Anda di halaman 1dari 9

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN


Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-001

FORMULIR PENDAFTARAN KERJA PRAKTIK*)

Nama Mahasiswa : Ria Widiastuti (NIM. 05161063)


Program Studi : Teknik Kimia
Jurusan : Teknologi Industri dan Proses
Rencana Mitra KP
Nama Mitra : PT Pupuk Kalomantan Timur
Alamat Mitra : Jalan James Simandjuntak No. 1 Bontang, Kalimantan Timur, Indonesia
Jenis/Bidang : Proses Engineer
Periode KP : Bulan Juni – Agustus Tahun 2019

Balikpapan, 14 Februari 2019

Dosen Wali, Mahasiswa,

(Ashadi Sasongko, S. Si., M.Si) ( Ria Widiastuti )


NIP. 198411242015041001 NIM. 05161063

*) Formulir Individu
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-002

BUKTI TANDA TERIMA PERMOHONAN KERJA PRAKTIK

Telah diterima berkas kelengkapan permohonan Kerja Praktik sebagai mana tercantum
dibawah ini, atas nama :
Mahasiswa / NIM : Ria Widiastuti / 05161063
Program Studi / Jurusan : Teknik Kimia / Teknologi Industri dan Proses
Berikut kelengkapan permohonan Kerja Praktik :
1. Form Pendaftaran KP (Form. KP-001)
2. Fotokopi KTM
3. Transkrip Nilai Sementara yang telah dilegalisir
4. Lain – lain : …………………………………………….

Balikpapan, 14 Februari 2019

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Administrasi Akademik Prodi Mahasiswa

Kamilinia Rhodiyah LD, S.Ei. Ria Widiastuti

Telah diterima berkas kelengkapan permohonan Kerja Praktik sebagai mana tercantum
dibawah ini, atas nama :
Nama / NIM : Ria Widiastuti / 05161063
Program Studi / Jurusan : Teknik Kimia / Teknologi Industri dan Proses

Balikpapan, 14 Februari 2019

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Administrasi Akademik Prodi Mahasiswa

Kamilinia Rhodiyah LD, S.Ei. Ria Widiastuti


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-003

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR HASIL KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Miftahul Azizah (NIM. 05161043 )


Program Studi : Teknik Kimia
Jurusan :
Mitra KP
Nama :
Alamat :
Jenis/Bidang Usaha :
Periode KP : Bulan …………… - …………… , Tahun …………….
Judul Tugas Khusus :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Kelengkapan Pendaftaran :

1. Log sheet Mingguan (Form. KP-004)


2. Lembar Konsultasi Bimbingan (Form.KP-005)
3. Lembar Kehadiran (Form. KP-006)
4. Draft Laporan KP
5. Surat Keterangan Selesai KP dari Mitra KP (jika ada)
6. Lembar Penilaian dari Pembimbing Lapangan (Form. KP-007)
7. Lembar Kehadiran Seminar Hasil KP (Form. KP-011)

Balikpapan, 20

Dosen Pembimbing KP, Mahasiswa,

( ) ( )
NIP/NIPH. NIM.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-004

LOG SHEET MINGGUAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : 1. Miftahul Azizah (NIM. 05161043 )


2. Nur Aini Safitri Pattara (NIM. 05161055 )
Program Studi : Teknik Kimia
Jurusan : Teknologi Industri dan Proses
Dosen Pembimbing :
Tempat KP :
Periode KP : 2019 sampai 20
Minggu ke- :

PARAF
HARI /
URAIAN AKTIVITAS KETERANGAN PEMBIMBING
TANGGAL
LAPANGAN

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

( )
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-005

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : 1. (NIM. )


2. (NIM. )
Program Studi :
Jurusan :
Tempat KP :
Periode KP : 20 sampai 20

PARAF
MEDIA
NO TANGGAL URAIAN KONSULTASI DOSEN
KOMUNIKASI
PEMBIMBING

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

( )
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-006

ABSENSI KEHADIRAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : 1. Miftahul Azizah (NIM. 05161043 )


2. Nur Aini Safitri Pattara (NIM. 05161055 )
Program Studi : Teknik Kimia
Jurusan : Teknologi Industri dan Proses
Mitra KP :
Periode KP : 2019 sampai 2019
NO TANGGAL KEGIATAN JAM DATANG JAM PULANG PARAF*)

*) Paraf oleh Pembimbing Lapangan


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-007

FORM PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN*)

Mahasiswa / NIM : Miftahul Azizah/05161043


Program Studi / Jurusan : Teknik Kimia/Teknologi Industri dan Proses
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Kalimantan
Mitra KP :
Periode KP : 2019 sampai 2019
NO ASPEK PENILAIAN PERSENTASE ANGKA
1. Komunikasi 15 %
2. Penampilan dan Sikap 15 %
3. Presentasi / Laporan 30 %
4. Pemahaman Kerja Praktik 40 %
TOTAL

Keterangan :
Skala penilaian (0 – 100)

Mengetahui, ----------, ------------ 20--


Atasan Pembimbing Lapangan, Pembimbing Lapangan,

<Ttd dan Stempel Instansi >

( ) ( )
Nomor pegawai Nomor pegawai
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-011

LEMBAR KEHADIRAN SEMINAR HASIL KP


Nama Mahasiswa / NIM :

Program Studi/Jurusan :
PRESENTER PARAF
NO TANGGAL JUDUL SEMINAR RINGKASAN SEMINAR HASIL KP
SEMINAR MODERATOR

*) Lembar ini dapat digandakan.

Dosen Pembimbing

( )
NIP/NIPH
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

BUKTI TANDA TERIMA


PENGUMPULAN LAPORAN KERJA PRAKTIK

Mahasiswa 1 / NIM : Miftahul Azizah


Mahasiswa 2 / NIM :
Program Studi / Jurusan :

Tanggal
No Unit Penerima Nama Penerima Tanda Tangan
Penerimaan

1 Dosen Pembimbing  1 CD

 1 Buku Laporan
2 Program Studi  1 CD

 1 Buku Laporan
3 UPT Perpustakaan ITK  1 CD

Yang Menyerahkan,

Mahasiswa I Mahasiswa II
……………………….. ……………………..

(………………………..) (………………………..)
NIM. NIM.