Sa 1 Ngrambe Ukp

ISI YANG BERWARNA HIJAU
ISI DENGAN NILAI 0, 5, 10 SESUAI BUKU STANDART

0 TIDAK ADA/ SALAH
5 TIDAK LENGKAP, REVISI
10 SEMPURNA/ SUDAH LENGKAP
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas 9 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb
jadwal pelayanan. 9 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
Rekam kegiatan menjalin komunikasi (Ketentuan metoda
masyarakat.
dan media untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat)
7 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau Dokumen Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain, Workshop mengundang sasaran.
Masyarakat, kader, perwakilan pasien, lintas sector, dan
pelanggan yang lain/stakeholders untuk memberi masukan
ttg kinerja dan pelayanan puskesmas
8 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan RUK dan RPK ,yg didalamnya menunjukkan bhw
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, masy, Hasil analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi
kuratif, dan rehabilitatif. analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya
outbreak, analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil
survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg
masyarakat dan lintas sector,
7 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 1. Pada dokumen rencana memuat visi, misi, dan tupoksi
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan yg menjadi dasar dalam penyusunan perencanaan. 2. Pada
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas Kepala
tugas pokok Puskesmas Puskesmas menjelaskan kembali peran visi misi dan
tupoksi )
7 10
Jumlah 47 60 78.33%
Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey ,
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan kotak saran, keluhan, klaim, atau pertemuan), Upaya
untuk memperoleh umpan balik masyarakat bisa
Puskesmas mengundang tokoh masyarakat, sasaran program, pasien,
7 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 1. SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja
masyarakat tentang mutu pelayanan pelayanan, 2. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
7 10 masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
kepuasan bagi pengguna pelayanan. 7 10
Jumlah 21 30 70.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya,
Upaya untuk memperoleh umpan balik masyarakat:
melalui survey kebutuhan dan kepuasan, atau pertemuan
mengundang tokoh masyarakat, sasaran program, pasien,
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA)
6 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas / penanggung
sumber daya jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah,
Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab UKM/UKP
memotivasi anak buah untuk melakukan inovasi perbaikan
dengan metoda PDCA,
6 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
pelayanan. 6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, bandingkan dengan : Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
melalui analisis kebutuhan masyarakat. 8 10 rencana strategi bisnis) ,
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan RPK Puskesmas, sesuai dengan alokasi dan waktu
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun turunnya anggaran
berjalan. 8 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral. Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas.
Lokakarya perencanaan puskesmas yang dihadiri oleh
lintas sector dan lintas program baik lokakarya
penyusunan RUK (biasanya dilakukan pada bulan februari
atau maret untuk menyusun RUK tahun mendatang)
maupun lokakarya penyusunan RPK (biasanya dilakukan
pada awal tahun anggaran),
8 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas. 8 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. 7 10
Jumlah 39 50 78.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 1. Ketentuan tentang mekanisme monitoring agar dimuat
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana dalam kebijakan Kepala Puskesmas
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 2. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh
operasional. pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui
pertemuan (lokakarya) pembahasan kinerja secara periodic
dengan indicator yang jelas. Monitoring juga dapat
dilakukan dengan cara supervise, maupun menelaah
laporan kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan UKM
maupun UKP oleh penanggung jawab program UKM/UKP
dan Kepala Puskesmas,
6 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja, 2. (SK
pelayanan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota)
6 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
1. SOP monitoring . 2. analisa hasil monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik tindak lanjutnya, Monitoring oleh kepala Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab antara lain dilakukan pada pertemuan lokakarya tingkat
Upaya Puskesmas. puskesmas, sedang monitoring oleh penanggung jawab
dilakukan pada pertemuan-pertemuan pada masing-
masing unit kerja (lihat EP 1)
6 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan berdasar hasil monitoring Mekanisme (tata cara) untuk
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada melakukan revisi agar dimuat dalam kebijakan kepala
perubahan kebijakan pemerintah. 10
puskesmas
Jumlah 18 40 45.00%
Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan oleh Puskesmas
dan harapan masyarakat 8 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan masyarakat/pelanggan (Sosialisasi pelayanan puskesmas
kepada Sasaran program, pasien, keluarga pasien: dapat
tersebut.
berupa poster, leaflet, brosur, dsb)
7 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas, Penyampaian informasi ttg
dan kegiatan Puskesmas tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas kepada masyarakat, lintas sector, dan lintas
program dan pihak terkait: bisa melalui surat, leaflet,
brosur, website, dsb
7 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
kepada masyarakat dan pihak terkait. sector, Meminta masukan kepada masyarakat, lintas sector dan
linta program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang
disampaikan (dapat dilakukan melalui survey atau pada saat
pertemuan)
7 10
Jumlah 14 20 70.00%
1.2.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
pelayanan program, dan akses terhadap Puskesmas, Meminta masukan dari
masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, baik akses
terhadap lokasi puskesmas, pelayanan puskesma, dan petugas
puskesmas
7 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh
pelayanan pelayanan yang dibutuhkan. Pertemuan sebagai Tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi akses, dalam bentuk upaya
untuk memberi kemudahan dalam memperoleh pelayanan
maupun informasi ttg pelayanan
7 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
7 10 tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses tindak lanjutnya, Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
terhadap masyarakat. akses dalam bentuk perubahan mekanisme kerja atau
7 10 penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. 1. Kebijakan yang memuat strategi komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan, (misalnya SMS, Hot line
center, kotak saran), 2. Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
7 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
spesifik pengguna pelayanan. 7 10
Jumlah 42 60 70.00%
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 7 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat
6 10 menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun 6 10 sesuai dengan jadwal
Jumlah 19 30 63.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas 1. SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan, 2. Bukti pelaksanaan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
minilokakarya lintas sector dan lintas program
6 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 1. Ada Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian
kegiatan didokumentasikan. dokumen dan rekam kegiatan, 2. Bukti pendokumentasian
6 10 prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
1. SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah spesifik
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan. 2. Hasil
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus
kembali PDCA)
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. 5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya., Monitoring Pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
kebutuhan pelanggan. 5 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
5 10 konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas ( pdca)
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 7 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan 7 10 penanggung jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan 7 10 upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
Kebijakan / SK tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak administrasi manajemen, ketersediaan, SOP tentang
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Dukungan
tehnologi informasi untuk tertib administrasi (jika
memungkinkan)
7 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan
dalam pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan
pemberian arahan pada waktu memberikan arahan pada
rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan
6 10
Jumlah 66 110 60.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, 1. SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat, pengguna pelayanan, 2. media komunikasi
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 6 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
umpan balik, Pertemuan untuk membahas dan menindak
lanjut keluhan atau umpan balik masyarakat
6 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. 6 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
balik. 6 10
Jumlah 24 40 60.00%
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan jawab
pelayanan puskesmas 7 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja, Bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
pelayanan Puskesmas 7 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian 1. SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk
kinerja penilaian kinerja, 2. Bukti pengumpulan data indicator
7 10 kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam 1. Penetapan tahapan untuk mencapai target yang
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target ditetapkan yang dituangkan dalam rencana puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana lima tahunan maupun rencana tahuna dengan
pentahapan yang jelas,
Kabupaten/Kota
5 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan tindak lanjutnya, ( Program UKM dan UKP
kegiatan pelayanan Puskesmas 5 10
Jumlah 31 50 62.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian
diumpan balikkan pada pihak terkait 5 10 kinerja pada pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain 5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
5 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan
perencanaan periode berikutnya puskesmas, Dalam RUK memuat data dan analisis
5 10 penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5 10
Jumlah 25 50 50.00%
Total Skor 379

Total EP 590
CAPAIAN 64.24%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas NRAMBE
Kabuaten/Kota : Ngawi
Tanggal ###
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan
5 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
tata ruang daerah 5 10 pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan 5 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional puskesmas
5 10
Jumlah berlaku 20 40 50.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan
bangunan yang permanen. 5 10 permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung
tinggal atau unit kerja yang lain. dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
5 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi 1. Bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat. persyaratan lingkungan sehat. Telusur
5 10 bangunan
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan Tindak lanjut hasil pertemuan dengan
mengatur penataan ruang di puskesmas untuk
memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan , Rapat untuk
membahas penataan ruang agar dapat
memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
5 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Denah Puskesmas, Pengaturan tata ruang
keamanan, dan kenyamanan. puaskesmas dengan memperhatikan
kemudahan akses, keamanan, dan
kenyamanan
5 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- Observasi ruangan, Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang dengan
anak, dan orang usia lanjut 5 10 disabilitas, anak, dan usia lanjut
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan
kebutuhan sarpras Puskesmas air bersih, sanitasi dll
5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal 1. Rencana dan Jadwal pemeliharaan, 2.Bukti
terhadap prasarana Puskesmas 5 10 pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas 5 10 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
prasarana Puskesmas yang ada 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis 1. Ketersediaan peralatan medis dan non
medis, 2. Daftar inventaris peralatan medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan dan non medis, 3. Bukti evaluasi dan tindak
7 10 lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis 1. Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan, 2.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
7 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan peralatan medis dan non medis 7 10 monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring fungsi akes,
peralatan medis dan non medis 7 10 hasil monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring 7 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
1. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2.
dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
7 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
Bukti izin peralatan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku 7 10
Jumlah 49 70 70.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
Puskesmas 10 10 Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas 10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang Kepala Puskesmas Kesesuaian profil
ditetapkan. kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis kebutuhan tenagan
disediakan 10 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang ada
10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak lanjut
10 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di Puskesmas 10 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
dipenuhi 10 10 kepegawaian
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada SOP Komunikasi dan Koordinasi. Sebagai
struktur lampiran SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas 5 10 ada uraian tugas dan tanggungjawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam Pemahaman terhadap uraian tugas masing
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. masing
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
uraian tugas 10 tugas
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti kajian terhadap struktur organisasi
organisasi Puskesmas secara periodik Puskesmas, Pertemuan untuk mereview
(kajian) terhadap struktur organisasi
puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi,
yang dapat berupa usulan perubahan struktur
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, atau
penambahan kepanitiaan atau tim
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan kegiatan yang merupakan bagian dari uraian
Pelaksana Kegiatan. tugas atau dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas, 2. Lampiran Permenkes No
75/2014
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan 1. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
standar kompetensi. rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan, Tanyakan ttg proses
penyusunan rencana pengembangan
kompetensi
5 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
disusun berdasarkan kebutuhan 5 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pegawai di Puskesmas yang update,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian
oleh sekretariat
5 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
pelayanan 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan 5 10 penerapan hasil pelatihan
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru Puskesmas, Penanggung jawab program dan
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru.
10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 1. Kerangka acuan program orientasi, 2. Bukti
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia pelaksanaan kegiatan orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.
10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan 1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan dan pelatihan.
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tujuan dan tata nilai Puskesmas, 2. Bukti
pelaksanaan lokakarya mini pembahasan
Puskesmas penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
6 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan 1. SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan tata nilai Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
masyarakat 6 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata 1. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan tujuan Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program dan pelayanan
6 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, 1. SOP tentang penilaian kinerja yang
tujuan dan tata nilai Puskesmas. mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas, 2. Bukti
pelaksanaan penilaian kinerja,
Catatan: Form penilaian kinerja dapat juga
ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
5 10
Jumlah 23 40 57.50%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan 1. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan oleh
mendukung Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
Puskesmas dan pelaksana dalam jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
menjalankan tugas dan tanggung jawab tanggung jawab, baik melaui rapat pertemuan
maupun kegaitan konsultatif.
mereka.
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang 1. SOP penilaian kinerja,.2. bukti penilaian
kinerja
ditetapkan. 5 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Struktur organisasi pada tiap-tiap program
Upaya Puskesmas yang efektif. UKM dan unit-unit pelayanan UKP,
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan 1. SOP pencatatan dan pelaporan., 2. Bukti
yang dibakukan. 5 10 pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 1. Kebijakan yang menjelaskan bahwa
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan
memfasilitasi kegiatan pembangunan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pembangunan berwawasan kesehatan dan
masyarakat mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga
harus dituangkan dalam uraian tugas),
pelaksanaan, dan evaluasi.
6 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam SOP pemberdayaan masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas
Upaya Puskesmas.
6 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
1. Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya program dan masyarakat tentang
Puskesmas. penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk 1. Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai penilaian kinerja Penanggung jawab program
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, dan Penanggung jawab pelayanan sebagai
kebijakan Puskesmas, maupun strategi wujud akuntabilitas,
pelayanan.
6 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
dan/atau Penanggung jawab Upaya pendelegasian wewenang, dengan kriteria
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan yang jelas
apabila meninggalkan tugas.
6 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan 1. SOP tentang penyampaian umpan balik
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja (pelaporan) dari pelaksana kepada
dan tindak lanjut. Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja, 3.Laporan/penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan
Umpan balik dapat disampaikan secara lisan
maupun tertulis. Penyampaian umpan balik
secara lisan dapat difasilitasi melalui
pertemuan evaluasi kinerja dengan
memberikan kesempatan kepada pelaksana
dan penanggung jawab untuk menyampaikan
umpan balik.
6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
6 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak Bukti identifikasi peran / uraian tugas masing-
ditetapkan. masing pihak terkait
6 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 1. Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan
dan komunikasi pihak terkait dg melalui
lokakarya nmini, Mekanisme lain untuk
komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
dengan memanfaatkan tehnologi informasi
6 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta 1. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya lanjut. (dapat dilakukan pada saat rapat
Puskesmas. 6 10 evaluasi kinerja tahunan)
Jumlah 24 40 60.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan UKM
6 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.
6 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. 6 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. rekaman
6 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman, panduan,
menyusun pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman
6 10 tata naskah)
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
manajemen. internal. (komunikasi internal bisa dilakukan
melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
6 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 6 10 SOP komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
permasalahan dalam pelaksanaan dan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
6 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. 6 10 komunikasi internal
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. 6 10 komunikasi internal.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak negatif kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan dan tindak
lingkungan. lanjutnya , Pertemuan untuk melakukan kajian
dampak kegiatan puskesmas thd lingkungan
dan tindak lanjut untuk
meminimalkan/mencegah adanya risiko thd
lingkungan
6 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan manajemen risiko akibat penyelenggaraan
Puskesmas. upaya puskesmas. 2. Panduan manajemen
risiko, 3. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan
risiko.
6 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
dampak tersebut.
6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas 6 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Perencanaan Program pembinaan jaringan
kesehatan dengan jadual dan penanggung dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
jawab yang jelas jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program pembinaan
bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
6 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
dilaksanakan sesuai rencana. 6 10
Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut
pembinaan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
6 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jejaring dan pelaporannya
pelayanan kesehatan
6 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program dan anggaran,
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan
penggunaan anggaran maupun monitoring UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian
kinerja dan penggunaan anggaran
penggunaan anggaran.
6 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan Puskesmas. 6 10 pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan 1. Panduan penggunaan anggaran. 2.
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
Puskesmas. misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
6 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 1 Panduan pembukuan anggaran. 2. Bukti
6 10 pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit 1. SOP audit penilaian kinerja pengelola
penilaian kinerja pengelola keuangan keuangan. (pemeriksaan langsung oleh
Puskesmas. 6 10 atasan langsung)
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
keuangan. 6 10
Jumlah 36 60 60.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung
6 10 jawab pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. 6 10 pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana 1. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses
operasional. pengelolaan keuangan. 2. Bukti
pengelolaan keuangan 3. Bukti
pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar) Pedoman pengelolaan
keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
6 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.
berlaku. 6 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. 6 10 keuangan.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas. 1. SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas.
2. SK pengelola data dan informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
6 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
kembali) data. 6 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
SOP analisis data. Dan informasi
diproses menjadi informasi. 6 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi.
6 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. 6 10 pengelolaann data dan informasi.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas. 1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. 2. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
6 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman
karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
kewajiban mereka. 6 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban 1. Kebijakan dan / SOP yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas untuk
pengguna. memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna, 2. Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan, 3.
Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat/pengguna
6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas, SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan tentang peraturan internal yang berisi
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Puskesmas.
6 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
6 10
Jumlah 12 20 60.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
6 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga.
yang berlaku. 6 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian dengan pihak ketiga.
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja 1. Dokumen kontrak/PKS, 2. Kejelasan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan indikator dan standar kinerja pada dokumen
kegiatan. 6 10 kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh 1. Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. hasil monitoring kinerja pihak ketiga. 2.
Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak
ketiga
6 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi 6 10
Jumlah 18 30 60.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. 6 10 pengelola barang
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Daftar inventaris
Puskesmas.
6 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
dan peralatan Puskesmas. 6 10 program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
peralatan sesuai program kerja. 6 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. 1. Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya. 2. Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan persyaratan penyimpanan
6 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan
6 10 lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan puskesmas
6 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, SK Penanggung jawab kendaraan Program
baik roda empat maupun roda dua. 6 10 kerja perawatan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan program kerja
sesuai program kerja 6 10 pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. 6 10 inventaris.
Jumlah 60 100 60.00%
Total Skor 692

Total EP 1210
CAPAIAN 57.19%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
SK penanggung jawab manajemen mutu
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
mutu. penanggung jawab manajemen mutu.
10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 1, Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan lokakarya
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen
10 10 bersama
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
10 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan 1. Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
mutu dan kinerja secara konsisten dan meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
berkesinambungan. tertulis, foto).
5 10
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 3.1.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan 1, Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
kinerja Puskesmas. 8 10 puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan . Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
pertemuan tinjauan manajemen yang kinerja, notulen tinjauan manajemen
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
8 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 1. SOP pertemuan tinjauan manajemen. 2. Bukti
maupun perubahan kebijakan mutu jika pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen,
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
7 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. 1. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, 2. bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil peremuan
tinjauan manajemen
0 10
Jumlah 23 40 57.50%

Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan 1. Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
kewajiban setiap karyawan memahami dan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. keselamatan pasien, 2. Bukti sosialisasi kebijakan,
program mutu, dan peran karyawan dalam
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
0 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk
mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka
Puskesmas. dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
7 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti. Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya
lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas
program, pertemuan—ertuemuan di tiap unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya (Lokakarya
dengan lintas sektor dan pengguna pelayanan
puskesmas, kader, tokoh masyarakat untuk
menjaring ide-ide ataupun masukan untuk
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas baik
kinerja manajerial, ukm dan ukp,) Pertemuan-
pertemuan di tiap unit pelayanan untuk menjaring
ide-ide perbaikan dan tindak lanjutnya.
5 10
Jumlah 12 30 40.00%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja,
analisis, dan tindak lanjut
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja 1.Rencana/program kerja tim audit internal yang
dalam upaya mencapai sasaran- disusun selama setahun dan periodik. 2. SOP audit
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja internal 3.pembentukan tim audit, 4. pelatihan
yang ditetapkan. tim audit 5. Bukti pelaksanaan audit internal
(Dibentuknya tim audit internal pelaksanaan audit
internal , Pelatihan tim audit internal. )
5 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Laporan hasil audit internal
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil
rekomendasi dari hasil audit internal. temuan dan rekomendasi audit internal. Laporan
0 10 tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan 1. SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah hasil rekomendasi audit internal 2. Bukti
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika
maslah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas
0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. 1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja Puskesmas. 2. Bukti pelaksanaan
lokakarya untuk memperolah masukan pengguna
dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
5 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pemberdayaan masyarakat (Lokakarya untuk
pengguna terpenuhi. mendapat masukan dari pengguna dan lintas sektor
tentang mutu/kinerja puskesmas, dan mekanisme
lain untuk memperoleh asupan, misalnya melalui
kotak saran, sms, call center, dsb)
5 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
ditindaklanjuti. 5 10 pengguna
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
peningkatan kinerja pelayanan. mutu dan kinerja Puskesmas, 2. SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM. 3. Bukti
pelaksanaan pengumpulan data indikator
mutu/kinerja puskesmas baik manajerial, ukm, dan
ukp
5 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10 SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk tidak sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya preventif
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan untuk mencegah timbulnya masalah yang
preventif. diantisipasi
10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka
acuan kaji banding).
menyusun rencana kaji banding. 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Instrumen kaji banding.
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 5 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
dengan rencana kaji banding. 5 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Bukti analisis hasil kaji banding.
mengidentifikasi peluang perbaikan. 5 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program Bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dan kegiatan. 5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. 5 10 pelaksanaan kegiatan kaji banding
Jumlah 30 70 42.86%
Total Skor 160

Total EP 320
CAPAIAN 50.00%
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 7
Jumlah 67

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 5
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 5
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
Jumlah 45

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 5
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 5
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 20

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 8
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 18

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 10

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 10

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 5
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 15
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 10
Total Skor 240

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 95.71%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 36.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
45.28%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 8 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 8 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 8 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 8 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 8 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
8 10
Jumlah 58 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 5 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 5 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5 10
Jumlah 40 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 8 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 8 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10 10
Jumlah 46 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
1 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 5 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 5 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 21 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 10 40

Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 8 10
Jumlah 48 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
5 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10 10
Jumlah 40 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 20 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 5 10
Jumlah 45 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 10 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 10 40
Total Skor 658

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
100.00%
100.00%
100.00%
82.86%
66.67%
92.00%
100.00%
100.00%
30.00%
0.00%
100.00%
25.00%
96.00%
62.50%
100.00%
40.00%
90.00%
33.33%
0.00%
50.00%
100.00%
25.00%
65.15%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
5 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 25 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
6 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 5 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 5 10
Jumlah 16 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 8 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 8 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja. 5 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 5 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 5 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 5 70
Total Skor 59
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
41.67%
32.00%
20.00%
12.50%
0.00%
7.14%
20.34%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas PUSKESMAS NGRAMBE
Kab./Kota :
Tanggal 27-Jun-19
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 5 10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 5 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 45 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10 10
Jumlah 80 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 5 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 5 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
5 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 5 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 5 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 5 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 5 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 30 30
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 5 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 65 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 5 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 5 10
Jumlah 10 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 5 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 5 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 5 10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 5 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
5 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 5 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
5 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 5 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 35 40
Total Skor 1055

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
SUDAH ADA PITA KUNING UTK RESIKO JATUH,prosedur pemberian blm ada
78.57%
lengkapi
sudah ada front office
komunikasi telp
75.00%
adanya leaflet dan audio visual
100.00%
hanya leaflet,kurang jelas
87.50%
belum diidentifikasikan
0.00%
pkp puskesmas
berdasar kelengkapan rm
75.00%
perbaiki sop
50.00%
50.00%
75.00%
ppi dan safety pasien

83.33%
termasuk phn
di selintas sapulipat
40.00%
lengkapi rekam medis
87.50%
lengkapi rm
kie dan kelengkapan rm
blm ada kerjasama dgn bagian farmasi

lengkapi rm
50.00%
90.00%
perbaiki sop rujukan
perbaiki sop
75.00%
100.00%
100.00%
100.00%
ppk belum
81.25%
belum ada
ugd 24 jam
kerjasama dengan ppi,perbaiki sop

70.00%
lengkapi sop
50.00%
koordinasai dgn mutu
20.00%
revisi
0.00%
100.00%
87.50%
perbaiki sop
lakukan monitoring
lengkapi rm
70.00%
perbaiki prosedur
lengkapi rm
lakukan monitoring
78.57%
memakai stempel
leflet di tempat layanan
media bergambar
tanyakan ulang
62.50%
100.00%
100.00%
100.00%
perbaiki sop
perbaiki sop
80.00%
lakukan kie dan pastikan difahami pasien
33.33%
87.50%
69.87%
REKOMENDASI
berian blm ada

BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas puskesmas ngrambe

Kab./Kota :
Tanggal 4-Jul-19
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 5 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 5 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
5 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 75 110 68.18%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 0 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 0 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 0 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 5 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 5 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 5 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
5 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 50 70 71.43%
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 0 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10 10
Jumlah 85 90 94.44%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 5 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 5 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 9 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 24 40 60.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 5 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 0 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 5 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 919
Total EP 1720
CAPAIAN 53.43%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
perbaiki sk
perbaiki sop
pmi belum tercatat
belum ada koordinasi
koordinasi dengan tim k3

belum ada pengawasan scara intensif
kerjasama dengan unit pelayanan
belum ada
untuk non medis yang bekerja di rm belum ada pengaturan
belum lengkap
jadwal perencanaan perawatan rutin belum ada

buku untuk dokumentasi belum ada
lengkapi
dokumentasikan semua kegiatan
non asn?
simpan setiap informasi
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas puskesmas ngrambe

Kab./Kota :
Tanggal 4-Jul-19
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 5 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5 10
Jumlah 55 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 5 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
0 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 40 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 5 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5 10
pasien didokumentasikan 5 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
5 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 25 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 30 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 350
Total EP 580
CAPAIAN
0.1551724138
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
masih berupa pengumpulan data,belum dianalisa
perbaiki sk
fmea
belum lengkap
55.00%
100.00%
perbaiki
83.33%
lengkapi
57.14%
100.00%
kerjasama dgn farmasi dan tim ppi
100.00%
tetapkan dengan dasar yang jelas

50.00%
lengkapi
lengkapi
33.33%
belum maksimal
75.00%
belum semua
31.25%
lengkapi kapan dilakukan perbaikan

75.00%
kuatkan lagi koordinasi dan komunikasi
0.00%
60.34%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 379 590
2 692 1210
3 160 320
4 240 530
5 658 1010
6 59 290
7 1055 1510
8 919 1720
9 350 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4512 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
64.24%
57.19%
50.00%
45.28%
65.15%
20.34%
69.87%
53.43%
60.34%
58.14%

Sa 1 Ngrambe Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa 1 Ngrambe Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISI YANG BERWARNA HIJAU

ISI DENGAN NILAI 0, 5, 10 SESUAI BUKU STANDART

Kriteria.1.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKORSKOR Maksimal

1.2.3. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKORSKOR Maksimal

Total Skor 379

KRITERIA 2.1.1. SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 692

KRITERIA 3.1.1. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKORSKOR Maksimal

Total Skor 160

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR

Total Skor 240

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal