I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Desa/posyandu :...............................................................................................
8. Anggota keluarga :
c. Diobati sendiri
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
a. Jalan kaki
c. Angkutan umum
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12
a. Rumah sakit/Puskesmas/Pustu/polindes/Poskesdes
b. Rumah Keluarga
c. Dukun
d. Rumah sendiri
b. Sendiri/keluarga
c. Dukun
d. Tetangga
KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup
umur?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
a. Ya
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
a. Ya
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan
14. ApakahKeluarga Anda terbiasa untuk sarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
a. Ya
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
1. Batuk pilek
b. Tidak
2. Diare
b. Tidak
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
b. Tidak
b. Tidak
6. Demam Tifus
b. Tidak
7. Gatal-gatal
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
b. Tidak
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
b. Tidak
b. Tidak
Luas: ..............................m²
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih, ketersediaan air
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Terbuka
b. Tertutup
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
a. Tergenang di pekarangan
c. Ke selokan/sungai
a. Tersedia
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
12. Jendela :
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
b. Semen.
c. Kramik
d. Papan
a. Ya
b. Tidak
a. Seng/genting
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
a. Unggas
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
a. Ya,
b. Tidak pernah.
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
a. Ya b. Tidak
a. Ya
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
a. Ya.
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
anorganik, sampahlainnya)
a. YaSudah
b. Belum.
F. EKONOMI
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Desa, alat transportasi apakah yang
biasadigunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
a. Pengangguran
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex
bebas?
a. Pernah
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
b. Tidak
a. Ada
b. Tidak
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
a. Ada
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Rematik
c. TBC
Gejala .............................................................................
...................... .......................