FORM RIWAYAT KESEHATAN

IDENTITAS PRIBADI
 Nama Lengkap :
 NIM :
 Jurusan :
 Pleton / No.Absen : /
 Agama :
 No Hp :
 Tinggi / Berat Badan : cm / kg

RIWAYAT KESEHATAN
1. Vegetarian? Ya Tidak
2. Memiliki penyakit asma? Ya Tidak
3. Memiliki penyakit jantung? Ya Tidak
4. Memiliki penyakit khusus? Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan! …………………………………………………………….
5. Memiliki alergi? Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan! …………………………………………………………….
6. Pernah memiliki riwayat sakit/operasi sebelumnya? Ya Tidak
Jika iya, kapan? ……………………………………………………………………….

Denpasar, ………………..2014

(……………………………….)