FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS KERSAMENAK

Nama sekolah = .................................................

Alamat = .................................................

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ............................................................ Kelas = .................................

Nama orang tua/ wali = ........................................................... Jenis kelamin
Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II. PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan = ......................Kg

Tinggi badan = ......................Cm
Tekanan darah = ......................mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hper)
Denyut nadi = ....................../menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi nafas = ...................../menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)

Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N) Sklera kuning (TN)
Tonsil tidak membesar (N) Tonsil membesar (TN)
Bola mata rata (N) Bola mata eksotalmus/ enoftalmus (TN)

Leher KGB Tidak teraba (N) KGB Teraba (TN)

Tiroid tidak membesar Tiroid membesar (TN)

Thoraks/ dada Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu...........................
Batas jantung normal (N) Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas normal (N) Suara nafas lamban (TN), ..............................
Bunyi jantung Normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu...............

Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu...........................
Peristaltik normal (N) Peristaltik menurun/ meningkat (TN)
Hepar tidak teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tidak teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), yaitu..................

Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu...........................
Tajam penglihatan Normal (N) Tidak Normal (TN)
Buta warna Tidak (T) Ya (Y)
Kotoran telinga (Serumen) Tidak (T) Ya (Y)
Cair (cr)
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Keras/padat (Pd)

Otitis media Tidak (T) Ya (Y)

Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr) Tidak T) Ya (Y)

Sebagian kotor
Seluruhnya kotor

Keadaan gusi Sehat (sht) Karies (Kar)

Lubang/ decay (L)
Tambal/ filling (T)
Hilang/ missing (M)
Sisa akar (Sa)
Gigi berjejal Ya (Y) Tidak (T)

Keadaan Gizi (IMT Normal (N) Kurus (K) Kurus sekalai (Ks)
Gemuk (G) Obesitas (Ob)

III. STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)

Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

-2-

IV. KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat

V. KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
Perlu dirujuk ke puskesmas / RS

VI. KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasli pemeriksaan Hb = .................................. gr %

Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII. KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat ...............................detik
Gantung siku tekuk (Pr) ...............................detik
Gantung angkat tubuh (Lk) ...............................Kali
Baring duduk ...............................Kali
Loncat tegak
- Tinggi rayan (a) ...............................Cm Baik Sekali (Bs)
- Loncatan tertingggi (t) ...............................Cm
Selisih (b-a) ...............................Cm Baik (B)
Lari jarak sedang ............menit..........detik
Total nilai
Sedang (S)

Kersamenak, .....................................2018
Kurang (K)
Mengetahui :

Kepala PuskesmasKurang sekali (Ks)

Kersamenak

( .......................................................)