FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGI

Puskesmas : Long Hubung

Kabupaten : Mahakam Ulu
Propinsi : Kalimantan Timur

Antibiotik I Injeksi Jumlah

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jml R/ Nama Obat
/0 I / 0 Generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
04 Mei 2019 1 Tn Abdon 40 Tahun Myalgia 4 1 0 4 c
d.

a.
b.
1 Tn Bit Njau 59 Tahun Myalgia 3 1 0 3
c

21 Mei 2019
a.
b.
2 Tn Bith Njau 66 Tahun Myalgia 3 1 0 3
c

10 3 0 4
TOTAL RATA-RATA PERSENTASE 2.5
0.75 0 1
RESEPAN MYALGIA

Bulan : Mei
Tahun : 2019

Sesuai
Nama Obat Dosis Jml Pedoman
Ya/Tidak
10 11 12 13
Amoxcilin 500mg 3x1 10 Ya
PCT 500mg 3x1 10
Ranitidine 2x1 10
Ibuprofen 200mg 2x1 10

PCT 500mg 3x1 10 Ya

Chlorampenicol 250mg 2x1 10
Vitamin B1 2x1 10

PCT 500mg 3 x 1/2 10 Ya

Thiampenicol 500mg 2x1 15
Vitamin B1 2x1 10