BAB III

KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Asrina
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Syamtalira Bayu, A. Utara
No. CM : 0-86-72-42
Tanggal Masuk : 28 Juni 2013
Tanggal Keluar : -
Tanggal Kasus Diterima: 8 Juli 2013

3.2 ANAMNESIS
 Keluhan Utama: wajah bengkak
 Keluhan Tambahan: lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada wajah sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. bengkak dirasakan berawal dari kaki kemudian wajah
sejak 1 mnggu SMRS dan memberat dalam 2 hari terakhir sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien juga mengeluh badan terasa lemas sejak
beberapa hari yang lalu. Dua minggu sebelum masuk RS pasien dirawat di
RS Cut Meutia Lhokseumawe dengan keluhan anemia dan diberikan
transfusi sebanyak 3 kantong darah. Menurut pengakuan pasien selama ini
pasien rajin kontrol ke rumah sakit karena penyakit infeksi ginjal sejak
kurang lebih 2 tahun ini. Pasien juga telah mendapatkan terapi CPA puls
pada tahun 2013. Riwayat BAB dirasakan normal. Riwayat BAK juga
dirasakan normal. Kencing sedikit (-), nyeri berkemih (-), riwayat sesak
nafas (-), nyeri dada (-), nyeri pinggang (-). Beberapa hari ini pasien juga
mengeluhkan tidak ada nafsu makan.

24
  Riwayat Penyakit Dahulu: Glomerulonefritis kronik 2 tahun yang
lalu.
TB kelenjar pada umur 9 tahun
 Riwayat Penggunaan Obat: terapi dengan Siklofosfamid 1 tahun yang lalu.
Anti hipertensi (amlodipin)
 Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada
 Riwayat Imunisasi: Ibu pasien mengaku membawa pasien secara rutin ke
posyandu
 Riwayat Kehamilan: Ibu pasien mengaku memeriksakan diri secara teratur
ke bidan sebanyak 4 kali
 Riwayat Persalinan: Pasien dilahirkan secara partus pervaginam dalam
dengan berat badan 4500 gram di rumah dan dibantu oleh bidan
 Riwayat Pemberian Makanan:
 0-5 bulan: ASI Eksklusif
 6-12 bulan: ASI + bubur
 12-20 bulan: Makanan Biasa

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Frekuensi Jantung : 112 x/menit, reguler, t/v cukup
Frekuensi Nafas : 30 x/menit
Temperatur : 36,5oC

b. Status Gizi
BB: 38 kg
TB: 156 cm

Antropometri:
- BB/U  (38/52) x 100 %= 73%

25
 - TB/U  (156/162) x 100 % = 96%
- BB/TB  (38/44) × 100% = 86%
Kesan: Gizi baik
c. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
Wajah : Pucat (+), Old moon face (-)
Mata : Cekung (-)refleks cahaya (+/+),
sklera ikterik (-/-), konj.palpebra inf. anemis
(+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)
Peningkatan TVJ : R-2 cmH20 (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi :Bentuk dan Gerak : Kesan simetris fusiformis
Tipe pernafasan : Abdomino-torakal

26
 Retraksi : (-)
Palpasi : Stem Fremitus, kanan = kiri, kesan normal
Perkusi :
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba ICS V Línea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III Linea mid clavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis kanan
Batas Kiri : ICS V 2 jari lateral Línea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, HR 112 x/menit, reguler, bising (-), desah (-)
Abdomen
- Inspeksi : Distensi (+)
- Palpasi : Soepel, lien dan hepar tidak teraba
- Perkusi : Timpani (+), asites (-)
- Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Genetalia : Perempuan, dalam batas normal

27
 Anus : (+) tidak ada kelainan
Ekstremitas : Pulsasi 97x/menit, reguler, t/v cukup, akral hangat,
CRT < 3’
Pucat -/- Otot Hipotrofi -/- Baggy Pants (-)
-/- -/-

3.4 DIAGNOSIS BANDING

a. Gagal ginjal Kronik

b. Glomerulonefritis Kronik
c. Sindrom Nefrotik

3.5 DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Gagal Ginjal Kronik + Hipertensi Stage 1

3.6 PLANNING
- Darah rutin (Hb, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, Eritrosit)
- Morfologi Darah Tepi, Hitung Diftell,
- Pemeriksaan Albumin/Globulin, Kolesterol
- Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum/creatinin)
- Urinalisa
- Foto thorax AP/L
- EKG
- Echocardiografi

28
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis
NO 28/6/13 01/7/2013 02/7/2013 03/7/2013 6/7/2013
Pemeriksaan
1 Hemoglobin 8,9 8,0 7,8 8,6
2 Hematokrit 25 22 21 23
3 Leukosit 13 14,2 20,7 24,1
4 Trombosit 64 117 143 332
5 Eritrosit
6 Diftell
Bilirubin
7
Total/Direct
8 SGOT/SGPT
9 Alb/Globulin
10 KGD 138 94 150 97
Natrium 139 132
11 Kalium 5,5 4,4
13 Chlorida 108 98
Ureum 178 212 402 251
Creatinin 6,2 22,7 12,4 16,3
CT 8
BT 2

29
 Jenis
NO 8/7/2013 13/7/2013 16/7/2013 19/7/2013 26/7/2013
Pemeriksaan
1 Hemoglobin 9,1 10,1 7,8 6,4
2 Hematokrit 28 30 22 19
3 Leukosit 34,4 29,6 20,7 25,9
4 Trombosit 369 249 181 390
5 Eritrosit 3,4
0/0/2/94/
6 Diftell
2/2
Bilirubin
7 0,31/0,29
Total/Direct
8 SGOT/SGPT 35/19
9 Alb/Globulin 4,2/3,9
10 KGD 105 81 83 83
Natrium 138 143
11 Kalium 5,4 3,5
13 Chlorida 91 98
Ureum 237 75 145 73 31
Creatinin 18,2 7,6 6,1 2,3 2,9
CT
BT

Hasil urinalisa tgl 01/7/2013

Berat jenis 1.010
pH 6.0
Leukosit Positif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Blood Positif
Sedimen urin
Leukosit 8-10
Eritrosit 4-6
Epitel 2-4

30
Pemeriksaan Foto Thorax (Tangggal 9 Juli 2013)

Kesimpulan: Cardiomegali dengan CTR 60%

Efusi Pleura
Edema paru grade III-IV

31
 Tanggal 15 Juli 2013

Kesan: perburukan
Effusi pleura dextra bertambah
Effusi pluera sinistra
Cardiomegali dengan aorta dilatasi
Edema paru grade III

Hasil ekokardiografi tanggal 10/7/2013

Kesan: Effusi Pericard

Pada tanggal 12 juli 2013 dilakukan pericaqrdiosintesis dan dianjurkan untuk

analisa dan nkultur cairan pericardium

Hasil analisa cairan tanggal 15 juli 2013

Warna: kuning
Kejernihan: keruh
Bekuan: negatif
Hitung jenis:
PMN: 80%
MN : 20%

32
Hasil ekokariograafi tanggal 19 juli 2013;
tidak ada perbaikan pada efusi pericard
Kesimpulan effusi pericard massive

Hasil CT scan thorax tanggal Juli 2013

Kesan: Effusi Pleura

RESUME
Pasien datang dengan keluhan wajah dan kaki bengka , memberat dalam 2
hai SMRS. Selain itu pasien juga merasa lemas dan tidak nafsu makan. Pasien
pernah dirawat di RS cut Meutia 2 minggu SMRS, dan mendapatkkan transfusi 3
kantong darah. Pasien memiliki riwayat glomerulonefritis kronik dengan post
terapi CPA puls pada tahun 2012.

33
3.6 PENATALAKSANAAN
- IVFD Dextrose 5% 1 cc/jam
- Injeksi furosemid 80 mg/12 jam IV + Dextrose 5 % 20 cc
- Injeksi Ceftriakson 1g/ 12 jam
- Kloramphenicol 500 mg/12 jam
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Amlodipin 1x 5 mg
- Nifedipin sublingual 4 mg/12 jam (k/p)
- Asam folat 1x1 mg
- Diet ginjal 2350 kkal dengan 35 gram protein
- Meylon 40 mEq dalam 200 cc D5% dalam 1 jam (hiperkalemi)
- hemodialisa
- Balance cairan
- Transfusi PRC (anemia)

3.7 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam

34
Follow Up Pasien

29/6/2013 1/7/2013 3/7/2013 5/7/2013

s/ s/ sesak nafas (+), nyeri s/mencret, muntah s/ sesak berkurang,
dada kencing tidak ada
vs/ vs/
TD: 150/80 mmHg vs/ TD: 140/80 mmHg vs/
N: 108 x/m TD: 130/70 mmHg N: 95 x/m TD: 120/80 mmHg
RR: 23 x/m N: 115 x/m RR: 28 x/m N: 85 x/m
T: 36,70 C RR: 38 x/m T: 37,20 C RR: 24 x/m
T: 36,70 C T: 36,70 C
PF/ PF/
Kepala: dbn PF/ Kepala: dbn PF/
Mata: Konj. Pucat (-/-) Kepala: dbn Mata: Konj. Pucat (-/-) Kepala: dbn
T/H/M: dbn Mata: Konj. Pucat (-/-) T/H/M: dbn Mata: Konj. Pucat (-/-)
Leher : Pemb KGB (-) T/H/M: dbn Leher : Pemb KGB (-) T/H/M: dbn
Thorax: ves (+/+), wh Leher : Pemb KGB (-) Thorax: ves (+/+), wh Leher : Pemb KGB (-)
(-/-), rh (-/-) Thorax: ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-) Thorax: ves (+/+), wh
Cor: BJ I>BJ II, (-/-), rh (-/-) Cor: BJ I>BJ II, (-/-), rh (-/-)
reguler, Bising (-) Cor: BJ I>BJ II, reguler, Bising (-) Cor: BJ I>BJ II,
Abdomen: Sopel, reguler, Bising (-) Abdomen: Sopel, reguler, Bising (-)
Peristaltik (+) Abdomen: Sopel, Peristaltik (+) Abdomen: Sopel,
Ext: edema (-/-) Peristaltik (+) Ext: edema (-/-) Peristaltik (+)
Ext: edema (-/-) Ext: edema (-/-)
Ass/ gagal ginjal Ass/ gagal terminal +
kronik + HT stg I Ass/ gagal ginjal HT stg I Ass/ gagal ginjal
(LFG=13,8) kronik + HT stg I terminal + HT stg I
(3,77)
Th/
Th/ IVFD D 5 % 10 gtt/i Th/
IVFD D 5 % 10 gtt/i Th/ mikro IVFD D 5 % 10 gtt/i
mikro IVFD D 5 % 10 gtt/i Inj. Ceftriaxone 500 mikro
Inj. Ceftriaxone 500 mikro mg / 12 jam Inj. Ceftriaxone 500
mg / 12 jam Inj. Ceftriaxone 500 Inj. Furosemid 40 mg / mg / 12 jam
Inj. Furosemid 20 mg / mg / 12 jam 12 jam Inj. Furosemid 40 mg /
12 jam Inj. Furosemid 20 mg / Paracetamol 500 mg 12 jam
Paracetamol 500 mg 12 jam (k/p) Paracetamol 500 mg
(k/p) Paracetamol 500 mg Captopril 2 x 12,5 (k/p)
Captopril 3 x 12,5 mg (k/p) Mg Captopril 2 x 12,5 mg
Amlodipin 1 x 5 Captopril 2 x 12,5 mg Amlodipin 1 x 5 mg Amlodipin 1 x 5 mg
mNifedipin sub lingual Amlodipin 1 x 5 mg Meylon 40 mEq dalam
(k/p) 200 cc D 5% habis P/
P/ dalam 1 jam Hemodialisa
P/ cek darah rutin Balance cairan Qb 80-100
Urinalisa Cek TD / jam P/ cek elektrolit post Tarikan 750-1000 ml
Balance cairan Edukasi HD koreksi Waktu 1-2 jam
Px. Albumin/globulin Balance cairan Transfusi waktu HD
Balance cairan Px. Albumin/globulin
Cek TD / jam Balance cairan
EKG Cek TD / jam
EKG

35
9/7/2013 16/7/2013 23/7/2013 27/7/2013
s/ sesak berkurang, s/ sesak berkurang, s/ sesak (-) s/ sesak
nyeri dada vs/
vs/ vs/ TD: 100/60 mmHg
vs/ TD: 110/60 mmHg TD: 110/70 mmHg N: 89 x/m
TD: 120/70 mmHg N: 124 x/m N: 104 x/m RR: 23 x/m
N: 100 x/m RR: 36 x/m RR: 22 x/m T: 36,90 C
RR: 25 x/m T: 37,50 C T: 36,70 C
T: 36,90 C PF/
PF/ PF/ Kepala: wajah
PF/ Kepala: dbn Kepala: dbn bengkak
Kepala: dbn Mata: Konj. Pucat (-/- Mata: Konj. Pucat (-/- Mata: Konj. Pucat
Mata: Konj. Pucat ) ) (+/+)
(+/+) ikterik (-/-) T/H/M: dbn T/H/M: dbn T/H/M: dbn
T/H/M: dbn Leher : Pemb KGB (-) Leher : Pemb KGB (-) Leher : Pemb KGB (-)
Leher : Pemb KGB (-) Thorax: ves (+/+), wh Thorax: ves (+/+), wh Thorax: ves (+/+), wh
Thorax: ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-) (-/-), rh (-/-) (-/-), rh (-/-)
(-/-), rh (-/-) Cor: BJ I>BJ II, Cor: BJ I>BJ II, Cor: BJ I>BJ II,
Cor: BJ I>BJ II, reguler, Bising (-) reguler, Bising (-) reguler, Bising (-)
reguler, Bising (-) Abdomen: Sopel, Abdomen: Sopel, Abdomen: Sopel,
Abdomen: Sopel, Peristaltik (+) Peristaltik (+) Peristaltik (+)
Peristaltik (+) Ext: edema (-/-) Ext: edema (-/-) Ext: edema (-/-)
Ext: edema (-/-)
Ass/ gagal ginjal Ass/ gagal ginjal Ass/ gagal ginjal
Ass/ gagal ginjal terminal + Effusi terminal + Effusi terminal + Effusi
terminal + HT stg I pericard massive ec pericard + Effusi pericard + Effusi
(LFG= 5,2) GGK pleura ec. GGK pleura ec. GGK
(LFG= 29,5)
Th/
Th/ Kebutuhan cairan Th/ Th/
Inj. Ceftriaxone 500 1000 cc Kebutuhan cairan Kebutuhan cairan
mg / 12 jam IVFD D 5 % 1 cc/jam 1000 cc 1000 cc
Inj. Furosemid 40 mg Inj. Meropenem700 Inj. Ceftriaxone 500 Inj. Ceftriaxone 1 gr /
/ 12 jam mg/8 jam mg / 12 jam 12 jam
Paracetamol 500 mg Inj. Furosemid 80 mg Inj. Furosemid 80 mg Inj. Furosemid 80 mg
(k/p) / 12 jam+Dex5% 20 / 12 jam / 12 jam
Captopril 2 x 12,5 mg cc Captopril 2 x 12,5 mg Captopril 2 x 12,5 mg
Amlodipin 1 x 5 mg Captopril 2 x 12,5 mg Amlodipin 1 x 5 mg Amlodipin 1 x 5 mg
Asam folat 1x1 Amlodipin 1 x 5 mg Asam folat 1x1 Asam folat 1x1
Asam folat 1x1 Nifedipin sublingual Nifedipin sublingual
Nifedipin subligual 4 9k/p) 9k/p)
P/ mg/12 jam (k/p) Diet ginjal 2350 kkal Diet ginjal 2350 kkal
Foto thorax Diet ginjal (2350 kkal + 35 gr protein. + 35 gr protein.
hasil: cardiomegali + 35 gr protein)
(advance HHD) P/ P/
edem paru grade III- P/ Aspirasi cairan Transfusi PRC 217 cc
IV Hemodialisa pericard Balance cairan
Effusi pleura  Kultur daraah Balance cairan
konsul bedah thorax Balance cairan
Echocardiografi CT Scan thorax
Hasil: effusi pericard Hasil: effusi pleura
massive  Ekokardiografi ulang
pericardiosentesis

36