A

/bronchiolitis unspecified

10. Influenza R80 Influenza J11 Influenza, virus not 4A

identified

11. Pneumonia Aspirasi R99 Respiratory disease other J69.0 Pneumonitis due to 3B
food and vomit

12. Pneumonia dan R81 Pneumonia J18.9 Pneumonia, 4A

Bronkopneumonia unspecified

13. Pertusis R71 Whooping cough A37.8 Whooping cough, 4A

Bordetella bronchiseptica

14. Asma Bronkial R96 Asthma J45 Asthma 4A

L KULIT
1. Miliaria
S02 S92 Sweat gland disease L74.3 Miliaria, unspecified 4A

2. Veruka Vulgaris S03 Warts B07 Viral warts 4A

3. Reaksi Gigitan S12 Insect bite/sting T63.4 Venom of other 4A

Serangga arthropods

4. Herpes Zoster S70 Herpes Zoster B02.9Zoster without 4A

complication

5. Herpes Simpleks S71 Herpes Simplex B00.9Herpesviral infection, 4A

unspecified

6. Skabies S72 Scabies/other acariasis B86 Scabies 4A

59

7. Pedikulosis Kapitis S73Pediculosis/skin infestation B85.0Pediculosis due to 4A

other Pediculus humanus capitis
Page
8. Dermatofitosis S74 Dermatophytosis B35 Dermatophytosis 4A
B35.0 Tinea barbae and
tinea capitis
B35.1 Tinea unguium
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
B35.5 Tinea imbricate
B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other
dermatophytoses

9. Pitiriasis versikolor/ S76 Skin infection other B36.0 Pityriasis versicolor 4A

Tinea versikolor

10. Pioderma S84 Impetigo L01 Impetigo

S76 Skin infection other L02 Cutaneous abscess,
furuncle and carbuncle
L08.0 Pyoderma

11. Dermatitis Seboroik S86 Dermatitis seborrhoeic L21 Seborrhoeic dermatitis 4A

12. Dermatitis Atopik S87 Dermatitis/atopic eczema L20 Atopic dermatitis 4A

13. Dermatitis Numularis S87 Dermatitis/atopic eczema L20.8 Other atopic 4A

dermatitis

14. Liken simpleks kronik S87 Dermatitis/atopic eczema L28.0Lichen simplex 3A

(neurodermatitis chronicus
sirkumkripta)

15. Dermatitis Kontak S88 Dermatitis contact/allergic L23 Allergic contact 3A

Alergik (DKA) dermatitis

16. Dermatitis Kontak S88 Dermatitis contact/allergic L24 Irritant contact 4A

Iritan dermatitis

17. Napkin Eczema S89 Diaper rash L22 Diaper(napkin) 4A

(dermatitis popok) dermatitis

18. Pitiriasis Rosea S90 Pityriasis rosea L42 Pityriasis rosea 4A

19. Moluskum S95 Molluscum contagiosum B08.1 Molluscum 4A

60

Kontagiosum contagiosum
Page

20. Urtikaria S98 Urticaria L50 Urticaria 4A

 L50.9 Urticaria, unspecified

21. Filariasis S99 Skin infection other B74 Filariasis 4A

B74.0 Filariasis due to
Wuchereria bancrofti
B74.1 Filariasis due to
Brugia malayi
B74.2 Filariasis due to
Brugia timori

22. Luka Bakar Derajat I S24 burn/scald 4A

dan II

M METABOLIK ENDOKRIN
DAN NUTRISI
1. Obesitas T82 obesity, T83 overweight E66.9 obesity unspecified

2. Tirotoksikosis T85 E05.9 Tirotoksikosis 3B

Hipertiroidisme/tirotoksikosis unspecified

3. Hiperglikemia A91 Abnormal result R73.9 Hyperglycaemia 3B

Hiperosmolar Non invetigation NOS unspecified
Ketotik

4. Hipoglikemia T87 hypoglycaemia E16.2 hypoglycaemia

unspecified
Tingkat Kemampuan: 4A
a. Hipoglikemia ringan 3B
4A
b. Hipoglikemia berat 3B

5. Diabetes Melitus T89 Diabetes insulin dependent E10 Insulin-dependent

diabetes mellitus
T90 Diabetes non-insulin E11 Non-insulin-dependent
dependent diabetes mellitus
Tingkat Kemampuan: 4A
a. Diabetes Melitus tipe 4A
1 = 4A
b. Diabetes Melitus tipe
2 = 4A
c. Diabetes melitus tipe 3A
lain (intoleransi glukosa
akibat penyakit lain atau
obat-obatan) = 3A
61

6. Malnutrisi Energi T91 Vitamin/nutritional E46 Unspecified protein- 4A

Page

Protein (MEP) deficiency energy malnutrition

 7. Hiperuricemia-Gout T99 E79.0 Hyperuricemia
Arthritis Endocrine/metabolic/nutrition without signs of
al disease other inflammatory arthritis and
T92 Gout M10 Gout

8. Dislipidemia T93 Lipid disorder E78.5 Hiperlipidemia 4A

N SALURAN KEMIH
Infeksi Saluran Kemih U71 Cystitis/urinary infection N39.0 Urinary tract 4A
others infection, site not specified

0 KESEHATAN WANITA
1. Hiperemesis W05 Pregnancy O21.0 Mild hyperemis 3B
Gravidarum vomiting/nausea gravidarum

2. Kehamilan Normal W90 Uncomplicated O80.9 Single spontaneous 4A

labour/delivery livebirth delivery, unspecified

3. Pre-eklampsia W81 Toxaemia of pregnancy O14.9 Pre-eclampsia, 3B

unspecified

4. Eklampsi W81 Toxaemia of pregnancy O15.9 Eclampsia, 3B

unspecified as to time
period

5. Abortus W82 Abortion spontaneous O03.9 Unspecified abortion,

complete, without
complication
W82 Abortion spontaneous O06.4 Unspecified abortion,
incomplete, without
complication
Tingkat Kemampuan
a. Abortus komplit : 4A
b. Abortus inkomplit : 3B
c. Abortus insipiens : 3B

6. Anemia Defisiensi Besi B80 Irondeficiency anaemia D50 Iron deficiency 4A

pada Kehamilan anaemia

7. Ketuban Pecah Dini W92 Complicated 042.9 Premature rupture of 3A

(KPD) labour/delivery livebirth membrane, unspecified

8. Persalinan Lama W92 life birth W93 still birth O63.9 long labour 3B
62

9. Perdarahan Post W17 Post partum bleeding 072.1 Other Immediate 3B

Page

Partum Postpartum haemorrhage

 10. Ruptur Perineum W92 Complicated O70.0 First degree perineal 4A
Tingkat 1-2 labour/delivery livebirth laceration during delivery

11. Mastitis X21 Breast symptom/complaint N61 Inflammatory disorders 4A

female other of breast

P PENYAKIT KELAMIN
1. Fluor Albus / Vaginal X14 vaginal discharge N98.9 4A
discharge Non Gonore
X71 gonore pada perempuan
X72 urogenital candidiasis pada
perempuan
X73 tikomoniasis urogenital
pda perempuan
X92 klamidia genital pada
perempuan.

2. Sifilis
Y70 Syphilis male
X70 Syphilis female
A51Early syphilis
A51.0 Primary genital
syphilis
A52 Late syphilis
A53.9 Syphilis, unspecified

3. Gonore X71 Gonorrhoea female, Y71 A54.9 Gonococcal infection, 4A

Gonorrhoea male unspecified

4. Vaginitis X84 Vaginitis N76.0 Acute Vaginitis 4A

5. Vulvitis X84 Vaginitis/Vulvitis N76.0 Acute Vaginitis 4A 63

Page