Jl.A.Yani Km. 57,8 Desa Bawahan Selan Kec.Mataraman, Kab.Banjar – Martapura – Kalimantan Selatan 70672.

E-mail : rsdanausalak@gmail.com\

Notulen Pertemuan Pertemuan Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu Layanan Klinis

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Pembahasan
3. Penutup

Notulen
Sebelumnya

Pembahasan Berdasarkan Hasil rapat maka indikator mutu yang telah ditetapkan
adalah sebagai berikut:

INDIKATOR TARGET
PENCAPAIAN

INDIKATOR KLINIS
1. Asesmen pasien: 100%
Kelengkapan Asesmen awal keperawatan
2. Pelayanan laboratorium :
Tidak Adanya Kesalahan Sampel 100%

3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging < 2%

Angka pemeriksaan foto ulang.
4. Prosedur bedah
≤ 1%
Kejadian kematian di meja operasi
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Angka pemberian aspirin saat kedatangan ≥ 75%
di Rumah Sakit pada pasien ACS.
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Tidak adanya kesalahan pemberian obat
oleh perawat 0%

7. Penggunaan anestesi dan sedasi : 100 %

Kelengkapan laporan anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah. 0%
Kejadian reaksi transfusi (KTD)
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan
≥ 75%
medis. Kelengkapan informed consent
setelah mendapatkan informasi yang
jelas pada pasien rawat inap
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, 75 %
surveilans dan pelaporan :
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial di Rumah Sakit

INDIKATOR MAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan 100 %

Obat penting untuk memenuhi kebutuhan

Pasien:
Terealisasinya pengadaan obat dan alat
kesehatan emergensi di ruang UGD

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan

Kegiatan
peraturan UU:
Terlaksana
Angka pencapaian audit klinis/medis

4. Manajemen resiko:
Angka pasien pulang APS (Atas ≤ 5%
Permintaan Sendiri)

5. Manajemen penggunaan sumber daya:

Tidak adanya kejadian linen yang 0%
hilang

6. Harapan kepuasan pasien dan keluarga

Waktu tanggap pelayanan ≤ 30 detik
dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30
detik terlayani setelah pasien dating
 7. Harapan dan kepuasan staff :
Angka kepuasan staf di Rumah Sakit ≥ 90 %
terhadap gaji karyawan

8. Demografi pasien dan diagnosa klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar Ada laporan setiap
Bulan
9. Manajemen keuangan :
Ketepatan waktu penyusunan laporan
100 %
keuangan

10. Pencegahan dan pengendalian dari

kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
100%
keluarga pasien dan staf :
Tempat tidur dengan pengaman

INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat 100%
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
100%
Kepatuhan pemberian label obat high
alert oleh farmasi
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi :
100%
Kepatuhan site marking oleh DPJP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
 Pelayanan kesehatan :
Persentase kepatuhan petugas kesehatan ≥80%
dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima
momen
6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di rumah sakit
0%
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan )
2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cidera )
4. KPC (Kondisi Potensial Cidera ) 1%
5. KS ( Kejadian Sentinel) 0%
0%
0%
0%

Pengukuran indikator dilakukan oleh petugas dari masing – masing

Ruangan setiap bulan. Setiap Kepala ruangan bertanggung jawab
untuk mengumpulkan hasil pengukuran indikator dan menyerahkan
hasil pengukuran kepada Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien di masing masing lantai.

Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

melakukan rekap terhadap hasil pengukuran dan melaporkan hasil
tersebut kepada Direktur.

Kesimpulan Indikator Mutu Layanan Klinis yang telah dipilih dan ditetapkan
diukur setiap bulan dan dianalisa oleh Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien untuk kemudian dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit dan disosialisasikan kepada karyawan
Rumah Sakit Umum Danau Salak
Rekomendasi

DAFTAR HADIR

NO NAMA TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7