Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS (penggantian Faskes) untuk diri saya dan keluarga saya dengan identitas
sebagai berikut ini:
No No Kartu Nama Faskes Asal Faskes Tujuan Faskes Tujuan

kepada penerima kuasa:

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
penuh kesadaran pribadi. Adapun sebagai lampiran data pribadi saya, maka saya sertakan
fotokopi KTP dan juga Kartu Keluarga. Kiranya surat ini dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kota, ..................

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

vvvvvvvvvvvvvv xxxxxxxxxx