PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : UKP - PENDAFTARAN
Auditor : Eti,Laila,Vika,Fira
Waktu pelaksanaan : 13 Januari 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
/ rekam
kegiatan
1. Capaian 1. Bagaimana Laporan
indikator capaian K1, K4? kinerja
UKM KIA
2. Bagaimana bulan
pertolongan April 2017
Nakes,?
3. Bagaimana
kunjungan
neonatal?
4. Bagaimana
penanganan
komplikasi
neonatus?
 5. Bagaimana
penanganan
komplikasi
obstetri?

6. Apakah ada
indikator kinerja
yang belum
tercapai?
(indikator yang
mana)

7. Mengapa
indikator tersebut
tidak tercapai?
8. Apakah ada
upaya untuk
mencapai
indikator
tersebut?

2.
Prosedur
1. Apakah
pemeriksaan
pemeriksaan
ANC ANC sudah
sesuai
prosedur?
2. Tahapan
3. prosedur yang
 mana yang
sering tidak
dikerjakan?
4. Mengapa
tahapan tersebut
tidak dikerjakan?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : ADMEN-SARPRAS

Auditor : Mey.drg.Jemi,Fira,Vika
Waktu pelaksanaan : 20 Februari 2019
Intrumen audit :

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observa Dokumen / Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
si rekam
kegiatan
1 Standar 1. Bagaimana Laporan
Pelayanan cakupan program kinerja
Minimal bulan
tempat-tempat
Puskesmas Maret
umum yang 2017
memenuhi
syarat?
2. Bagaimana
Cakupan rumah
sehat yang
memenuhi
syarat?
3. Apakah ada
indikator kinerja
yang belum
tercapai?
4. Mengapa
indikator tersebut
tidak tercapai?
5. Apakah ada
upaya yang
dilakukan untuk
pencapaian
indikator
tersebut?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : UKM-KESLING
Auditor : Eti,Laila,drg.Jemi,Mey
Waktu pelaksanaan : 25 Maret 2019
Instrumen audit :
No Kriteria Daftar pertanyaan Dokumen / rekam Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit kegiatan
1 Standat 1. Apakah tersedia Laporan kinerja
Akreditasi prosedur bulan Januari 2017
puskesmas pendaftaran?
Bab 7.1.1
2. Apakah petugas
mengetahui dan
mengikuti prosedur
tersebut?

3. Apakah ada cara

untuk mengetahui
bahwa pelanggan
puas terhadap
proses
pendaftaran?
Bab 7.1.2 Apakah tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran?

Bab 7.1.3 Apakah pendaftaran di

lakukan oleh petugas
yang terlatih dengan
memperhatikan hak- hak
pasien / keluarga?

Apakah hak dan

kewajiban pasien /
keluarga di informasikan
selama proses
pendaftaran dengan cara
dan bahasa yang
dipahami oleh pasien?

Apalah petugas bekerja

dengan efisien ,ramah,
dan responsive terhadap
kebutuhan pelanggan?

Bab 7.1.4 Apakah sejak awal pasien

/ keluarga memperoleh
informasi dan paham
terhadap tahapan dan
pelayanan klinis?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : UKM – P2
Auditor : Eti,Laila,drg.Jemi,Mey
Waktu pelaksanaan : 17 April 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observa Dokumen / Fakta di lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
si rekam kegiatan

1 Standar Apakah Laporan kinerja 

Akreditasi bulan Agustus
pemberian Vit A
Puskesmas 2017
(Bab 7.6) telah dilakukan
sesuai prosedur?
SOP
Pemberian
Vit.A
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : UKP - FARMASI
Auditor : Eti,Laila,Vika,Fira
Waktu pelaksanaan : 25 Mei 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / Fakta dilapangan Temuan audit Rekomendasi audit
rekam
kegiatan

1 Standar Apakah pemberian Laporan

Akreditasi pot dahak sudah
kinerja bulan
Puskesmas dilaksanakan
(BabV.5 ) sesuai prosedur? Januari 2017

SPO
pemberian
pot dahak
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : ADMEN - TU

Auditor : Mey,drg.Jemi,Fira,Vika
Waktu pelaksanaan : 20 Juni 2019
Intrumen audit :

No Kriteria Audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / Faktar dilapangan Temuan audit Rekomendasi audit
rekam kegiatan

1 Standar 1.Apakah jenis Laporan kinerja

Akreditasi jenis pelayanan bulan Mei 2017
Puskesmas yang tersedia
BAB 8.1.1 sesuai dengan
yang di tetapkan?

8.1.2 2.Apakah tenaga

yang memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
 kompetensi?

3.Apakah petugas
tertib
menggunakan
APD?
8.1.3 4.Apakah
penyerahan hasil
laborat sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku?

8.1.4 5.Apakah
pelaporan hasil
laborat yang kritis
di bukukan sesuai
prosedur yang di
tetapkan?

6.Apakah
penyimpanan
reagensia
memenuhi
ketentuan yang di
tetapkan?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Pelayanan obat

Auditor : Yayuk Pujiyati,Kuntariyah
Waktu pelaksanaan : 21,22 April 2017
Intrumen audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen / Fakta di lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
rekam
kegiatan
2 Standar 1.Apakah ada metode Laporan
akreditasi yang digunakan untuk kinerja bulan
puskesmas menilai dan April 2017
BabVIII 8-2- mengendalikan
1 penyediaan dan
penggunaan obat?
 2.Apakah ada kejelasan
prosedur penyediaan
dan penggunaan obat?

8-2-2 3.Apakah ada ketentuan

petugas yang
menyediakan obat
dengan persyaratan
yang jelas?

4.Apabila persyaratan
petugas yang di beri
kewenangan dalam
penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi. Apakah
petugas tersebut
mendapat pelatihan
khusus?

8-2-3 5.Apakah dalam

pemberian obat kepada
pasien disertai dengan
label obat yang jelas
(nama,dosis,cara obat
pemakaian obat dan
prekuensi
penggunaanya)?
6.Apakah petugas
memberikan penjelasan
tentang kemungkinanan
terjadi efek samping atau
efek yang tidak
diharapkan?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit di audit : Ruang tindakan

Auditor : Yayuk Pujiyati,Danang Setyo
Wktu pelaksanaan : 16,17 Juni 2017
Intrumen audit :

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / Fakta dilapangan Temuan audit Rekomendasi
rekam
audit
kegiatan
1 Prosedur dalam 1.Apakah sudah Laporan
pemeliharaan sesuai prosedur kinerja bulan
peralatan pemeliharaan Juni 2017
medis? peralatan di ruang
tindakan ?

2 APD 2. Apakah petugas

memakai APD saat
melakukan tindakan?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Pelayanan pemeriksaan umum

Auditor : Kuntariyah, Yayuk Pujiyati
Waktu pelaksanaan : 17,18 Februari 2017
Intrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / rekam Faktar lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
Audit

1 Standar 1.Apakah ada prosedur Laporan kinerja

akreditasi pengkajian awal yang bulan Februari
puskesmas paripurna untuk 2017
Bab 7-2 mengindentifikasi
 berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga pasien
mencapai pelayanan
medis dan
keperawatan?

2.Apakah kajian
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang
kompetensi?
7.3 3.Apakah ada jaminan
kualitas terhadap
peralatan ditempat
pelayanan?

7.4 4.Apakah petugas

kesehatan melibatkan
pasien dalam
menyusun rencana
layanan?

5.Apakah rencana
layanan disusun untuk
setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang
 ingin dicapai?
7.6 6.Apakah layanan yang
di berikan sesuai
dengan rencana
layanan ?

7.Apakah layanan yang

di berikan kepada
pasien
didokumentasikan?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang di Audit : Pelayanan Ruang Mampu Bersalin

Auditor : Kuntariyah, Yayuk Pujiyati

Waktu Pelaksanaan : 17,18 Maret 2017

No Standar/Kriteria Daftar Observasi Dokumen / rekam Faktar lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan
Audit Pertanyaan audit
1. Standar Akreditasi Laporan kinerja bulan
Puskesmas Maret 2017
(Bab VII.6)
SOP Penanganan 1.Prosedur
Partus Normal penanganan
partus normal
yang dilakukan
telah sesuai
prosedur?
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang KM. 0,5 Gunem Kode Pos 59263
HP/WA 082322583408 Email: gunempuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Manajemen puskesmas ( Pengelola Keuangan )

Auditor : Lina Zaidah,Yayuk Pujiyati
Waktu pelaksanaan : 22 , 23 Februari 2017
Intrumen audit :

No kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / rekam Fakta dilapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan

1 Standar 1. 1.Apakah pimpinan Laporan kinerja

akreditasi puskesmas mengikut bulan 22, 23
puskesmas sertakan penanggung Februari 2017
BAB 2.3.15 jawab upaya
puskesmas dan
pelaksanaan dalam
pengelolaan
 anggaran puskesmas
mulai dari
perencanaan
anggaran
penggunaan maupun
monitoring
penggunaan
anggaran?
2. 2.Apakah ada
kejelasan mekanisme
penggunaan
anggaran dalm
pelaksanaan upaya
puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas?
3.
3.Apakah ada
kejelasan
pembukuan?
4.Apakah ada
mekanisme untuk
melakukan audit
penilaian kinerja
pengelola keuangan
puskesmas?
Bab 2.3.16 5.Apakah
pengelolaan
keuangan sesuai
dengan standar,
peraturan yang
berlaku dan rencana
anggaran yang di
susun sesuai dengan
rencana oprasional?
6.Apakah laporan
dan pertanggung
jawaban keuangan
dilaksanakan sesuai
ketentuan yang
berlaku?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Manajemen puskesmas

Auditor : Lina Zaidah, Danang Setyo
Waktu pelaksanaan : 25 , 26 Januari 2017
Intrumen :

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / Fakta Temuan audit Rekomendasi audit
rekam
dilapangan
kegiatan
1 Standar 1.Apakah ruang yang
akreditasi tersedia memenuhi
puskesmas persyaratan minimal dan
BAB 2.1.3 kebutuhan pelayanan?

2.Apakah tata ruang

memperhatikan akses
keamanan dan
kenyamanan?
 3.Apakah pengaturan ruang
mengakomodasi
kepentingan orang dengan
disabilitas anak –anak dan
orang usia lanjut?

Bab 2.1.5 4.Apakah sudah tersedia

peralatan medis dan non
medis sesuai jenis
pelayanan yang diberikan?

5.Apakah dilakukan
kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis?

6.Apakah dilakukan
pemeliharaan yang
terjadwal terhadap
peralatan medis dan non
medis?
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALUMPANG
Alamat: Jln Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Tlp.(0921)3122653 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Manajemen puskesmas

Auditor : Lina Zaidah,Yayuk Pujiyati
Waktu pelaksanaan : 22 , 23 Maret 2017
Intrumen :

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Dokumen / Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
rekam kegiatan
1 Standar 1.Apakah petugas
akreditasi mempersilahkan pasien
puskesmas : untuk menyampaikan
SPO masukan melalui kotak
Identifikasi saran atau
Tanggapan menyampaikan langsung
Masyarakat pada petugas?

2.Apakah petugas
mencatat isi keluhan
/masukan pasien pada
buku bantu keluhan?

3.Apakah tim admen

memberi penjelasan
kepada sasaran survey
alasan diadakan survey?
4.Apakah tim admen
memberi penjelasan
kepada sasaran survey
cara mengisi kuesioner?
5.Apakah tim admen
merekap hasil,
menganalisis kuesioner
dan mengadakan
rencana tindak lanjut?