PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS No.

DINAS KESEHATAN RM
PUSKESMAS SATAI
Alamat : Jalan Puskesmas, Desa Bukit Mulya
P6101041202, Call Center :0811 5721 222,
Email: puskesmas_satai@yahoo.com
Kode Pos. 79417
NAMA PASIEN : TTL / Umur :
NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB.DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN :LAKI-LAKI / PEREMPUAN NO. BPJS/UMUM :
ALAMAT :
TRIASE GAWAT DARURAT
Datang Ke Pelayanan Gawat Darurat : Cara Datang / Pengantar :
Tanggal : ………/…………./20 Sendiri Ambulan
Jam :
keluarga Lainnya

RUJUKAN : Keterangan
Ya Dokter Perawat Bidan
Tidak

Vital Sign :
TD : …….. / …….. mmHg N : …….x/menit R: S : ……. 0C Nyeri
……x/menit Skala Nyeri : Ringan
/sedang/Berat/Akut/Kronik

Lokasi : ……………………….

Durasi : ……………………...

Trauma Non Trauma Obstetri

Penyebab :
Kec. Lalu Gigitan binatang
Lintas Intoksikasi
Kec.Kerja Bencana Alam Gawat Darurat tidak gawat Meninggal
Kec. Lainnya Lainnya Darurat Tidak Darurat

Pemeriksaan Awal : Pupil : Isokor/ Anisokor Reflek Cahaya : /

Jalan Nafas : Pernafasan Sirkulasi : Kesadaran Eksposure : Pre
Sumbatan Henti Nafas Henti Jantung GCS : Perdarahan Puskesmas
Bebas bradipnea Nadi Tidak Teraba …………… Fraktur  RJP
A A A  INtubasi
sianosis Akral Dingin Eye Plegi
A
n A n A
n  O2
Takipnea Nadi teraba Lemah Movement
A
n
c Mengi A
nc A A
n
c  Ecollar
Bradikardia Reflek
caT Normal
n A
n
ca Takikardia n
Motorik
n
ca  Balut/Bidai
A
cam a A
n
camPucat A
c Verbal cam  Obat
A
n
am k A
n
cam n
a am
a CRT >2 detik a
n
cm
ani A
n
cam A
cm m
an
n
can
ap A
n
cam
an n
aa an
am
n n
cam
an cm n
n
m
aA cam
n a
a am m
Kasus Polisi n n n Bukan Kasus Polisi
nc m
an a
A an A
n
a
n n n
m
c c
a
a a
n
m m
ANAMNESE :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tindakan :

Desa Bukit Mulya , 20

Petugas klinis

( )