FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

NO. REVISI
RUMAH SAKIT 1/3
GRIAY HUSADA MADIUN

Ditetapkan
Tanggal Terbit
SPO Direktur
ANASTESI

dr.AHMAD THAMRIN, SP. JP

KH. 00.00.01

PENGERTIAN Untuk memberi informasi dan edukasi pasien mengenai kondisi klinis
dan rencana perawatan yang sudah direncanakan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Memastikan bahwa semua pasien telah mendapatkan persetujuan
tindakan baik tindakan pembedahan / prosedur invasif ataupun

TUJUAN tindakan anestesi dan sedasi sesuai kebijakan.

2. Memastikan semua DPJP memberikan informasi dan mendapatkan
persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan / prosedur invasif
ataupun tindakan anestesi dan sedasi sesuai kebijakan.
3. Mencegah kemungkinan tuntutan (legalitas).

KEBIJAKAN

1. Sebelum tindakan dilakukan di poli / ruang rawat/ kamar operasi

maka harus dilakukan pemberian informasi dan edukasi oleh DPJP
bedah kepada pasien, keluarga yang bertanggung jawab secara
langsung terhadap pasien kemudian diikuti dengan persetujuan atas

PROSEDUR tindakan yang akan dilakukan.

2. DPJP bedah formulir persetujuan tindakan kedokteran khusus untuk
pembedahan dipoliklinik bedah, ruang rawat inap dan ruangan lain
sesuai kebutuhan.
3. Dokter anestesi mengisi formulir persetujuan tindakan kedokteran
khusus untuk tindakan anestesi di poliklinik perioperatif, ruang
rawat inap dan ruangan lain sesuai kebutuhan.
4. DPJP memperkenalkan diri.
5. Sesuai dengan baris pertama harus dijelaskan siapa dokter
pelaksana tindakan.
6. Sesuai dengan baris kedua harus dituliskan siapa pemberi informasi
PROSEDUR
antara lain : dokter yang merawat pasien, dokter yang akan
melakukan tindakan kedokteran.
7. Sesuai dengan barisa ketiga harus dituliskan siapa penerima
informasi antara lain : pasien yang kompeten atau keluarga terdekat
pasien (sesuai dengan SPO pemberi informasi dan penerima
persetujuan). Tahap berikutnya pemberi informasi harus
 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

NO. REVISI
RUMAH SAKIT 1/3
GRIAY HUSADA MADIUN

memberikan penjelasan sesuai komponen yang terdapat pada kolom

jenis informasi dan menuliskan penjelasan yang diberikan pada
kolom isi informasi serta menandai dengan tanda ” √” pada kolom
tandai yang terdiri dari :
a. Diagnosis berisi Working Diagnosis (WD) dan Differential
Diagnosis (DD) yaitu diagnosis dan kemungkinan diagnosis
lain pasien berdasarkan ICD 10.
b. Dasar diagnosis dijelaskan dasar penegakan diagnosis pasien
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
c. Tindakan kedokteran dijelaskan untuk tujuan diagnostik atau
terapeutik yang terdiri dari :
- Tindakan kedokteran baik pembedahan atau prosedur
- Invasif berdasarkan ICD 9
- Tindakan anestesi dan sedasi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
d. Indikasi tindakan dijelaskan alasan tindakan tersebut
e. Tata cara dijelaskan secara singkat prosedur, tahapan yang
dianggap penting yang akan dilakukan.
f. Tujuan dijelaskan menfaat dari rencana tindakan atau
pengobatan.
g. Risiko berisi tentang risiko yang serius dan sering terjadi akibat
tindakan tersebut.
h. Komplikasi berisi kondisi yang mungkin terjadi sebagai akibat
dari dilakukannya tindakan tersebut.
i. Prognosis berisi konsekwensi bila dilakukan tindakan tersebut
meliputi : prognosis hidup/mati pasien, prognosis fungsi dan
PROSEDUR
prognosis kesembuhan.
j. Alternatif berisi pilihan pengobatan atau penatalaksanaan
terhadap kondisi pasien, dijelaskan juga kemungkinan perluasan
tindakan, kemungkinan dilakukan konsultasi selama tindakan,
kemungkinan transfusi dan komplikasi akibat pemberian
transfusi.
8. Beri kesempatan bagi pasien maupun yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk bertanya secara langsung terhadap dokter
yang memberi penjelasan.
9. Setelah DPJP bedah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi dan pasien mengerti DPJP bedah menandatangani pada
kolom bukti penjelasan kepada pasien.
10. Setelah pasien menerima informasi dan telah memahaminya,
kemudian pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien
 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

NO. REVISI
RUMAH SAKIT 1/3
GRIAY HUSADA MADIUN

menandatangani pada kolom bukti penerimaan informasi.

11. Pada kolom persetujuan tindakan kedokteran, pasien diharuskan
membaca tiga paragraf terakhir di dalam informed consent sebelum
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran.
12. Jika pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien tidak
mengerti dengan penjelasan dokter tentang pilihan tindakan
penatalaksanaan maka dokter wajib menjelaskan ulang sampai
mengerti.
13. Jika tercapai pengertian dari pasien maupun yang bertanggung
jawab secara penuh terhadap pasien, maka dilakukan pengisian dan
penandatanganan formulir persetujuan tindakan kedokteran oleh
pasien/penanggung jawab pasien, dokter dan saksi.
14. DPJP bedah mencamtumkan tanggal dan waktu pemberian
informasi.
15. Formulir yang sudah diisi dan ditandatangani disimpan dalam
berkas rekam medik pasien.
PROSEDUR 16. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan
dijalankan, maka pasien menandatangani lembar penolakan
tindakan medis.

Instalasi Bedah Sentral (IBS), Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi

UNIT TERKAIT
Rawat Inap (IRNA), Intensive Care Unit (ICU), SMF terkait.