SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratih Lia Mulyahati
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 28 Januari 1982
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Tempat kediaman di : Villa Mutiara Lido Blok F6 No. 1
RT/RW : 25/05
Kel / Desa : Cigombong
Kecamatan : Cigombong
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke 1

Pada hari ini ……………. Tanggal …….. Bulan ………………….. Tahun 2019, saya pihak ke 1
dalam keadaan sehat jasmani dasn rohani tanpa ada paksaan atau pengaruh dari pihak lain,
dengan sadar telah meminta thalaq satu kepada suami saya
Nama : Imanudin
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 8 Mei 1976
Agama : Islam
Warga Negara :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Tempat kediaman di : Villa Mutiara Lido Blok F6 No. 1
RT/RW : 25/05
Kel / Desa : Cigombong
Kecamatan : Cigombong
Disebut pihak ke II

Selanjutnya sejak hari ini, bulan dan tahun tersebut di atas. Pihak ke II tidak berkewajiban lagi
atas resiko lahir maupun bathin terhadap pihak ke I. Dan apabila pihak ke I dan pihak ke II akan
menikah lagi dengan pihak lain, kedua belah pihak sepakat tidak saling mengganggu gugat
dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya yang disaksikan
oleh saksi-saksi tersebut di bawah agar diketahui pihak-pihak yang berkepentingan

Bogor, ……………………… 2019

Yang membuat pernyataan Yang mengesahkan pernyataan

Pihak ke ! Pihak ke II

(Ratih Lia Mulyahati) (Imanudin)

Saksi-saksi

1. (……………………………….) 2. (………………………………..) 3. (………………………………..)

+Saudara kandung laki-laki