SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Adalah saya .......................................................................................................................ibu / bapa /penjaga

kepada murid bernama .....................................................................................................................................

pembawa kad pengenalan / surat beranak bernombor ...................................................................................

yang belajar di ...................................................................................................................................................

Dengan kerelaan hati saya:

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam Kejohanan Olahraga
Pendidikan Khas Peringkat Kebangsaan Tahun 2019 yang dianjurkan oleh Bahagian Pendidikan
Khas, Kementerian Pendidikan Malaysia dan dikelolakan oleh Jabatan Pendidikan Negeri Johor.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau wakilnya memberi apa-apa
rawatan atau pertolongan cemas kepada anak / jagaan saya jika perlu dan untuk menandatangani
bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana Hospital Kerajaan
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya, apabila berlaku
kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta.

c. Saya faham dan tahu bahawa pihak Pengelola akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak
Pengelola ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/ aktiviti ini atas apa-apa kemalangan,
kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak / jagaan saya semasa dan
sepanjang program ini berjalan.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga: Tandatangan Saksi:

......................................................... .......................................................

Nama: ........................................................ Nama: .........................................................

Tarikh: ...................................................... No.K/P: .......................................................

Jawatan: .....................................................

No. Tel: .......................................................

Cop Rasmi:

*Sila garis / potong mana-mana berkenaan.