Rdows KF

Klinik
Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manaje

Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis REGULASI

EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
0
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera 0
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
0
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang Bukti izin operasional
berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
0
Jumlah
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
0
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
0
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi
persyaratan lingkungan yang
sehat.
0
Jumlah 0
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
0
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan
0
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
0
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai
kebutuhan
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 0
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan
terjadual terhadap peralatan medis Pelaksanaan
dan non medis pemeliharaan
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non
medis. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
0
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang
penanggung jawab Klinik Persyaratan kompetensi
Penanggung jawab
klinik, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas

penanggung jawab Klinik Penanggung jawab
klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
0

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan dibuatkan analaisi oleh
tenaga sesuai dengan kebutuhan sdm
dan pelayanan yang disediakan 0
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
0 dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
0
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap
untuk setiap tenaga yang bekerja tenaga yang ada (uraian
pada Klinik tugas untuk tiap
karyawan by name)
0
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk
tenga medis dan keperawatan
dipenuhi
0
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Pemilik. klinik yang ditetapkan
0 oleh Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur. SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
0 jabatan pada struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK
koordinasi antar jabatan yang ada Kepala klinik tentang
pada struktur. penetapan penanggung
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
0
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan mulai
jawab dan kewenangan yang dari Kepala klinik, para
berkait dengan struktur organisasi Penanggung jawab,
Klinik pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
0
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di Klinik
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik
0
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan/standar kompetensi para pimpinan klinik,
sebagai Pimpinan Klinik, Penanggung jawab dan
Pemangku jabatan, dan pelaksana Pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan. yang merupakan bagian
dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola
ketenaggan
0
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi. 0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan. 0 pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
0
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan.
0
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Pimpinan klinik
Pimpinan Klinik, Pemangku tentang kewajiban
jabatan dan pelaksana yang baru mengikuti program
untuk mengikuti orientasi dan orientasi bagi Pimpinan
pelatihan. klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
0
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan
pelatihan bagi karyawan baru baik program orientasi,
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
0
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan SK Pimpinan klinik
tentang visi, misi,
penyelenggara pelayanan
tujuan dan tata nilai
0 klinik
EP 2 SOP tentang sosialisasi
2. Ada mekanisme untuk visi, misi, tujuan dan
mengkomunikasikan tata nilai dan tata nilai klinik
tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang
ulang tata nilai dan tujuan , serta peninjauan kembali tata
menjamin bahwa tata nilai dan nilai dan tujuan klinik
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan,
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja
nilai klinik (tahunan) yang
menjelaskan
dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian
kinerja klinik terhadap
visi, misi, tujuan, tata
nilai klinik
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku Kebijakan yang
mewajibkan
jabatan dan pelaksana dalam
dilaksanakan
menjalankan tugas dan tanggung pengarahan, panduan
jawab mereka. dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
0 program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan,
kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring kinerja
tujuan yang ditetapkan. dan evaluasi kinerja
0
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur
efektif. organisasi
0
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan,
pelaporan yang dibakukan. dan SOP pencatatan
0 dan pelaporan.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana operasional
yang disusun sesuai dengan visi, tahunan klinik
misi, dan tujuan Klinik
0
EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional
berdasarkan hasil penilaian kinerja tahunan klinik
pelayanan
0
EP 3 3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional
memuat rencana kegiatan dan tahunan klinik yang
penganggaran untuk memuat kegiatan dan
meningkatkan kinerja pelayanan. rencana anggaran
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
diidentifikasi
0
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran
ditetapkan masing-masing pihak
yang terkait
0
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik 0 Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
0 pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai SOP pelaksanaan
kebutuhan kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
0 pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
0 pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur Panduan penyusunan
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman tata
0 naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang buat di SDM Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi internal klinik tentang
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
0
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi buat di SDM SOP komunikasi
internal. 0 internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan buat di SDM
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
0
EP 4 4. Komunikasi internal buat di SDM
dilaksanakan dan
didokumentasikan
0
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata buat di SDM
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan hasil register resiko sudah
Klinik terhadap gangguan/dampak ada tapi belum dibahas
negatif terhadap lingkungan kajiannya krn mau
diimplemtasikan.
0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Pimpinan
pengelolaan risiko akibat program klinik tentang
dan kegiatan Klinik. penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, SOP
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring kinerja
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik
untuk monitoring dan menilai tentang penetapan
proses pelaksanaan dan indikator prioritas
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan
menilai kinerja
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik
melaksanakan monitoring tentang penetapan
penyelenggaraan pelayanan dan indikator (prioritas)
tindaklanjutnya baik oleh untuk monitoring dan
Pimpinan Pimpinan maupun menilai kinerja.
pemangku jabatan
0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk
melakukan revisi terhadap melakukan revisi
perencanaan operasional jika rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
0
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan
0
EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang indikator-
tahapan pencapaian indikator indikator yang
untuk mengukur kinerja Klinik digunakan untuk
sesuai dengan target yang penilaian kinerja
ditetapkan
0
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
0
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas
pengelola keuangan Klinik dan tanggung jawab
0 pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan program dan kegiatan
0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan
0 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola
pengelola keuangan Klinik keuangan.
0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan
Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
0
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas
jawab pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
0
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen
berlaku dan rencana anggaran rencana anggaran,
yang disusun sesuai dengan dokumen proses
rencana operasional pengelolaan keuangan.
0
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku 0
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia SK Pimpinan klinik
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
0 disediakan di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan
pengumpulan, penyimpanan, dan data/informasi, SOP
retriving (pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
0
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi 0 SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
SOP pelaporan dan
0 distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
0
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
SK Pimpinan klinik
0 tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang
pemyelenggaraan mencerminkan menyatakan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan karyawan klinik untuk
kewajiban pengguna pelayanan. memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan klinik
bersama oleh pimpinan, dan kesepakatan
pemangku jabatan, dan pelaksana tentang peraturan
kegiatan pelayanan klinis dalam internal yang berisi
melaksanakan kegiatan pelayanan. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
0
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Penetapan
petugas pengelola Kontrak Pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama Kerja
0
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan SK, Panduan, SOP
perjanjian kerja sama yang jelas tentang proses
dan sesuai dengan peraturan yang penyelenggaraan
berlaku kontrak/PKS
0
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen kontrak/PKS
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
0
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi
0
Jumlah 0

EP 1
SK dan uraian tugas
1. Ditetapkan penanggung jawab dan tanggung jawab
barang inventaris 0 pengelola barang.
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik 0
EP 3
Program pemeliharaan
3. Ada program kerja dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan peralatan 0 program pemeliharaan
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja 0
EP 5
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan. 0
EP 6 Program kerja
6. Ada program kerja kebersihan kebersihan lingkungan
klinik
lingkungan di klinik 0
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja. 0
EP 8 Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua. 0
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja 0
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN
ab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Klinik
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian Klinik
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior

pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam pengaturan mengakomodasi orang
ruang dengan kebutuhan
khusus
Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana Membuat MOU dgn pihak

pemeliharaan klinik (sistem utilitas): ketiga untuk maintenace dan
listrik, air, gas medis, dilakukan pengelola internal.
dsb Sudah ada SOP pengelolaan
internal. Berhub pengeloaan
keuangan dan adanyanya
penegndalian anggaran dibuat
rambu2.
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut

monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan peralatan

peralatan medis dan medis dan non medis
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan Sampling simulasi pemeliharaan
pemeliharaan peralatan peralatan misal dental unit,
medis dan non medis peralatan lab, dsb
Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

monitoring, hasil medis klinik, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian Profil kepegawaian

Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
klinik, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas
Penanggung jawab
klinik
Dokumen profil Dokumen profil
kepegawaian dan kepegawaian dan
persyaratan persyaratan
klinik Kesesuaian profil klinik Kesesuaian profil
kepegawaian kepegawaian
klinik dengan klinik dengan
persyaratan persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
Bukti pelaksanaan wawancara pada
sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penjelasan uraian tugas tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan dan apakah pernah

hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi
Rencana pengembangan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
klinik yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
bukti pelaksanaan wawancara pada

program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
Bukti sertifikat dukungan Pimpinan
mengikuti seminar, klinik dalam
pendidikan, dan memberikan
pelatihan kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
lokakarya pembahasan penyusunan visi, misi,
visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
tata nilai f
Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
pernahkan dilakukan
Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
peninjauan ulang tata dan bagaimana
nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
penilaian kinerja yang penilaian kinerja
dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
nilai Catatan:Form tata nilai klinik
penilaian kinerja dapat
juga ditambahkan
kolom capaian kinerja
dan kesesuaian thd visi,
thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan

pengarahan oleh dilakukan oleh
Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
penanggung jawab buah
bukti pelaksanaan Bagaimaana proses

monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
kinerja sesuai dengan dilakukan
SOP yang disusun
bukti penilaian/kajian
efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
Bukti pencatatan dan
pelaporan.
Proses penyusunan
rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
Bagaimana hasil
penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
Proses penganggaran
dalam penyusunan
rencana operasional
Hasil identifikasi pihak-

pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik
Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak
terkait
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
prosedur yang disusun SOP
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi

lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Bukti-bukti
pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan
panduan dan SOP yang
disusun:
Bukti pelaksanaan
monitoring
menggunakan indikator
yang ditetapkan
bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

monitoring dan tindak montioring kinerja
lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
Pimpinan klinik untuk monitoring
maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti perubahan
rencana operasional
(jika diperlukan)
Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut

penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja
pengelola keuangan
Hasil audit kinerja

keuangan.
Bukti pengelolaan
keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit
keuangan yang
dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di klinik
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
REKOMENDASI
mintalah beberapa karyawan tentang kewajiban pasien,
untuk mensimulasikan tindakan sudah di cantumkan dalam
mereka ketika melaksanakan permenkes no 11 thn 2017.
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
Brosur, leaflet, poster tanyakan pada blanko sosialisas ke pasien/
ttg hak dan kewajiban pasien/masyarakat tentang masyarakat blm terisi.
sasaran program dan pemahaman mereka ttentang
pasien/pengguna jasa hak dan kewajiban mereka
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
pembuatan SOP haruslah

sesuai standar pembuatan
SOP.
Bukti pertemuan untuk
menyusun dan
menyepakati peraturan
internal
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

kinerja pihak ketiga
Daftar inventaris
sarana dan peralatan
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas

program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas

dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di klinik
penyimpanan
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
klinik pelayanan di klinik penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama ambulans
ambulans dan dan puskesling, cek
puskesling kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorie
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
0 SK tdk ada dan SOP pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 0 sudah ada belum dikoreksi
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
0
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
0
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 0 hasil surve 1 ada
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
0
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
0
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
0
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
0
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
0
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
0
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
0
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
0
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
5
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
0
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 0
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
0
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
0
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
0
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
0
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Klinik
0
Jumlah 5

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
0
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
0
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik
berserta jadwal pelayanan
0
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
0
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.
0
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
0
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
0
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
0
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
0
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
0
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
0
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
0
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
0
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
0
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
0
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
0
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
0
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
0
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
0
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 0
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
0
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
0
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 0
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
0
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 0
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
0
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
0
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 0
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
0
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
0
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 0
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
0
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
0
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 0
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
0
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
0
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
0
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 0
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 0
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
0
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 0
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
0
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
0
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
0
Jumlah 0
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
0
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
0
penanganan pasien berisiko tinggi
0
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
0
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 0
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
0
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
0
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
0
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
0
menjamin kesinambungan pelayanan
0
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
0
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
0
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
0
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik 0
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 0
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
0
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
0
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
0
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
0
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
0
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
0
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 0
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 0
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 1510
CAPAIAN 0.331126
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK Kepala Klinik tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran,
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas
bukti pelaksanaan monitoring pendaftaran pasien yang ttg prosedur
kepatuhan thd prosedur dilakukan oleh petugas pendaftaran
pendaftaran pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien

leaflet, poster, dsb ttg prosedur
pendaftaran
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan
Bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses simulasi proses
identifikasi pasien pendaftaran, yang pendaftaran pendaftaran,
memperhatikan keselamatan perhatikan
pasien: terutama pada proses proses
identifikasi pasien, dan identifikasi
keamanan pada waktu pasien, dan
proses pendaftaran proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak
terjadi
kesalahan
identitas
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat
pendaftaran.
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada
pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan pasien: apakah
1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat pendaftaran mudah mendapat
antara lain tarif, jenis informasi seperti
pelayanan, rujukan, yang diminta pada EP
ketersediaan tempat tidur 3
untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap

petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
informasi oleh pelanggan. pasien pada saat pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media informasi

ttg hak dan kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas simulasi petugas
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang ttg hak dan ttg pelayanan
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien yang
kewajiban pasien memperhatikan
hak dan
kewajiban
pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran
pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien dalam
pelatihan/sosialisasi ttg hak pelayanan
dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan

koordinasi dalam pelayanan koordinasi
klinis
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
kewajiban pasien baik kepada yang memperhatikan hak
pasien (misal brosur, leaflet, dan kewajiban pasien
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas

ttg prosedur
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
Bukti penyampaian informasi wawanara pasien ttg
ttg tahapan pelayanan klinis pemahaman thd
kepada pasien tahapan/prosedur
pelayanan
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
Perjanjian kerja sama dengan dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan untuk rujukan kesehatan yang bekerjasama
klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif,
Bukti pelaksanaan pertemuan
dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
Bukti adanya pelaksanaan dengan kebutuhan khusus
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian penunjang
medis, misalnya kajian gizi, dan
kajian keperawatan
Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga

ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan persyaratan
ketenagaan yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan wawancara pada

asuhan keperawatan, dan asuhan klinis, telaah rekam medis petugas: acuan dalam
profesi kesehatan yang lain tertutup maupun terbuka memberikan
pelayanan/asuhan
Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
klinis agar tercantum keharusan maupun terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk tidak pencatatan yang tertib thd
melakukan pengulangan yang pemeriksaan penunjang
tidak perlu baik dalam dtindakan dan pengobatan
pemeriksaan penunjang maupun yang diberikan
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan

informasi yang harus ada pada dan kesepakatan isi rekam
rekam medis medis
SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup
informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam
diperoleh selama proses medis meliputi informasi
pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi
koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian antar petugas
tentang informasi kajian kepada dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam pemberi pelayanan
petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah klinis dan dengan
rekam medis terbuka petugas kesahatan
yang lain
Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd simulasi

ruang gawat darurat/ruang proses triasi pelaksanaan
pelayanan triase
Bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan triase pemahaman simulasi
bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan

yang dirujuk yang pasien, bagaimana
SOP rujukan pasien emergensi menunjukkan kondisi stabil proses rujukan jika
(yang memuat proses stabilisasi, pada saat dirujuk (telaah pasien dalam kondisi
dan memastikan kesiapan rekam medis) tidak stabil
tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian

SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
Dalam SK Ka Klinik tentang Bukti rekam medis pada wawancara pada
kebijakan SOP penangan kasus kasus yang ditangani antar petugas bagaimana
yang membutuhkan penanganan profesi penanganan pasien
secara tim antar profesi bila yang memerlukan
dibutuhkan (termasuk pendekatan tim,
pelaksanaan perawatan misalnya kasus tb
kesehatan masyarakat/home baru, kasus DHF, dsb
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian wewenang

klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, jika pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan acuan pelatihan
profesional yang memenuhi
syarat
Daftar inventaris peralatan

klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Klinik Klinik, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual

SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
(gedung), jadwal pelaksanaan, pemeliharaan sarana, dan
SOP sterilisasi peralatan yang peralatan.Bukti pengecekan
perlu disterilkan. peralatan yang telah
Kebijakan pemeliharaan sarana disterilisasi.ukti monitoring
dan peralatan, dan kebijakan penggunaan peralatan
menjamin keamanan peralatan disposable
yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan
rencana layanan. SOP
penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
Bukti Sosialisasi tentang prosedur penyusunan
kebijakan pelayanan klinis, rencana asuhan
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis
Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi/audit klinis
pelaksanaan tindak lanjut
proses penyusunan rencana Wawancara pada

asuhan: keterlibatan pasien pasien: bagaimana
dalam penyusunan rencana pasien dilibatkan
asuhan dalam asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada

medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
apakah ada pilihan

SK Kepala Klinik tentang hak bagi pasien untuk
dan kewajiban pasien yang di memilih tenaga
dalamnya memuat hak untuk kesehatan yang
memilih tenaga kesehatan jika memberi pelayanan
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan
pelayanan dengan pendekatan dengan pendekatan tim dengan pendekatan
tim tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada

consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan yang formulir informed consent

memerlukan informed consent,
Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent
Bukti dokumentasi informed
consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada

(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat praktisi klinis ttg
rujukan survei ada pasien yang bagaimana proses
dirujuk ke faskes yang lain rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
SOP periapan pasien/keluarga

untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses Mintalah
rujukan, jika pada saat praktisi klinis
survei ada pasien yang untuk
dirujuk ke faskes yang lain, mensimulasikan
perhatikan cata proses rujukan
penyampaian kepada (berikan
pasien/keluarga skenario kasus)
SOP rujukan yang di dalamnya Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan
memuat informasi apa saja yang rekam medis apakah meliputi isi informasi)
harus disampaikan yang diminta pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama

dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis

apakah memuat kondisi
pasien
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis

kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien rujukan pada pasien
apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung kritis
melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
apakah ada persyaratan kompeten adakah kriteria
kompetensi untuk petugas klinis tertentu untuk
yang mendampingi selama petugas yang boleh
proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Panduan Praktik Klinis dan

SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk
menyusun PPK maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance thd SOP digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat

pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
pemberian obat/cairan intravena
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana

obat/cairan intravena (jika proses pemberian
ada pasien yang mendapat obat/cairan intravena
terapi atau cairan intravena)
SK ttg indikator untuk

pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan bagaimana

dan evaluasi terhadap layanan proses monitoring
klinis dengan menggunakan dan evaluasi layanan
indikator yang ditetapkan klinis
Bukti data hasil pengumpulan

indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan
hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6.
EP 1)
untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak
lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Klinik tentang Tanyakan bagaimana
kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
klinis/pedoman pelayanan kinis mencegah terjadinya
memuat kewajiban untuk pengulangan yang
menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
SK Kepala Klinik tentang

pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian rekam integrasi pelayanan
medis baik tindakan, klinis dan penunjang
pengobatan maupun untuk mencegah
pemeriksaan penunjang terjadinya
sebagai upaya untuk pengulangan yang
mencegah pengulangan yang tidak perlu
tidak perl
Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa
penolakan/tidak melanjutkan bagaiaman proses yang dilakukan
pengobatan jika pasien oleh petugas,
menolak/tidak jika pasien
melanjutkan menolak/tidak
Form penyampaian informasi pengobatan melanjutkan
jika menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan dan (berikan
form penolakan atau tidak skenario kasus)
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian informasi jika apa saja yang
pasien menolak/tidak disampaikan petugas
melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian

anestesi lokal dan sedasi di
Klinik. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Klinik.SK tentang persyaratan
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
dalam rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi
selama pemberian anestesi dan monitoringnya
(jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam rekam

medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam medis Tanyakan pada
yang membuktikan adanya dokter bagaimana
penjelasan oleh dokter ttg proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
postensial, dan alternatif tindakan
kepada pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
bukti informed consent pada

kasus pembedahan (lihat pada
saat telaah rekam medis)
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Bukti catatan rekam medis
berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam rekam

klinis memuat kewajiban medis thd pelaksanaan
praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
pasien.
Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP
2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah

dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan simulasi
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan pada penyuluhan/pendidik pelaksanaan
memberikan pasien, perhatikan metoda an pada pasien jika edukasi pasien
penyuluhan/pendidikan pada dan media yang digunakan pasien mempunyai (surveior dapat
pasien keterbatasan/kendala memberikan
(bahasa, skenario kasus)
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian
informasi/pendidikan/penyulu
han pada pasien (cek dalam
rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses

nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau buku/form pasien rawat inap:
catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
SOP penyediaan makanan pada bukti catatan pemesanan diit
pasien pasien
bukti catatan asesmen status

gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara

medis ttg edukasi pasien pada pasien/keluarga
terkait dengan pembatasan dan petugas gizi:
diit (pada kasus-kasus yang apakah dan
memerlukan pembatasan bagaimana edukasi
diit), jika keluarga tentang diit diberikan
menyediakan makanan pada pasien/keluarga,
sendiri jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan

distribusi makanan apakah mengurangi risiko
mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan pembusukan higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada

makanan, catatan pelaksanaan pasien dan petugas
kegiatan distribusi makanan gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring

status gizi pada rekam medis
Bukti catatan dalam rekam

medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak

lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
rujukan tetapi tidak mungkin alternative pelayanan pada
dilakukan pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi

tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan Bukti evaluasi thd
yang didalamnya memuat pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak penyampaian informasi
lanjut pada saat pemulangan tindak lanjut pada saat
atau rujukan pemulangan/rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi

rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan
Catatan dalam rekam medis tanyakan pada

yang menyatakan petugas apakah
informasisebagaimana tersedia peluang
diminta pada EP 2 sudah untuk memilih sarana
diberikan rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan

rujukan yang memuat kriteria sesuai kriteria rujukan
rujukan
bukti pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
REKOMENDASI
BAB.III. Manajemen Penun
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik
0
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
0
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
0
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
0
Jumlah 0

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
0
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
0
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
0
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
0
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
0
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
0
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 0
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
0
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
0
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
0
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
0
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
0
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
0
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
0
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
0
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
0
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
0
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
0
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
0
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
0
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
0
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
0
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
0
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 0
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
0
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik
0
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
0
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
0
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
0
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 0
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 0
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
0
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Klinik yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik 0

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
0
kesesuaian peresepan dengan formularium.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
0
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
0
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
0
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
0
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur
0
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
0
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
0
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
0
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
0
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
0
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
0
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
0
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
0
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 0
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
0
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
0
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
0
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
0
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
0
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
0
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
0
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
0
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
0
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
0
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
0
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
0
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
0
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
0
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
0
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
0
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
0
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
0
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
0
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
0
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
0
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
0
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
0
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
0
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
0
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
0
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
0
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
0
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
0
melakukan pengawasan administrasi
0
mempertahankan program kontrol mutu
0
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
0
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
0
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
0
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
0
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Klinik (minimal 10 besar penyakit)
0
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
0
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
0
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
0
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
0
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
0
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
0
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
secara rutin.
0
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
0
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
0
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
0
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
0
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
0
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
0
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
0
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
0
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Klinik
0
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
0
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
0
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
0
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
0
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
0
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
0
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
0
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
0
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
0
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
0
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
0
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
lab (didalamnya APD di laboratorium
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
distribusi reagensia sesuai dengan
prosedur
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu dan

Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan lakukan observasi

SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
penggunaan narkotika narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan program radiasi
dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan
keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan

termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
Cek apakah dalam sda sda

kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
lakukan observasi Tanyakan pada petugas
bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
Kebijakan pengelolaan setiap pasien medis
rekam medis yang mempunyai rekam
didalamnya berisi medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam
Cek apakah dalam medis, kelengkapan
Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan thd bahan berbahaya
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan

penanganan limbah pembuangan limbah
berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika klinik memperoleh
penanganan bantuan bantuan alat, cek
peralatan dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
penilaian kinerja tenaga klinis
klinis
Bukti analisis, bukti

hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan

pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
REKOMENDASI
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
0
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 0
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
0
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Monitoring dan analisi indikator mutu
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian klinis sudah ada belum di implementasi
Nyaris Cedera (KNC).
0
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 0
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
0
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
0
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
0
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
0
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
0
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
0
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
0
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
0
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
0
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
0
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
0
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan 0
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
0
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
0
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 0
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
0
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 0
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 0
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
0
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
0
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0
pasien didokumentasikan
0
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
0
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
0
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
0
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
0
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
0
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 0
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
0
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
0
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
0
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
0
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
0
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Pimpinan Klinik 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Kebijakan kepala Klinik Bukti pertemuan dengan Bagaimana peran
yang mewajibkan semua agendanya. Bukti kegiatan saudara sebagai
praktisi klinis berperan perbaikan mutu di tiap-tiap tenaga klinis dalam
aktif dalam upaya unit pelayanan klinis peningkatan mutu
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran)
SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja
klinis
Hasil pengumpulan data,
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan

tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak

lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak

lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi
evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
(self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut
Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
menetapkan tata nilai dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
budaya mutu dan pelayanan klinis bagaimana klinis
keselamatan pasien penerapannya
Bukti keterlibatan praktisi

klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu Bukti pertemuan

klinis dan keselamatan penyusunan program
pasien, peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan Bagaimana proses

prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P penetapan area
mempertimbangkan 3 H + 1 untuk menentukan area prioritas
P prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan Pemahaman

pelatihan peningkatan pentingnya
mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Keputusan Kepala Klinik Bukti keterlibatan praktisi
tentang area prirotias klinis dalam proses
penetapan area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan praktisi

peningkatan mutu klinis klinis dalam proses
pada area prioritas penyusunan program
peningkatan mutu pada
area priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA pada
area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit

pelaksanaan program mutu
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-pertemuan
SOP klinis (medis, penyusunan sop klinis
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan
untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan

untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis
Proses penyusunan
Bukti proses penyusunan
SOP klinis
standar/prosedur layanan
klinis
SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan

layanan klinis penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target yang

akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
penyusunan indikator dan menetapkan target
dasar penetapan target untuk tiap indikator
pada pertemuan tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien secara tangan, simulasi
periodik asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
Bukti analisis, penyusunan

strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan
pasien
Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
kegiatan tim mutu
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung
jawab masing-masing
anggota tim
Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
program peningkatan mutu pasien, simulasi cuci
Rencana dan program tim klinis dan keselamatan tangan, simulasi
peningkatan mutu layanan pasien asesmen jatuh,
klinis dan keselamatan simulasi
pasien, bukti pelaksanaan pemasangan gelang,
dsb
program kerja, monitoring,
dan evaluasi
Bukti pengumpulan data

monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis terhadap

masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis penyebab

masalah
Rencana program perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Kejelasan penanggung
jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan mutu
pasien
SK penanggung jawab
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
Tindak lanjut hasil audit

internal terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
peningkatan mutu klinis
bukti pelaksanaan evaluasi

penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi
peningkatan mutu klinis
SK, panduan, SOP

pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap kegiatan
sosialisasi
Bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu kepada
Pimpinan Klinik
REKOMENDASI
Rekomendasikan untuk menetapkan dan monitoring tiap unit pelayanan satu

persatu, kemudian direncanakan tiap tahun selama lima tahun
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 1220 0.00%
2 5 1510 0.00%
3 0 1720 0.00%
4 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5 5030
CAPAIAN Klinik 0.10%
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2

Rdows KF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows KF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik

Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manaje

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis REGULASI

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

8. Ada program kerja perawatan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti pertimbangan tata

Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

Hasil evaluasi Pengamatan surveior

Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana Membuat MOU dgn pihak

Bukti tindak lanjut

Daftar inventaris Ketersediaan peralatan

Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Profil kepegawaian

Kelengkapan surat izin

Bukti evaluasi terhadap

Bukti pertemuan dan apakah pernah

Bukti evaluasi dan

bukti pelaksanaan wawancara pada

bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan

bukti pelaksanaan Bagaimaana proses

Hasil identifikasi pihak-

Bukti evaluasi thd

Bukti tindak lanjut

Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi

bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

Bukti tindak lanjut

Bukti tindak lanjutnya

Hasil audit kinerja

Dokumen laporan dan

Bukti pelaksanaan dan

pembuatan SOP haruslah

Dalam notulen rapat