CEKLIST PEMBERSIHAN RUANG ISOLASI SETELAH PASIEN PULANG

Bulan :
PEMBERSIHAN
No. ITEM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuang sampah milik pasien a.
Alat makan pasien, sikat gigi, waslap (ke
1
tempat sampah medis/kantung kuning)

Membersihkan meja pasien menggunakan

2
clorine 0,5%
Membersihkan tempat tidur pasien
3
menggunakan clorine 0,5%

Pembersihan Dinding Atas Ke Bawah beserta

4
exhoust fan, kipas angin dan AC

Membersihkan jendela dan pintu

5
menggunakan clorine 0,5%
6 Mengepel lantai dengan clorine 0,5%

7 Melakukan Pembilasan kain pel dengan

desifektan
8 Melakukan Dekontaminasi kain pel

9 Membersihkan Kamar Mandi menggunakan

cairan lysol
menmbuang APD bekas pakai (selain sarung
10 tangan rumah tangga) ke dalam kantung
kuning

Paraf & Nama Petugas Cleaning

Paraf & Nama IPCLN

Catatan :
1. Beri ceklis (√) jika dilakukan, dan (X) jika tidak dilakukan
2. Pembersihan dilakukan segera setelah pasien selesai perawatan/pasien pulang
3. APD yang digunakan : Sarung tangan karet (rumah tangga), sepatu boot, masker dan apron.
4. Gunakan 2 ember untuk pembersihan (1 berisi cairan + clorine 0,5% dan 1 berisi cairan biasa)
 CEKLIST RUTIN PEMBERSIHAN RUANG ISOLASI

Bulan :
PEMBERSIHAN
No. ITEM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31

siapkan 2 ember air (1 berisi air +clorine

1
0,5%, 1 berisi air bersih)

2 Jendela kamar pasien dibuka

Gunakan APD lengkap (sarung tangan
3 rumah tangga, masker, apron dan sepatu
boot)

Pembersihan Dinding Atas Ke Bawah

4
beserta exhoust fan, kipas angin dan AC

Lap permukaan dinding yg terjangkau,

5
meja pasien dilap terakhir

6 Bersihkan wastefel

7 Pel lantai menggunakan cairan

desinfektan yang sudah disiapkan

Buang sampah medis menggunakan

8 kantung plastik kuning yang diikat
ujungnya, kemudian ganti kantung
sampah dengan yang baru

9 Membersihkan Kamar Mandi

menggunakan cairan lysol
Dekontaminsai lap dan kain pel
10 menggunakan air +clorine , kemudian
keringkan

Paraf & nama Petugas cleaning

Paraf & namaIPCLN

Catatan :
1. Bersihkan kamar isolasi terakhir
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pembersihan
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUANG ISOLASI RS HARAPAN MULIA

Periode/Bln :

TANGGAL
No INDIKATOR KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31
Persiapan Ruangan Isolasi
Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan
1 sebagai perhatian untuk tindakan pencegahan
tambahan
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - )
Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh
3 perawat ruangan setiap pergantian shift
keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang
disediakan.

Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh

petugas maintenance setiap bulan, untuk
4
memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan
negatif memang berfungsi dengan baik.

Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus

5 mengunakan APD seperti masker,bila perlu apron
dan sarung tangan.

6 Tersedianya tempat cuci tangan serta

perlengkapannya.
Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan
7 tempat sampah yang dapat dioperasikan dengan
kaki (pijakan).
Semua sampah di masukkan ke dalam kantong
8
plastik warna kuning dan dianggap infeksius.
Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda
9 tajam di ruangan

10 Ketersediaan APD sesuai

11 Kelengkapan cuci tangan memadai
Ruangan isolasi harus dibersihkan dan
didekontaminasi setiap hari meliputi seluruh
12
permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai
dengan mengunakan desinfektan
 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong
plastik infeksius warna kuning,selanjutnya segera
13
dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi

14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan

ke pasien lainnya.
Petugas, Pasien dan Pengunjung
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien

16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan

handrub
17 Memakai APD yang sesuai
18 Selalu menutup pintu kamar
Paraf IPCLN
Paraf IPCN

Catatan :
1. Penggunaan masker setelah 4 jam
diganti yang baru
2. Petugas yang m asuk
kamar isolasi tiap shift hanya 1 orang (diusahakan)