Anda di halaman 1dari 6

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Database Clue & Cue Problem Initial Planning


Diagnose Therapy Monitoring Education
List Diagnose
IDENTITAS Gravidarum Persalinan GII P1001 UK NST,  MRS  Bed -Vital Sign Menjelaskan kepada Px
Nama: Ny. H UK 34-35 mgg preterm 34 -36 Minggu USG, Rest dan (Tensi, Nadi, dan keluarga Px tentang:
Umur : 20 th TFU 28 cm T/H + letak upayakan RR, suhu ) - Memberitahukan
MRS : 21/ Agustus / 2016 jam Keinginan kepala + kala I tunda -Keluhan, HIS, kepada ibu dan
16.00 mengejan fase laten + persalinan DJJ keluarga
Pekerjaan : IRT HIS 2.10.30 PPI  Drip Terbutalin mengenai
Identitas Suami: Pembukaan 1 cm kehamilan ibu
e 2-4 ampul
Tn. A/30 tahun/Swasta Effacement 25% - Memberitahuka
dalam 500 cc
Ketuban (+) RL /D5% mulai n tindakan yang
ANAMNESIS akan dilakukan
Keluar cairan dari 20 tpm
Keluhan Utama : Kenceng- terhadap
putih seperti susu sampai 60 tpm
kenceng
tanpa lendir  Inj. kehamilan ibu
RPS : Pasien Rujukan dari
Dexametason - Memberitahuka
PKM ngletih datang dengan
2x16 mg IM n resiko yang
keluhan kenceng-kenceng
selang 24 jam akan terjadi
yang terjadi sejak tanggal 16
 bila 2x24 jam terhadap
agustus 2019 (5 hari) SMRS,
his (-), DJJ (+) kehamilan ibu
Kenceng-kenceng dirasakan
baik pro KRS - Memberitahuka
hilang timbul. 1 hari SMRS
n komplikasi
kenceng-kenceng dirasakan
dan prognosis
semakin sering dan kuat. Tidak terhadap kondisi
keluar darah tetapi keluar ibu dan anak.
cairan putih seperti susu tanpa
lendir dari jalan lahir namun
hanya sedikit. Pasien
merasakan ingin mengejan.
Demam (-). Riwayat trauma (-).
Penderita tidak mengeluhkan
bengkak pada kedua kakinya.
Penderita tidak pernah
mengalami perdarahan selama
kehamilan.

RPD : DM (-), Alergi (-), Sesak


(-), HT (-), Trauma (-)
Riwayat KPP anak pertama (UK
36-37 minggu)
RPK : DM (-), Alergi (-), Sesak
(-), HT (-),
RPSOS :
BAK 8x sehari, warna urin
jernih
BAB 1x/hari lembek
Tidur 8jam/hari
Khawatir mengenai kondisi
kehamilannnya
HPHT : LUPA
Dari hasil USG (15/8/19)
TP : 15 – 9 – 2019
UK : 34-36 minggu
R. Haid :
Menarche umur 10 tahun
Siklus 28 hari, teratur
Lama 7 hari
R. Menikah : 1x selama 4
tahun
R. KB : KB suntik 3 bulan
R. Persalinan :
I :Perempuan /2 tahun/pre-
term/Spt.B/ 2600 gr/bidan
RSG
II : Hamil ini
R. ANC : 7x di Puskesmas
Ngletih

Kesadaran : 4-5-6 Compos


Mentis
TB/BB: 147 cm /52 kg
Vital Sign:
TD : 120/70 N: 96x RR: 20x
Tax: 36,9
Kepala / Leher : a/i/c/d :
-/-/-/-, dbn
Thorax : Bentuk normal, gerak
simetris
Pulmo : Suara nafas
vesikuler, Rh - / - , Whz - / -
Cor : S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi :
membesa/cembung (perut
gravida)
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
pada ke 9 regio
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising Usus
(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+),
Edema (-), Cyanosis (-), CRT <
2detik
Status obstetri
Leopold 1 : teraba lunak
(bokong) TFU 28 cm his
2.10.30
Leopold 2 : teraba tahanan
keras di kanan (punggung)
Leopold 3 : teraba bagian
keras, melenting (kepala)
Leopold 4 : konvergen
(belum masuk PAP)
DJJ : 148 x/menit
VT : Ɵ 1 cm / 25%
/let.kep /membujur/ketuban
(+)/ H (I) / UPD dbn
TBJ: 2637 gram

Darah Lengkap :

Hb : 13,4 (P : 11,0 - 14,7)

RBC : 3,92 (3,80-6,00)

HCT : 42,8 (41,3 - 52,1)

MCV : 82,4 (81,0 - 99,0)

MCH : 29,5 (27,0 - 31,0)

WBC : 13,15 (4,0 - 10,0)

Neut : 89,4 (40,0 - 74,0)

Trombo : 169.000

SGOT : 27 (15-37)
SGPT : 29 (12-78)

GDA : 76 (80-125)

BUN : 10 (<20)

Creat : 0,8 ( 0,5 - 0,8)

HbsAG negatif

Goldar B

PPIA NR