PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :Ny N
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 68 tahun
Ruangan : Perawatan PJT Lantai 5 ruangan 517
Data Pengkajian
Tanggal : 23 April 2018 Jam : 15:00 S :36,6 P :20 N :96 SaO2 :100
Cara dengan : TD : 110/85 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya : Tempat Tidur
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 58,5 kg IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : CONGESTIVE HEART FAILURE

Diagnosis Medis : CONGESTIVE HEART FAILURE NIHA III

ATRIUM FIBRILASI

Keluhan utama : Sesak

Riwayat Keluhan utama : sejak 2 minggu yang lalu, rasa berdebar-debar dan sesak napas

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : - ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggalsendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Tidak
⃝Gangguan pendengaran : Tidak
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

HIDUNG

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak

⃝Nyeri: Tidak ⃝Lesi: Tidak
Catatan:

⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : skoliosis ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak ada
RESPIRASI

⃝Batuk : Tidak ⃝Dispnea :

⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan :

⃝ Takikardi : ya ⃝Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Tidak ⃝ Edema: Tidak

VASKULAR

⃝ Bradikardi: Tidak ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Teraba
KARDIO

Catatan :

⃝ Distensi Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝Anoreksia: Tidak Tidak ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia: Tidak
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: Tidak ⃝ Hiperperistaltik : Tidak ⃝ Disfagia: Tidak ⃝ Konstipasi: Tidak ⃝

GASTRO

Ostomi: Tidak
⃝ Diet khusus: diet rendah garam ⃝ Intoleransidiit:
Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: Tidak ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
NUTRISI

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: Ya ⃝ TPN/PPN/tube feeding: Tidak

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi: Tidak
Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
 ⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1
tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
bergerak terbata terbatas bergerak
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 15
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkandiri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri

celana, membersihkan, orang lain pada
menyiram jamban pada setiap beberapa
kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 3. mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri
 dibantu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri
Total Skor 5
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 30
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 75
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : dada
Onset : 5 menit
Paliatif : nyeri CHF
NYERI

Kualitas : tertekan
Medikasi :
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Furosemide 20 mg / 12 untuk mengurangi menghambat penyerapan
jam / cairan berlebih dalam kembali ion natrium dan
intravena tubuh (edema) yang kalium di lengkung Henle
disebabkan oleh kondisi ginjal dan
seperti gagal jantung, mengeluarkannya dari
penyakit hati, dan dalam tubuh melalui
ginjal. Obat ini juga peningkatan output urin.
MEDIKASI

digunakan untuk
mengobati tekanan
darah tinggi.
Ceftriaxone 2 mg/ 24 obat antibiotik dengan Ceftriaxone bekerja
jam/ fungsi untuk mengobati dengan menghambat
intravena berbagai macam infeksi sintesis mucopeptide di
bakteri. Ceftriaxone dinding sel bakteri. Beta-
termasuk ke dalam laktam bagian dari
kelas antibiotik Ceftriaxone mengikat
bernama cephalosporin carboxypeptidases,
 yang bekerja dengan endopeptidases, dan
cara menghentikan transpeptidases dalam
pertumbuhan bakteri. membran sitoplasma
bakteri
Ramipril 2,5 mg/ 24 adalah obat ACE Ramiprilat akan
jam/ oral inhibitor yang berkompetisi dengan
bermanfaat untuk angiotensin-I untuk terikat
mengatasi tekanan pada ACE (angiotensin-
darah tinggi atau converting enzyme).
hipertensi. Obat ini Akibat terjadinya ikatan
bekerja dengan tersebut, proses
menghambat hormon pemecahan protein dari
yang merubah angiotensin-I menjadi
angiotensin I menjadi angiotensin-II terhambat.
angiotensin II. ... Berkurangnya jumlah
Ramipril juga angiotensin-II di dalam
digunakan untuk tubuh secara langsung
mengatasi gagal jantung berefek pada penurunan
serta membantu tekanan darah.
pemulihan pasien yang
mengalami serangan
jantung.
Spironolakton 25 mg / 24 fungsi untuk mengobati Spironolakton
jam / oral tekanan darah tinggi. mempotensiasi tiazid atau
Menurunkan tekanan diuretika kuat dengan cara
darah tinggi dapat melawan kerja aldosteron
mencegah stroke,
serangan jantung, dan
masalah pada ginjal
simarc 2 mg / 24 obat yang memiliki
jam / oral kandungan Natrium
Walfarin. golongan
obat antikoagulan untuk
 mencegah terjadinya
pembekuan darah yang
membahayakan
kesehatan dan jiwa
seseorang, misalnya
pembekuan darah di
kaki pada penderita
trombosis vena dalam
Digoxin 0,25 mg / 24 untuk mengobati Digoksin adalah salah satu
jam / oral penyakit jantung, glikosida jantung
seperti aritmia dan (digitalis), suatu kelompok
gagal jantung. Obat ini senyawa yang mempunyai
bekerja dengan efek khusus pada
membuat irama jantung miokardium.Digoksin
kembali normal, dan merupakan prototipe
memperkuat jantung glikosida jantung yang
dalam memompa darah berasal dari Digitalis
ke seluruh tubuh. lanata. Mekanisme kerja
digoksin melalui 2 cara,
yaitu efek langsung dan
tidak langsung. Efek
langsung yaitu
meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung
(efek inotropik positif).
Hal ini terjadi berdasarkan
penghambatan enzim Na+,
K+ -ATPase dan
peningkatan arus masuk
ion kalsium ke intra sel.
Efek tidak langsung yaitu
pengaruh digoksin
terhadap aktivitas saraf
 otonom dan sensitivitas
jantung terhadap
neurotransmiter.
sprinolakton 25 mg / 24 obat diuretik hemat Spironolakton merupakan
jam / oral kalium untuk mengatasi senyawa yang secara
tekanan darah tinggi, spesifik bersifat antagonis
pembengkakan terhadap aldosteron.
(edema), dan gagal Aldosteron merupakan
jantung hormon yang dihasilkan
oleh kelenjar adrenal,
fungsi utama hormon ini
untuk mengatur
keseimbangan cairan
dengan cara
mempertahankan natrium
dan air, namun membuang
kalium melalui urine.

New diatabs 2 tablet / 8 Obat ini secara fisika attapulgite dapat

jam / oral akan mengikat dan memperbaiki konsistensi
menyerap asam, air, feses dan mengurangi
racun, bakteri, dan kehilangan cairan akibat
enterovirus yang diare.
terdapat di dalam
lambung dan saluran
pencernaan. Karena
mekanisme kerjanya
ini, attapulgite dapat
memperbaiki
konsistensi feses dan
mengurangi kehilangan
 cairan akibat diare.

Albumin 25 % 100 ml / 24 Human Albumin albumin adalah konsentrat

jam/ digunakan untuk protein plasma terbuat dari
intavena mengatasi volume darah manusia. Albumin
darah yang menurun bekerja dengan
(hipovolemia) yang meningkatkan volume
disebabkan oleh situasi plasma atau tingkat serum
darurat di mana pasien albumin.
menderita perdarahan
aktif atau kritis

Sulfas ferosus 300 mg / 8 obat yang merupakan obat yang merupakan

jam/ oral suplemen zat besi yang suplemen zat besi yang
digunakan untuk digunakan untuk
mengobati atau mengobati atau mencegah
mencegah kadar zat kadar zat besi rendah
besi rendah dalam dalam darah (misalnya,
darah (misalnya, untuk untuk anemia atau selama
anemia atau selama kehamilan
kehamilan

Diagnosa: - CONGESTIVE HEART FAILURE

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
WBC 8, 56 x 103/uL 4-10 x103/uL
RBC 106/uL 4-6 106/uL
HGB 9,9 gr/dl 12-16 gr/dl
HCT 53 % 37-48 %
PLT 185.000 200.000-
400.ooo/Mel
Neutrofil 73,2 %
GDS 76 180 mg/dL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ureum/ kreatinin 18/0,54 <30 mg/dl dan

kreatinin <1,5 mg/dl
Asam urat 5,0 3,4–7,0 mg/dL.
Na 126 mmol/l 136-145 mmol/l
K 3,0 mmol/l 3.5 mmol/l
Cl 92 mmol 97-111 mmol
TIBC 122 450 mcg/dL
Ferritine 82, 23 laki – laki dewasa
adalah 100 g/L dan
wanita dewasa
adalah 30 g/L
Albumin 0,8 3,4-5,4 g / dL
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Tanggal Lahir: 15/ 04/ 1950
Ruangan : Perawatan PJT Lantai 5
No. RM: 840330

No. Data Fokus Masalah

1. DS :
 klien mengeluh sesak
DO :
 klien tampak sulit benapas saat diajak
berbicara
 wajah tampak pucat Ketidakefektifan pola napas
 TD : 100/83 MmHg
N : 82 kali/menit
P : 24 kali/menit
S :36,2oC
3. DS : Penurunan curah jantung
 klien mengeluh sesak
DO :
 gambaran EKG
 wajah tampak pucat
 TD : 100/83 MmHg
N : 82 kali/menit
P : 24 kali/menit
S :36,2oC
4. DS :
 Klien mengatakan badannya masih terasa
lemah Intoleransi Aktivitas
 Klien mengatakan dapat sesak jika
beraktivitas
DO :
 Klien tampak sedang tirah baring
 Klien tampak lemah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Tanggal Lahir: 15/ 04/ 1950
Ruangan : Perawatan PJT Lantai 5
No. RM: 840330

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

. (Nanda) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d sindrom Setelah dilakukan intervensi selama 1. Monitor pernapasan
hipoventilasi …. x 24 jam suplai dan kebutuhan 2. Terapi oksigen
3. Monitor cairan Pemberian obat
oksigen sesuai
1. kemudahan bernapas ketika
DS : beraktivitas
 klien mengeluh sesak
DO : 2. saturasi oksigen ketika
 klien tampak sulit benapas saat diajak beraktivitas
berbicara
 wajah tampak pucat
 TD : 96/54 MmHg
N : 69 kali/menit
P : 24 kali/menit
S :36,2oC
 Terpasang O2 3 L
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan Setelah dilakukan intervensi selama 1 x1. Monitor tekanan darah, nadi, dan
frekuensi dan irama jantung 24 jam tanda-tanda vital klien dalam stutus pernapasan dengan tepat.
keadaan normal dapat 2. Periksa secara berkala keakuratan
DS :
1. Tekanan darah normal instrumen yang digunakan untuk
  Klien tampak lemah 2. Pernapasan dalam batas normal perolehan data
3. Nadi dalam batas normal 3. Monitor tekananan darah saat pasien
DO :
minum obat jika memungkinkan.
 TD : 96/54 MmHg 4. Monitor pola pernapasan abnormal
N : 69 kali/menit
(misalnya cheyne-stokes, kussmaul,
P : 24 kali/menit
S :36,2oC apneustic, ataksia, dan bernapas
berlebihan)

2. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan  Manajemen energi

ketidakseimbangan antara suplai dan keperawatan ...x24 jam, pasien a. Kaji status fisiologis pasien yang
kebutuhan oksigen mampu bertoleransi terhadap aktivitas menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
dengan kriteria hasil :
perkembangan.
Daya tahan b. Monitor intake dan output nutrisi
DS : a. Pemulihan energi saat
 Klien mengatakan badannya masih untuk mengetahui sumber energi
istirahat tidak terganggu. yang adekuat.
terasa lemah
b. Konsentrasi dan daya tahan c. Monitor sistem kardiorespirasi
 Klien mengatakan dapat sesak jika
beraktivitas
otot tidak terganggu. pasien selama kegiatan (misalnya
DO : takikardia, disritmia, dyspnea,
 Klien tampak sedang tirah baring diaphoresis, dll).
 Klien tampak lemah d. Ajarkan pasien mengenai
pengelolaan kegiatan dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan.
e. Bantu pasien memproritaskan
kegiatan untuk mengakomodasi
energi yang diperlukan.
f. Bantu pasien unttuk menetapkan
tujuan aktivitas yang akan dicapai
 secara realistis.
g. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot.
h. Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan
relaksasi.
 Bantuan perawatan diri
a. Pertimbangkan budaya pasien
ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri.
b. Pertimbangkan usia pasien ketika
meningkatkan aktivitas perawatan
diri.
c. Monitor kemampuan perawatan
diri pasien secara mandiri.
d. Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan diri
mandiri
e. Bantu pasien untuk melakukan
aktivitas normal sehari –hari
sampai batas kemampuan.
f. Pertahankan kemandirian pasien,
tapi bantu ketika pasien tidak mapu
untuk melakukannya.
g. Ajarkan orang tua/keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan
membantu hanya ketika pasien tak
mampu melakukan perawtan diri.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Tanggal Lahir: 15/ 04/ 1950
Ruangan : Perawatan PJT Lantai 5
No. RM: 840330

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b/d sindrom hipoventilasi

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Pukul: 16:00 Pukul: 14.00 Pukul: 15:00
Melaksanakan Perkenalan (Bina - Implementasi : Implementasi :
Hubungan Saling Percaya),  memonitor tanda-tanda vital  memonitor tanda-tanda vital
Melakukan pengkajian awal dan TD : 100/56 MmHg TD : 100/80 MmHg
observasi vital sign
N : 90 kali/mnt N : 80 kali/mnt
Hasil
P : 24 kali/mnt P : 22 kali/mnt
 TD : 96/54 MmHg
S : 36,4oC S : 36oC
N : 69 kali/menit
P : 24 kali/menit  Perhatikan petunjuk non-verbal dari  Perhatikan petunjuk non-verbal
S :36,2oC ketidaknyamanan. dari ketidaknyamanan.
Terpasang O2 3  Bantu pasien menemukan posisi yang  Bantu pasien menemukan
nyaman posisi yang nyaman
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: Ajarkan tentang teknik non
napas dalam, relaksasi, distraksi farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi

Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi dan irama jantung

Catatan implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Pukul: 16:00 Pukul: 14.00 Pukul: 15:00

Melaksanakan Perkenalan (Bina - Implementasi : Implementasi :
Hubungan Saling Percaya),  memonitor tanda-tanda vital  memonitor tanda-tanda vital
Melakukan pengkajian awal dan TD : 100/56 MmHg TD : 100/80 MmHg
observasi vital sign
N : 90 kali/mnt N : 80 kali/mnt
Hasil
P : 24 kali/mnt P : 22 kali/mnt
 TD : 96/54 MmHg
S : 36,4oC S : 36oC
N : 69 kali/menit
P : 24 kali/menit  Monitor tekanan darah, nadi, dan  Monitor tekanan darah, nadi, dan
S :36,2oC stutus pernapasan dengan tepat. stutus pernapasan dengan tepat.
Terpasang O2 3  Periksa secara berkala keakuratan  Periksa secara berkala keakuratan
instrumen yang digunakan untuk instrumen yang digunakan untuk
perolehan data perolehan data.
 Monitor tekananan darah saat  Monitor tekananan darah saat
pasien minum obat jika pasien minum obat jika
memungkinkan. memungkinkan.
 Monitor pola pernapasan  Monitor pola pernapasan
abnormal (misalnya cheyne- abnormal (misalnya cheyne-
stokes, kussmaul, apneustic, stokes, kussmaul, apneustic,
ataksia, dan bernapas berlebihan) ataksia, dan bernapas berlebihan)

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Melaksanakan Perkenalan (Bina Implementasi : Implementasi :
Hubungan Saling Percaya), Mengkaji status fisiologis klien Mengkaji status fisiologis klien
Melakukan pengkajian memonitor lokasi atau sumber memonitor lokasi atau sumber
memonitor lokasi atau sumber ketidaknyamanan selama aktivitas ketidaknyamanan/nyeri selama
ketidaknyamanan selama aktivitas membantu klien dalam melakukan aktivitas
membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari membantu klien dalam
aktivitas sehari-hari melakukan aktivitas sehari-hari
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Tanggal Lahir:
Ruangan : Perawatan PJT Lantai 5
No. RM:

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b/d sindrom hipoventilasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3
S : Sesak S : Sesak S : Sesak
O: O: O:
 TD : 110/83 MmHg TD : 90/80 MmHg TD : 100/80 MmHg
N : 82 kali/menit N : 85 kali/mnt N : 80 kali/mnt
P : 24 kali/menit P : 24 kali/mnt P : 24 kali/mnt
S :36,2oC S : 36,3oC S : 36oC
 Napas tersengal-sengal saat A : sesak A : sesak
menjawab pertanyaan P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
A : sesak  Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor tanda-tanda vital
P : Lanjutkan intervensi  Perhatikan petunjuk non- 2. Perhatikan petunjuk non-verbal dari
1. Monitor tanda-tanda vital ketidaknyamanan
verbal dari ketidaknyamanan
2. Perhatikan petunjuk non-verbal dari
 Ajarkan tentang teknik non 3. Ajarkan tentang teknik non
ketidaknyamanan farmakologi
farmakologi
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d tirah baring
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S : Klien mengatakan badannya masih S : Klien mengatakan badannya masih S : Klien mengatakan sulit bergerak
lemah lemah O : GCS 15
Klien mengatakan sesak jika beraktivitas Klien mengatakan sesak jika beraktivitas A : intoleransi aktivitas
lebih
O:
 Klien tampak lemah
A : intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
membantu klien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
lebih
O:
 Klien tampak lemah
A : intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
membantu klien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
P : Lanjutkan intervensi
1. membantu klien menemukan
posisi nyaman
2. melatih teknik membalik dan
memperbaiki kesejajaran tubuh
3. melibatkan keluarga untuk
melatih mobilitas pasien
S : Klien mengatakan badannya masih lemah
Klien mengatakan sesak jika beraktivitas lebih
O:
 Klien tampak lemah
A : intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
membantu klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
A. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
No. RM : 741655

Inisial Pasien : Ny. M

No. Data Fokus Masalah

1. DS : Ketidakefektifan pola napas

 klien mengeluh sesak b/d sindrom hipoventilasi
DO :
 klien tampak sulit benapas saat diajak
berbicara
 wajah tampak pucat
 TD : 96/54 MmHg
N : 69 kali/menit
P : 24 kali/menit
S :36,2oC
Terpasang O2 3 L

5. DS: Penurunan curah jantung b/d

perubahan frekuensi dan
a. Klien meminta anaknya untuk di irama jantung
bangunkan
b. Klen mengatakan sulit bergerak

DO

a. Keterbatasan ROM
b. TD : 96/54 MmHg
N : 69 kali/menit
P : 24 kali/menit
S :36,2oC
c. Terpasang O2 3 L

6. DS Intoleransi aktivitas b/d

ketidak seimbangan antara
a. Klien mengatakan sulit memiringkan suplai dan kebutuhan oksigen
badannya

DO

a. Penggunaan alat bantu yaitu tempat tidur/

brankard
b. Riwayat jatuh < 3 bulan terakhir
c. Risiko jatuh tinggi (65)