Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076
Email : rspbatu@gmail.com
BATU 65311

Batu , 24 Januari 2018

Perihal : Laporan Kehilangan Barang Kepada


Yth. Direktur Rumah Sakit Umum
Karsa Husada Batu
Di
BATU

Pada hari ini KAMIS Tanggal DUA PULUH EMPAT Bulan JANUARI Tahun DUA
RIBU TUJUH BELAS, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU PUJIANTO, ST. MM


Pangkat / Gol : -
NIP / NIPTT : 101.18-04021981-112015-7781
Jabatan : Koordinator Instalasi Sarana Prasarana Rumah
Sakit

Dengan ini melaporkan bahwa telah terjadi kehilangan di gedung power house
(ruang panel) dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Jumlah

1 ACB 2 buah 3 Phase

2 MCCB 630A 6 buah 3 Phase

3 MCCB 250A 9 buah 3 Phase

4 MCB 16A 5 buah 1 Phase

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

PELAPOR

WAHYU PUJIANTO, ST. MM


NIPTT. 101.18-04021981-112015-7781

Anda mungkin juga menyukai