FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama Drs. Sutikno, M.MPd 1 Nama
2 NIP 19580505 199001 1 0031 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KA UPT 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT TK DAN SD KECAMAT BABAT 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

A TUGAS UTAMA

1 Menyusun rencana kegiatan pengelola ketatausahaan 0 1 Dokumen

2 Memberi arahan/petunjuk urusan rumah tangga Kantor, surat- 0 235 arahan

menyurat,kearsipan,kepegawaian,keuangan dan mengawasi pelaksanaannya

3 Membagi tugas kepada bawahan sesuai bidang tugasnya masing-masing dan 0 47 Tugas
memantau perkembangan agar selesai tepat waktu

4 Memelihara naskah dinas dan kearsipan 0 12 Arsip

5 Memberikan pelayanan keperluan alat tulis kantor 0 12 ATK

6 Menyusun konsep pengusulan kebutuhan perlengkapan alat tulis kantor 0 1 Dokumen

7 Menyusun konsep pengusulan kebutuhan alat perlengkapan kantor 0 1 Dokumen

8 Menyusun konsep pengusulan kebutuhan buku-buku inventarisasi 0 1 Dokumen

9 Menyelenggarakan pengelolaan administrasi keuangan dan kepegawaian 0 12 keg.

10 Melaksanakan pemeliharaan kendaraan, gedung, dan aset milik UPT 0 12 keg.

11 Melaksanakan pemeliharaan lingkungan kantor mengenai kebersihan, 235 keg.

keindahan dan ketertiban

12 Menyusun laporan bulanan, tribulanan, semesteran dan tahunan sampai 12 Dokumen

dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan
13 Mengkoordinir dan mengawasi kegiatan pelaksanaan tugas dilingkungan UPT 235 keg.
TK dan SD
14 Memberikan informasi dan saran pertimbangan mengenai perkembangan 0 12 Informasi
pendidikan kepada Kepala UPT

15 Melaksanakan seluruh kegiatan UPT di bidang administrasi perkantoran 235 keg.

0

B UNSUR PENUNJANG ( TUGAS TAMBAHAN ) 235 keg.

0
1 Panitian UN/UAS SD 1 keg.
0

2 Panitia Peningkatan Mutu 1 keg.

0

3 Panitia Semesteran SD 1 keg.

0

4 Kreatifitas 1 keg.
0

Pacitan, J
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Drs. Sutikno, M.MPd Drs. S

19580505 199001 1 0031 19580321 1
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Drs. Sujarwo
19580321 199801 1 001
IV/a
KA SUBAG TU
UPT TK DAN SD KECAMAT BABAT
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 1 Minggu
-

100 0.5 jam

-

100 12 bln.
-

100 12 bln.
-

100 0.5 jam

12,000,000

100 1 Minggu
-

100 1 Minggu
-

100 1 Minggu
-

100 1 hari
4,500,000

100 3 jam
-

100 0.5 jam

4,400,000

100 2 hari
-

100 2 jam
-

100 2 jam
-

100 1 jam
-

100 1 jam
-
 100 1 bln.
-

100 12 bln.
-

100 1 bln.
-

100 1 bln.
-

Pacitan, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Sujarwo
19580321 199801 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A TUGAS UTAMA

Menyusun rencana kegiatan pengelola ketatausahaan

1 0 1 Dokumen 100 1 Minggu - 0 1 Dokumen 90 1 Minggu -

Memberi arahan/petunjuk urusan rumah tangga Kantor,

surat-menyurat,kearsipan,kepegawaian,keuangan dan
2 mengawasi pelaksanaannya 0 235 arahan 100 0.5 jam - 0 235 arahan 90 0.5 jam -

Membagi tugas kepada bawahan sesuai bidang

tugasnya masing-masing dan memantau perkembangan
3 0 47 Tugas 100 12 bln. - 0 47 Tugas 90 12 bln. -
agar selesai tepat waktu

4 Memelihara naskah dinas dan kearsipan 0 12 Arsip 100 12 bln. - 0 12 Arsip 90 12 bln. -
Memberikan pelayanan keperluan alat tulis kantor
5 0 12 ATK 100 0.5 jam 12000000 0 12 ATK 90 0.5 jam 12,000,000

Menyusun konsep pengusulan kebutuhan perlengkapan

6 0 1 Dokumen 100 1 Minggu - 0 1 Dokumen 90 1 Minggu -
alat tulis kantor
7 Menyusun konsep pengusulan kebutuhan alat 0 1 Dokumen 100 1 Minggu - 0 1 Dokumen 90 1 Minggu -
perlengkapan kantor
8 Menyusun konsep pengusulan kebutuhan buku-buku 0 1 Dokumen 100 1 Minggu - 0 1 Dokumen 90 1 Minggu -
inventarisasi
Menyelenggarakan pengelolaan administrasi keuangan
9 dan kepegawaian 0 12 keg. 100 1 hari 4500000 0 12 keg. 90 1 hari 4,500,000

10 Melaksanakan pemeliharaan kendaraan, gedung, dan 0 12 keg. 100 3 jam - 0 12 keg. 90 2 jam -
aset milik UPT
11 Melaksanakan pemeliharaan lingkungan kantor 0 235 keg. 100 0.5 jam 4400000 0 235 keg. 90 0.5 jam 4,400,000
mengenai kebersihan, keindahan dan ketertiban
12 Menyusun laporan bulanan, tribulanan, semesteran dan 0 12 Dokumen 100 2 hari - 0 12 Dokumen 90 2 hari -
tahunan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
13 Mengkoordinir
kegiatan dan mengawasi kegiatan pelaksanaan 0 235 keg. 100 2 jam - 0 235 keg. 90 2 jam -
tugas dilingkungan UPT TK dan SD
Memberikan informasi dan saran pertimbangan
14 mengenai perkembangan pendidikan kepada Kepala 0 12 Informasi 100 2 jam - 0 12 Informasi 90 2 jam -
UPT
Melaksanakan seluruh kegiatan UPT di bidang
15 administrasi perkantoran 0 235 keg. 100 1 jam - 0 12 keg. 90 2 jam -
 UNSUR PENUNJANG ( TUGAS TAMBAHAN )
B

1 Panitian UN/UAS SD 1 1
2 Panitia Peningkatan Mutu 1 1
3 Panitia Semesteran SD 1 1
4 Kreatifitas 1 1

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Drs. Sutikno, M.MPd

19580505 199001 1 0031
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
13 14

266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!

266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!

266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!

266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!

342.00 85.50 1 85.5000000 0 - 100 90 76 76

266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!

266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
342.00 85.50 1 85.5000000 0 - 100 90 76 76
256.67 85.56 1 85.5555556 33.3333333333 #VALUE! 100 90 66.666666667 #VALUE!
342.00 85.50 1 85.5000000 0 - 100 90 76 76
266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!

71.11 23.70 1 23.7021277 -100 #VALUE! 5.10638298 90 -24 #VALUE!

 Tambahan (1.76*G8-N8)/G8)*100)
1 1-3 1 (1.76*I8-P8)/I8)*100)
4-6 2
9 >7 3 266

93.49 15
(Sangat Baik)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Drs. Sutikno, M.MPd

9580505 199001 1 0031
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266

266

76 100 0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! #VALUE! 266 266

76 100 0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! #VALUE! 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

76 100 0.0000 0.0000 342 342

76 100 342 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 76 100 342 0.0000 0.0000 342 266 342
109.33333333 66.666666667 #VALUE! #VALUE! 256.6666667 33.3333 #VALUE! 299.3333333 256.66667 299.3333333
76 100 76 100 342 0.0000 0.0000 342 266 342
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 0.0000 #VALUE! 266 266
#VALUE! #VALUE! 266 266
-24 200 -100.0000 #VALUE! 71.10638298 71.10638298
#VALUE! #VALUE! 71.10638298 71.106383
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
93.49 x 60% 56.10

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal
7. Jumlah 450

8. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 40% 36.00

92.10

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Drs. Sutikno, M.MPd
19580505 199001 1 0031 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Drs. Sujarwo
19580321 199801 1 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

Drs. Sujarwo

19580321 199801 1 001

ruang, TMT IV/a

KA SUBAG TU

UPT TK DAN SD KECAMAT BABAT

Drs. Sutikno, M.MPd

19580505 199001 1 0031

ruang, TMT IV/c

KA UPT
 UPT TK DAN SD KECAMAT BABAT

ENILAI

ruang, TMT