Anda di halaman 1dari 7

BASE DE DATOS “SEGUIMIENTO A LA HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL DE SERVIDORES JUDICIALES”

DIRECCIÓN SECCIONAL DE ADMINISTRACIÓN JUDICIAL DE:_____________________________________

Para diligenciar este formato leer los correspondientes comentarios de cada casilla

IDENTIFICACIÓN

Fecha de
Fecha de
Nº Tipo de Examen Médico Ocupacional realización del Apellidos Nombres Cédula Edad Sexo Estado Civil Escolaridad Seccional
Nacimiento
Examen

1 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/15/2018 DELGADO DUBAN 11xxxxxx 11/13/1992 26 MASCULINO CASADO TECNICA
2 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/16/2018 DOBIS HERNANEZ 77xxxxxx 3/6/1980 38 MASCULINO UNION L PRIMARIA
3 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/17/2018 LIZARAZO JADER 10xxxxxx 8/23/1997 21 MASCULINO SOLTERO TECNICA
4 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/18/2018 BRACHA JOSE 22xxxxx 5/27/1979 39 MASCULINO CASADO TECNICA

5 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/19/2018 GUAL GRACIELA 22xxxxx 4/06/1081 37 FEMENINO DIVORCIADA UNIVERSIDAD

6 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/20/2018 SIMANCA EDER 10xxxxxx 12/12/1995 24 MASCULINO SOLTERO UNIVERSIDAD

7 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/21/2018 OROZCO JORGE 72xxxxx 3/5/1976 43 MASCULINO CASADO UNIVERSIDAD
8 EXAMEN MEDICO DE INGRESO 9/22/2018 SIMANCA HALAN 32xxxxx 4/19/1980 38 MASCULINO SOLTERO TECNICA
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 1 de 7


IDENTIFICACIÓN
Oficios
Antigüedad en Fondo de desempeñado
Fecha de Entidad Promotora de
Cargo la Rama Funciones Principales Pensiones s
Ingreso Salud (E.P.S.)
Judicial (A.F.P.) anteriormente
al actual
OPERATIVO 10/1/2018 7 MESES OPERATIVO SURA PORVENIR NO
CONDUCTOR 10/1/2018 7 MESES CONDUCTOR Y OPERATIVO MUTUAL SER PORVENIR NO
CONDUCTOR 11/12/2018 6 MESES CONDUCTOR Y OPERATIVO MUTUAL SER PORVENIR NO
OPERATIVO 10/1/2018 7 MESES OPERATIVO COOMEVA PORVENIR NO

GERENTE GENERAL 9/30/2018 7 MESES JEFE, ADMIN, CONSECUCION DE RECURSOS, R. COORPORATIVA, FACT. LEGAL,SURA PORVENIR NO

GERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO 9/30/2018 7 MESES CONTABILIZACION, RECURSOS HUMANOS SURA PORVENIR NO

DEPARTAMENTO COMERCIAL 9/30/2018 7 MESES CONSECUCION DE CLIENTES, LIGISTICA DE OPERACIÓN, APOYO TEC. SURA PORVENIR NO
COORDINADOR DE LOGISTICA 9/30/2018 7 MESES COORDINADOR DE LOGISTICA SURA PORVENIR NO

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 2 de 7


HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
FAMILIAR
Factores de Riesgo Enfermedad
Actividades Accidentes de
Uso de EPP Profesional Patologías
Extralaborales Trabajo
calificada
Físico Químico Físico-Químico Eléctrico Ergonómico Psicolaboral Publico Biológico Locativo Mecánicos

X X X X X X X X SI X X NO NO
X X X X X X X X X X SI X X NO NO
X X X X X X X X X X SI X X NO NO
X X X X X X X X SI X X NO NO

X X X X X X X X X NO X X NO NO

X X X X X X X X X NO X X NO NO

X X X X X X X X X NO X X NO NO
X X X X X X X X X OCASIONAL NO NO

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 3 de 7


HISTORIA PERSONAL HISTORIA GINECOBSTETRICA ESTILOS DE VIDA REVISIÓN POR SISTEMAS

Antecedentes Personales Sistema Afectado


Fecha Última Última Método de Lesiones
G PAV C Tabaquismo Toma de Licor Drogadicción Ejercicio
Menstruación Citología planificación Deportivas
1 2 3 4 1 2

NO SI NO SI NO X
SI SI NO NO NO X
NO SI NO SI NO X
NO SI NO SI NO X

5/5/2019 1/13/2019 INYECCION NO SI NO SI NO X

NO NO NO SI NO X

NO NO NO NO NO X
NO NO NO NO NO X

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 4 de 7


REVISIÓN POR SISTEMAS EXAMEN FÍSICO

Sistema Afectado
Presión Estado Genito-
Peso Estatura I.M.C Pulso Dominancia Estado Mental Cabeza Cuello Tórax Abdomen
Arterial General urinario
3 4

79Kg 1.72 DIESTRO NORMAL NORMAL


83Kg 1.78 ZURDO NORMAL NORMAL
73Kg 1.68 DIESTRO NORMAL NORMAL
73Kg 1.74 DIESTRO NORMAL NORMAL

68Kg 1.76 DIESTRO NORMAL NORMAL

73Kg 1.72 ZURDO NORMAL NORMAL

78Kg 1.72 DIESTRO NORMAL NORMAL


110Kg 1.83 DIESTRO NORMAL NORMAL

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 5 de 7


EXÁMENES DE LABORATORIO INMUNIZACIONES DIAGNÓSTICOS

Examen Realizado Vacuna


Osteomuscula Columna Vascular
Marcha Piel y Faneras 1 2 3 4 5
r Vertebral Periférico
1 2 3 1 2
x x
x x
x x
x x

x x

x x

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 6 de 7


RECOMENDACIONES

1 2 3 4 5

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 7 de 7